去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)方式的選擇

景明　韓東漢

【摘要】重癥顱腦損傷致死率、致殘率非常高，近年來，國內(nèi)外臨床研究發(fā)現(xiàn)，去大骨瓣減壓術(shù)能降低患者的死亡率，明顯改善預(yù)后情況。引起臨床醫(yī)生高度重視，但對手術(shù)方式無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者給予總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)治療，選擇

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0126-01

重型顱腦損傷（severetraumatic brain injury，sTBI）患者致死率、致殘率非常高，sTBI患者傷后6個月死亡率高達(dá)40%，植物生存和重殘分別達(dá)4%和16%[1]，近年來，國內(nèi)外臨床研究發(fā)現(xiàn)，去大骨瓣減壓術(shù)能降低sTBI患者的死亡率，去骨瓣減壓術(shù)（decompressive cranieetomy，DC）是通過切除部份顱骨，增加顱腔容積而緩解顱內(nèi)壓力，防止腦疝、重建腦血流灌注的一種治療方法，尤其對出現(xiàn)頑固性顱內(nèi)壓增高的患者效果更確切，被認(rèn)為是sTBI救治較有希望的方法之一。但對手術(shù)方式的選擇上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效差異也較大，為此，筆者查閱多篇相關(guān)文獻(xiàn)作一總結(jié)。

目前臨床上采用的DC在顱骨去除的部位和范圍、硬腦膜的處理方式等方面存在很大的差異。

1.顱骨去除部位和范圍

包括傳統(tǒng)開顱術(shù)（即額顳瓣、顳頂瓣或額瓣等術(shù)式）和大骨瓣（標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣[2]、雙額部骨瓣[3]和半顱去骨瓣減壓），少數(shù)采用雙枕部去骨瓣減壓[4]等。

1.1傳統(tǒng)開顱術(shù) 傳統(tǒng)開顱術(shù)屬于小骨窗開顱，骨窗部位由挫裂傷和血腫的部位決定，清除血腫和壞死腦組織，進(jìn)行內(nèi)外減壓，十分有限，且骨窗位置不夠低，不利于處理前中顱底部位的損傷，難以有效止血。特別是由于沒有有效咬除蝶骨嵴中外側(cè)，易造成外側(cè)裂靜脈回流障礙，使腦血流灌注壓降低，腦缺血缺氧，引起廣泛腦腫脹，加重繼發(fā)性腦損害，后果嚴(yán)重。

1.2大骨瓣減壓 一般有三種方式，臨床最常用的術(shù)式為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)[5]：取額顳頂大問號式切口，切口起自顴弓平面耳屏前l(fā)cm，于耳后上跨過頂結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)向前至額部中線，止于發(fā)際內(nèi)。額顳頂大骨瓣范圍約12cm×15cm，咬除顳骨鱗部平中顱窩底及蝶骨嵴的外1/3骨質(zhì)；雙側(cè)減壓時。可一側(cè)完成后再行對側(cè)DC。這是目前比較受到認(rèn)可的手術(shù)方式，適用于單側(cè)腦腫脹，可獲得最大的減壓空問，應(yīng)用最為廣泛。第二種為雙額部去骨瓣減壓術(shù)，方法如下：跨中線大冠狀切口，起止于雙側(cè)耳屏前發(fā)際內(nèi)，去除顳骨鱗部行顳肌下減壓后，再雙額骨瓣開顱。骨瓣后緣為冠狀縫后3～5cm，前與前顱窩底平行，兩側(cè)額骨瓣同時取下減壓，也可切開大腦鐮以利于腫脹腦組織向前方減壓。也有學(xué)者主張兩側(cè)額骨瓣開顱而保留矢狀竇上骨橋，避免靜脈竇損傷的同時，有利于硬腦膜懸吊后壓迫止血。第三種為半顱去骨瓣減壓，方法基本同標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣，若切VI繞過耳輪向后至枕部再轉(zhuǎn)向上，達(dá)中線后向前至額部發(fā)際內(nèi)，可顯露一側(cè)大腦半球，即為半顱DC。

1.3雙枕部骨瓣減壓 Stefini等[5]報告1例巨大的胼胝體壓部血腫導(dǎo)致的彌漫性腦腫脹及難治性顱內(nèi)壓增高病例，應(yīng)用雙枕部DC和擴(kuò)大硬腦膜成形治療成功。分析與雙額部DC比較，其優(yōu)點有：①避免了額竇開放后腦脊液漏和顱內(nèi)感染危險。②上矢狀竇后1/3，無來自皮層的橋靜脈回流，硬腦膜切開后腫脹的腦組織外膨不會引起靜脈牽拉損傷。③術(shù)后患者呈仰臥，得益于重力，腦組織減壓更充分。對于血腫偏后的患者，此術(shù)式較雙額部DC可更快、更有效地降低顱內(nèi)壓。

2.硬腦膜處理方式

2.1 硬腦膜、大腦鐮和小腦幕的切開，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，因硬腦膜缺乏足夠的彈性，硬腦膜切開前不能保證充分的減壓效果，腦膜切開后才能最大限度降低顱內(nèi)壓，所以不推薦在成人中使用單純顱骨去骨瓣減壓或硬腦膜部分切開[10]。

另外，對于已經(jīng)發(fā)生腦疝的患者，Salvatore等[6]認(rèn)為切開天幕游離緣及選擇性切除部分顳葉鉤回能有效解除對腦干的直接壓迫并降低幕上下的壓力梯度，對于急性及進(jìn)展性顳葉鉤回疝患者尤其是年輕患者中療效較好。

2.2 硬腦膜切開方式 為避免術(shù)中腦膨出，Alves等[7]提出沿額底、蝶骨嵴和顥底方向行基底部硬腦膜切開。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣者，一般可以放射狀切開硬腦膜，便于處理中線部位的病灶或控制出血。雙額DC時，垂直于中線切開雙側(cè)硬腦膜，至中線后縫扎矢狀竇后將大腦鐮切開，這樣可使腦組織向前擴(kuò)張，并有利于雙側(cè)壓力的平衡。也可采用雙額分別“十”字切開減壓方法，可以省去對矢狀竇的處理。網(wǎng)狀切開硬腦膜也可以在治療急性硬膜下血腫時取得良好效果，Citerio[8]在重型顱腦損傷患者開顱術(shù)中應(yīng)用硬膜網(wǎng)格成形與常規(guī)減壓方法，通過對比分析兩種術(shù)式的術(shù)后影像學(xué)資料，認(rèn)為運用硬腦膜網(wǎng)格成形技術(shù)有助于降低術(shù)中急性腦膨出，防止術(shù)后并發(fā)癥。

2.3硬腦膜減張縫合 雖然有研究表明硬腦膜的劃痕法或單純的去骨瓣而不切開硬膜亦能有效控制顱內(nèi)壓，但普遍認(rèn)為切開硬腦膜以及行硬腦膜減張擴(kuò)大縫合是最有效的減壓方法，硬腦膜減張擴(kuò)大縫合并不影響減壓效果，且硬腦膜減張縫合是必要的，可以減少術(shù)后并發(fā)癥[5]。多數(shù)學(xué)者主張取顳肌筋膜、帽狀腱膜、顱骨膜或人工硬腦膜行硬腦膜減張縫合。如行弧形硬膜切開，可將事先剝留的骨膜、顳筋膜與硬膜行減張縫合；如果“十”字形切開硬膜，可將修補(bǔ)物松弛覆蓋于腦組織表面，與硬腦膜表面進(jìn)行間斷縫合。

3. 展望

Servadei在其為Cooper的論文撰寫的述評中，以拉丁語的名言“人會犯錯，但堅持錯誤則是魔鬼”作為結(jié)束語，意味深長。綜上所述可以看出，在期待更多地評估DC治療重型顱腦外傷療效的一級證據(jù)的過程中，規(guī)范術(shù)式、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、采用多重神經(jīng)監(jiān)測、和防治相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)該是目前去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷相關(guān)臨床研究的主流觀點。而對常見類型顱腦外傷（例如合并顱內(nèi)出血的顱內(nèi)高壓）患者，進(jìn)行相關(guān)的前瞻性、隨機(jī)、對照研究，才能為去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷療效的評估提供可靠的依據(jù)。

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