凝血功能與社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度的關(guān)系

沈國(guó)忠　李海金　沈建英等

[摘要] 目的 探討凝血功能在不同嚴(yán)重程度的社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）患者間的變化。 方法 回顧性分析我院2011年6月～2012年5月間收治的75例CAP患者，按CURB-65評(píng)分高低分成低危組、中危組和高危組三組，檢測(cè)入院時(shí)D-二聚體、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及凝血酶時(shí)間（TT）等凝血功能指標(biāo)，并與30例健康體檢者進(jìn)行對(duì)照。 結(jié)果 CAP患者的血漿D-二聚體及纖維蛋白原水平顯著高于健康對(duì)照組，且隨著CAP病情嚴(yán)重程度的增加而升高，而APTT、PT及TT水平在不同組別間比較無(wú)顯著性差異。相關(guān)分析結(jié)果顯示，血漿D-二聚體及纖維蛋白原水平與CAP患者的CURB-65分值間存在顯著正相關(guān)關(guān)系（r=0.615、0.508，P<0.05）。 結(jié)論 CAP患者體內(nèi)存在著凝血與纖溶功能的紊亂，且與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)獲得性肺炎；凝血功能；嚴(yán)重程度

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）12-0048-03

[Abstract] Objective To investigate the coagulation function and their relationship with severity of communityacquired pneumonia（CAP）. Methods A total of 75 CAP patients in our hospital from Jun 2011 to May 2012 were enrolled in this study， they were divided into three groups as low risk， moderate risk and high risk according to CURB-65 scores. plasma coagulation functions were tested on admission， and 30 healthy individuals were served as controls. Results The plasma levels of d-dimer and fibrinogen in CAP patients were significantly higher than the controls， meanwhile， d-dimer and fibrinogen levels increased in more severe patients. There were no significant differences in APTT， PT and TT among the groups. Correlation analysis showed that d-dimer and fibrinogen were positively correlated with CURB-65 socres（r=0.615， 0.508， P<0.05）. Conclusion There are disorders of coagulation and fibrinolysis function in CAP patients， and may have correlation with severity.

[Key words] Community acquired pneumonia； Coagulation function； Severity

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是常見的呼吸道感染性疾病之一。由于人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變異及抗生素耐藥率上升等，CAP的患病率和病死率仍居高不下，因此對(duì)CAP患者早期進(jìn)行病情評(píng)估及治療顯得尤為重要。目前，對(duì)CAP的病情評(píng)估主要有肺炎嚴(yán)重度指數(shù)（PSI）和CURB-65等評(píng)估工具，它們對(duì)篩查重癥CAP患者，確定治療方案以及進(jìn)行療效評(píng)估均具有重要意義[1]。研究認(rèn)為，CAP（尤其是重癥CAP）患者是膿毒癥的常見病因，嚴(yán)重感染或膿毒癥均可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)凝血系統(tǒng)激活，形成高凝狀態(tài)及微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致多器官功能障礙[2]。本次研究的目的旨在分析凝血功能在CAP患者中的變化及其與CAP嚴(yán)重程度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象為2011年6月～2012年5月在我科呼吸內(nèi)科及ICU住院的CAP患者75例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)CAP診療指南[3]；排除患有惡性腫瘤、肺結(jié)核、肺栓塞、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝病及腎病等疾病史者，以及長(zhǎng)期使用抗凝藥、糖皮質(zhì)激素和抗血小板藥物者。另外，選擇30例在我院參加常規(guī)體檢的健康者作為對(duì)照組。

1.2 方法

所有患者于入院后24 h內(nèi)由主管醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)體格檢查，收集臨床基本資料，測(cè)定凝血功能指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（fibrinogen）及D-二聚體（D-dimer），并計(jì)算CAP患者的CURB-65評(píng)分。CURB-65共有5項(xiàng)不良預(yù)后指標(biāo)，包括：意識(shí)障礙；血尿素氮>7mmol/L；呼吸頻率>30次/min；低血壓（收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg）；年齡>65歲。上述5項(xiàng)每項(xiàng)1分，總分相加，最低0分，最高5分，根據(jù)分值分為3組，其中0～1分，為低危組；2分為中危組；3分及以上者為高危組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析法；不符合正態(tài)性分布的數(shù)據(jù)，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。采用Spearman等級(jí)相關(guān)法進(jìn)行相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況

75例CAP患者中，男45例，女30例，平均年齡65.5歲，對(duì)照組中男17例，女13例，平均年齡63.9歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CAP患者中，CURB-65評(píng)分分值0～1分者（低危組）共30例，占40%；2分者（中危組）共26例，占34.7%；3分及以上者（高危組）共19例，占25.3%。

2.2不同組別間凝血指標(biāo)比較

CAP患者血漿D-二聚體及纖維蛋白原水平均顯著高于健康對(duì)照組；三組不同嚴(yán)重程度的CAP患者隨著危險(xiǎn)等級(jí)的升高，血漿D-二聚體及纖維蛋白原水平也隨之升高（P<0.05）。而APTT、PT及TT在各組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3血漿D-二聚體、纖維蛋白原與CURB-65分值的相關(guān)分析

Spearman等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果顯示：75例CAP患者的CURB-65分值與血漿D-二聚體及纖維蛋白原水平間均存在正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為r=0.615、0.508，P均<0.05。

3 討論

目前，CAP（尤其是重癥患者）的病死率仍很高，因此早期對(duì)CAP患者進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)，并給予恰當(dāng)?shù)闹委煟@得尤為重要。CURB-65評(píng)分系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣泛的肺炎嚴(yán)重度評(píng)估工具之一，由于該系統(tǒng)只需要5個(gè)參數(shù)，操作非常方便、簡(jiǎn)單，適合門、急診和基層單位的使用，已被廣泛應(yīng)用于臨床。以往研究認(rèn)為，隨著CAP患者CURB-65評(píng)分分值的增加，患者的機(jī)械通氣比例、多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生率及病死率均逐漸增加；而通過(guò)應(yīng)用CURB-65評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，有助于將患者按照病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，并以此為依據(jù)選擇合適的的治療場(chǎng)所和抗菌藥物[4]。

在嚴(yán)重感染、膿毒癥發(fā)生時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞往往是病原微生物及其毒素攻擊的一個(gè)主要靶器官。這種損傷、應(yīng)激容易引起內(nèi)皮細(xì)胞的過(guò)度激活和炎癥介質(zhì)的過(guò)量釋放，炎癥反應(yīng)逐步放大并失控，引起凝血/纖溶系統(tǒng)失衡，最終導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生凝血功能障礙，主要表現(xiàn)為機(jī)體的高凝狀態(tài)和微循環(huán)血栓形成[5]。因此炎癥和凝血功能紊亂是密切相關(guān)的。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖維蛋白溶解系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。血漿D-二聚體升高可見于彌漫性血管內(nèi)凝血、血栓性疾病、膿毒癥、肝臟疾病及創(chuàng)傷、手術(shù)等多種疾病，是反映機(jī)體高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的特異性標(biāo)志物。Rodelo JR等研究了684例疑似感染和膿毒癥患者入院24 h內(nèi)的D-二聚體水平，并對(duì)最終治療結(jié)局進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡組患者入院時(shí)D-二聚體水平明顯高于存活組患者，并且入院時(shí)高濃度的D-二聚體水平和患者28 d死亡率有關(guān)，其對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)作用要高于C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和降鈣素原（Procalcitonin，PCT）等其他指標(biāo)[6]。在對(duì)CAP患者的研究中也發(fā)現(xiàn)，血漿D-二聚體水平與肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）、是否具有合并癥及疾病預(yù)后等均具有相關(guān)性[7-9]。Snijders D等檢測(cè)了147例CAP患者入院時(shí)的D-二聚體水平，發(fā)現(xiàn)治療失敗及重癥患者的D-二聚體水平明顯高于治療成功及非重癥患者，而D-二聚體水平<500 μg/L，則預(yù)示著CAP患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低[10]。本次研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致，同時(shí)CAP患者CURB-65評(píng)分分值與血漿D-二聚體之間存在著正相關(guān)關(guān)系，提示隨著CAP患者病情的加重，其凝血功能紊亂情況也愈嚴(yán)重。

纖維蛋白原是由肝臟合成的一種凝血蛋白，同時(shí)也是一種急性反應(yīng)蛋白。它不僅與凝血功能障礙有關(guān)，而且還與腦梗死、冠心病、腫瘤、糖尿病及應(yīng)激狀態(tài)等有關(guān)。最近研究顯示，通過(guò)監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原水平，并加以早期干預(yù)，可降低未來(lái)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。在急性感染、炎癥及應(yīng)激狀態(tài)下，纖維蛋白原可直接參與凝血并使血小板聚集性增加，有利于血凝，從而發(fā)揮炎癥屏障作用。但纖維蛋白原的增高，可引起血液黏稠度增大，從而易發(fā)生血栓形成等事件，這也是重癥肺炎及膿毒癥患者最終發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）的病理基礎(chǔ)之一[12]。本次研究中，CAP患者血漿纖維蛋白原水平明顯升高，且隨著患者病情嚴(yán)重程度的增加而升高，再次驗(yàn)證了感染、炎癥反應(yīng)對(duì)凝血功能的影響是切實(shí)存在的，而對(duì)重癥CAP患者進(jìn)行抗凝治療則有可能改善病情。

綜上所述，CAP患者血漿D-二聚體與纖維蛋白原水平升高，提示體內(nèi)存在著凝血與纖溶功能的紊亂，且與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。對(duì)于CAP患者，尤其是重癥患者，進(jìn)行D-二聚體和纖維蛋白原的檢測(cè)，早期識(shí)別凝血功能異常，并適時(shí)給予抗凝等治療，有可能減輕炎癥和凝血纖溶功能紊亂造成的機(jī)體損傷。

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（收稿日期：2013-11-04）

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（收稿日期：2013-11-04）

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（收稿日期：2013-11-04）