腹腔鏡手術在休克型婦科腹腔內出血中的臨床應用

張曉穎

【摘要】目的 探討腹腔鏡手術治療婦科休克型腹腔內出血的臨床應用價值。方法 將平谷區醫院2002年1月至2013年6月間收治的115例婦科休克型腹腔內出血患者隨機分為兩組，其中腹腔鏡組60例，開腹組55例，對兩組的進腹時間、手術時間、腹腔出血量、術后排氣時間、術后下床活動時間和住院時間進行對比分析。結果 腹腔鏡組的進腹時間、手術時間、術后排氣時間、術后下床活動時間、住院時問，比開腹組明顯縮短，差異有統計學意義（P0.05）。結論 腹腔鏡手術治療婦科休克型腹腔內出血較開腹手術更有優勢，在臨床上值得推廣應用。

【關鍵詞】腹腔鏡手術；婦科；腹腔內出血；失血性休克

【中圖分類號】R713 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0179-02

腹腔鏡手術因其具有創傷小、痛苦少、恢復好等眾多優點，近年來被廣泛地應用于婦科腹腔內出血的臨床診治中。隨著腹腔鏡技術的日益成熟，休克型腹腔內出血已不是是腹腔鏡手術的禁忌癥。本文就我院2002年1月至2013年6月間收治的休克型婦科腹腔內出血患者進行比較分析，腹腔鏡治療休克型婦科腹腔內出血的患者手術效果滿意且較開腹手術有更多優點，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2002年1月至2013年6月，我院共收治婦科腹腔內出血患者115例，隨機將患者分為腹腔鏡手術治療組和開腹手術治療組，其中腹腔鏡組60例，開腹組55例。腹腔鏡組患者年齡19～40歲，其中輸卵管妊娠56例，卵巢妊娠2例，卵巢黃體破裂2例；開腹組患者年齡20～43歲，其中輸卵管妊娠50例，卵巢妊娠3例，卵巢黃體破裂2例，兩組患者在年齡、病種類型方面均有可比性（P>O.05）。兩組入選患者均需符合以下列3項或3項以上條件[1]：收縮壓<80 mmHg或脈壓差<20 mmHg或者平均動脈壓（MAP=舒張壓+l/3脈壓差）≤65mmHg；脈搏細快，>100次/min；有血液灌注不良的臨床表現：表情淡漠、煩躁不安、肢體濕冷、皮膚蒼白或紫紺；尿量≤30 mL/h。兩組患者中異位妊娠患者均有停經史，尿妊娠試驗陽性或血清人絨毛膜促性腺激素高于正常；卵巢黃體破裂患者，無停經史，尿妊娠試驗陰性。兩組患者實驗室檢查中彩超均提示有盆腔或盆腹腔不同量的積液，經腹穿或后穹窿穿刺可抽出不凝血。

1.2 方法

1.2.1術前準備 所有患者在心電監護監測生命體征、吸氧、建立良好的靜脈通路補液、輸血等抗休克治療的同時做好術前準備。

1.2.2麻醉 腹腔鏡組患者在抗休克同時均采用氣管插管全身麻醉，開腹組在抗休克同時采用腰麻加持續硬膜外麻醉或全麻插管。

1.2.3手術方法 腹腔鏡組手術器械采用日本Olympus公司生產的電視腹腔鏡設備，單雙極高頻電刀及相應的操作器械。在麻醉成功后取膀胱截石位，選擇臍周皮膚皺折處作1cm左右的切口，于臍孔部采用氣腹針穿刺，注入二氧化碳氣體形成氣腹，氣腹壓力維持在12-14 mmHg，用10mm trocar穿刺臍孔，當有突破感后再將trocar向內推進2-3cm，取出穿刺錐置入腹腔鏡，改取臀高頭位低30°，在腹腔鏡引導下，分別于右下腹麥氏點及左下腹反麥氏點作穿刺孔，然后用直5 mm或10 mm trocar穿刺。置入手術器械后先用吸引器管吸出腹腔內游離積血，迅速找出出血部位并夾住出血點進行初步止血，然后再根據手術探查情況決定下一步手術方式。輸卵管妊娠患者，根據病變位置、嚴重程度及患者是否要求保留生育能力分別采取不同的治療方法，具體方法如下：（1）無生育要求或輸卵管明顯增粗、破裂口大不能保留者，可行患側輸卵管切除術。（2）要求保留生育功能患者行輸卵管開窗術。（3）輸卵管間質部妊娠或宮角妊娠行間質部切除。（4）卵巢妊娠可行病灶清除術或用電刀切除部分卵巢組織。患者病灶去除后生理鹽水沖洗盆腹腔，術后常規放置盆腔引流管一根。手術完畢后通過臍孔trocar將用無菌手套制成的取物袋置人腹腔內以幫助取出標本，所有取出組織全部送病理檢查。開腹組患者按常規開腹手術步驟操作。

1.2.4統計學方法 采用SPSS 17.0統計分析軟件進行數據處理，計量資料結果以均值±標準差（ X±s）表示，用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組手術結果的比較 術后診斷輸卵管壺腹部妊娠100例，峽部妊娠9例，宮角妊娠1例，卵巢妊娠2例，卵巢黃體破3例。腹腔鏡組進腹時間指從穿刺第1孔開始到第3孔穿刺結束，開腹組指切皮開始到切開腹膜進入腹腔。腹腔鏡組進腹時間、總手術時間、術后排氣時間、術后下床活動時間、住院時間均比開腹組明顯縮短，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；開腹組有2例患者傷口脂肪液化，延期愈合，故腹腔鏡組與開腹組術后病率相比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組腹腔出血量比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1及表2。

3討論

婦科腹腔內出血是一種常見的婦科急腹癥，隨著腹腔出血量的逐漸增加，部分患者可出現失血性休克而危及生命，選擇一種快速、有效、微創的手術方法止血是婦科醫務工作者追求的目標。腹腔鏡在對于腹腔內出血的診治方面具有很多優越性[2]。腹腔鏡技術具有創傷小、恢復快、住院時間短、切口美觀等優點，現已被廣泛應用于臨床，但對于是否使用腹腔鏡治療婦科休克型腹腔內出血的問題，多年來學者們一直存有爭議，其爭議的焦點在于伴有失血性休克的患者血流動力學不穩定，腹腔鏡手術的特殊體位及氣腹可引起呼吸循環系統負擔加重，使麻醉及手術風險增加[3]，故休克型腹腔內出血以往常常被認為是腹腔鏡手術的相對禁忌證。隨著腹腔鏡手術操作技術的不斷的成熟和搶救技術的不斷完善，使休克型婦科血腹癥不再是腹腔鏡手術的禁忌癥。

腹腔鏡手術與開腹手術相比具有諸多優點：①腹腔鏡手術傷口較開腹手術小，術后傷口較易愈合；②開腹手術積血外溢、紗墊吸血等易造成血源浪費；切口敞開，術者進入腹腔操作增加感染風險，腹腔鏡手術可避免以上不足[4]。③腹腔鏡手術術中能全面探查盆腹腔情況，并可將粘連部位放大，不僅有利于粘連的分離，還可減少臟器的損傷；腹腔鏡手術中腹腔內壓力可減少出血部位的出血速度。④腹腔鏡視野清楚、廣闊，腹腔鏡可將病灶放大，有利于清除掉絨毛及血塊，更少損傷輸卵管組織，更適用于未孕育的患者[5]；術中如發現其他臟器有病變可同時治療；⑤腹腔鏡手術具有創傷小、手術時間短、出血少、減少再粘連的概率、術后恢復快、住院時間短等優點；⑥腹腔鏡手術是一種在盆腔密閉的環境下進行操作的微創手術，它可以在不破壞盆腔內環境的情況下，減少輸卵管粘連的發生、確保輸卵管通暢、術后腸粘連及感染率低[6]。本組60例患者均在抗休克治療同時完成腹腔鏡手術，所有患者均無中轉開腹及并發癥，術后恢復良好。

腹腔鏡治療婦科腹腔內出血特別是休克型血腹癥成功的要點有以下幾方面：①術前準備：患者入院后立即予心電監護監測生命體征，留置導尿，開放兩條或以上靜脈通路，靜脈補液或輸血補充血容量，保持呼吸道通暢并給氧，在積極抗休克同時做好急診術前準備。②手術體位：失血性休克異位妊娠患者較年輕，無內科疾病，一般不會對重要臟器造成致命打擊，手術時應頭低腳高位，對保證重要臟器的血液供應也極為有利[7]。③麻醉的選擇：由于失血性休克患者血流動力學不穩定，選擇氣管插管全麻對于休克病人呼吸循環系統監護和管理提供了保障，避免了硬膜外麻醉對外周血管的影響導致血壓進一步下降[8]，但手術過程中仍需嚴密監測患者心率、血壓、血氧飽和度等生命指標。全麻手術能使患者腹肌肌松好，操作空間大，有利手術操作。④止血：腹腔鏡手術進腹時間短，形成氣腹后腹腔內壓力一定程度上可減少病灶出血點的出血量；進腹后用吸引器快速清除腹腔內積血，暴露出血點后立即止血，術中不必強求洗干凈全部積血，手術完成后再吸盡盆腹腔內積血[9]。腹腔鏡在直視下將腹腔內的積血徹底沖洗干凈，減少術后吸收熱、臟器粘連的發生率。⑤對婦科腹腔內出血特別是休克型血腹癥的患者成功實施腹腔鏡手術，除了要具備高質量腹腔鏡設備，還需要婦科醫務人員熟練的操作技術、醫護人員及麻醉醫生的密切配合才能使手術順利完成。

通過我們的實踐證明對于休克型婦科腹腔內出血的患者在積極有效抗休克、術中嚴密監測的前提下由具備熟練的腹腔鏡操作技術的醫護人員進行腹腔鏡手術是安全可行的，且較開腹手術有更多的優勢，值得臨床上廣泛的推廣應用。

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