城鄉一體化醫療保障制度存在的問題及對策分析

李靖

摘要：隨著我國醫療保障制度改革的深入，建立城鄉一體化醫療保證制度，成為了我國醫療保障制度改革的必要措施。考慮到醫療保障制度改革的特殊性，以及敏感性，要想保證城鄉一體化醫療保障制度得以有效實行，就要充分考慮地區實際和城鄉差異，使城鄉一體化醫療保障制度的優勢得到充分發揮。但是從目前城鄉一體化醫療保證制度的實行來看，城鄉一體化醫療保障制度在規則設定和具體實施中還存在一定的問題，要想保證城鄉一體化醫療保障制度取得積極效果，就要結合城鄉一體化醫療保障制度實際，制定具體的對策，推動城鄉一體化醫療保障制度全面實施。

關鍵詞：城鄉一體化 醫療保障制度 存在問題 對策分析

一、前言

在我國體制改革中，醫療保障制度的改革成為民生改革的重要內容與發展方向，為了滿足城鄉居民的醫療和生活需要，建立有效的城鄉一體化醫療保障制度，是醫療保障制度改革的重要目標。但是從目前城鄉一體化醫療保障制度的改革和試點來看，城鄉一體化醫療保障制度在制度設計、城鄉差距考慮和試點運行中還存在一定的問題，如果不認真分析城鄉一體化醫療保障制度問題，將不利于城鄉一體化醫療保障制度的實行。所以，只有制定具體的應對策略，才能保證城鄉一體化醫療保障制度得到有效實行。

二、目前城鄉一體化醫療保障制度在實行中存在的問題

從目前醫療保障制度改革的試點來看，城鄉一體化醫療保障制度改革不但符合我國國情，同時也是解決我國城鄉居民醫療保障問題的必由之路。但是受到多種因素的制約，目前城鄉一體化醫療保障制度還存在一定的問題和不足，主要表現在以下幾個方面：

（一）城鄉間的封閉形成了新二元醫療保險體制

目前國家實行新二元醫療保險體制，基本上仍然是建立在保險運作機制上的，即先繳保險費，再享受醫療保險待遇，權利與義務對等。覆蓋范圍也基本上是國有企業或正規就業部門的職工，屬于在職保險。即便如此，一些困難企業職工仍然被排除在醫保范圍之外，雖然在職，卻不一定能享受到醫療保障。而那些其他弱勢群體成員，就更不可能獲得社會醫療保險待遇。

傳統醫療保險制度弊端盡顯我國傳統的醫療保險制度，即所謂的“公費醫療”和“勞保醫療”，它創建于1951年，曾是我國醫療保障體系的主要支柱。這種醫療制度，在過去相當長時間里，對保障我國職工的健康、維護社會穩定發展起到過極其重要的作用。但隨著改革開放，特別是社會主義市場經濟向縱深發展，這種傳統的醫療保險制度已經落伍、弊端盡顯。

從現有的城鄉一體化醫療保障制度的設計來看，在設計理念和思維方式上難以擺脫原有制度的影響，使新的城鄉一體化醫療保障制度保留了原有制度的缺點，不利于新制度的實行。在當前的城鄉一體化醫療保障制度的設計中，傳統二元思維起到了重要影響，制約了城鄉一體化醫療保障制度的設計，難以滿足城鄉一體化醫療保障制度建設需要。所以，城鄉間的封閉導致了新二元醫療保險體制的誕生，不利于城鄉一體化醫療保障制度的建設和推進，影響了城鄉一體化醫療保障制度的推進效果。為此，這一問題必須得到徹底解決。

（二）農民工醫療保障制度中跨制度、跨地區的轉移接續辦法尚不明確

中國有一支龐大的農民工隊伍，而且人數每年呈上升趨勢，他們常年或季節性外出打工，與經常性在農村務農靠農業收入的農民有所不同，是否將他們納入新型農村合作醫療理論界說法不一。

對于農民工問題，我國尚未建立有效的制度和措施。從現有的保障制度來看，農民工主要享受農村醫療保障制度，在農村醫療保障制度的覆蓋下，農民工的醫療權益能夠得到保障。但是農民工在多數時間都在城市打工，一旦發生醫療需要，單純依靠農村醫療保證制度，在及時性和有效性上難以滿足需要。此外，在收入上，農民工與純農民還存在一定的差別。所以，如何看待并解決農民工的定位問題，是制約城鄉一體化醫療保障制度取得積極效果的關鍵。對于新疆地區而言，農民工數量較多，如何建立跨區轉移接續辦法必須得到明確。

（三）建立統一的醫療保險經辦隊伍的難度大

在城鄉統籌的大趨勢下，整合醫療保險經辦資源，統一醫療保險的管理經辦機構，可以避免部門間推諉責任、醫療保險規劃的短期行為，有利于醫療保險在城鄉間、地區間、險種間進行協調發展。

在新疆地區的城鄉一體化醫療保障制度建設中，由于新疆地區的特殊性，在資源整合和醫療保險經辦隊伍建設上存在的困難較大，不但制約了城鄉一體化醫療保障制度的實施，同時也不利于城鄉一體化醫療保障制度的優化。從目前新疆地區的城鄉一體化醫療保障制度改革的推進來看，醫療保險經辦隊伍建設成為亟待解決的問題之一。為此，在城鄉一體化醫療保障制度建設中，應將醫療保險經辦隊伍建設作為重點，全面優化醫療保險經辦隊伍招聘和培養程序，保證城鄉一體化醫療保障制度改革取得積極效果，達到預期目標。

（四）我國老齡化問題對于醫保制度的影響

受到我國老齡化問題的影響，城鎮職工和居民在現有的醫療保險繳納規模不變的基礎上，需要支付的醫療保險金逐年上升，這種情況如果長期持續下去，將會導致醫療保險空賬現象的發生，醫療保障制度將面臨嚴重的挑戰。所謂空帳，主要是每個繳納保險的職工帳戶中沒有現金存款額，而只是有存款的數，（也就是你只看到一個數字，沒有相對應的錢），這部分錢一般用來支付上一代退休職工的工資、福利，在現在的中國為了滿足當期的支付需要，大量動用中年人和年輕人積累的個人賬戶基金，這就造成了個人賬戶的空賬問題。基于這一認識，在城鄉一體化醫療保障制度建設過程中，必須要對老齡化問題引起足夠的重視，在制度上進行全面創新，保證城鄉一體化醫療保障制度改革取得積極效果，達到消除城鄉差距，實現真正的城鄉一體化醫療保障的目的，給城鄉居民以全面可靠的醫療保障，保證城鄉一體化醫療保障制度得以全面實行。

三、解決城鄉一體化醫療保障制度的對策分析

從城鄉一體化醫療保障制度的改革和建設來看，受到傳統觀念和體制的影響，城鄉一體化醫療保障制度在運行中存在一定問題是必然的。基于這一認識，只有立足城鄉一體化醫療保障制度存在的問題，制定相應的解決對策，才能保證城鄉一體化保障制度得到有效實行。目前來看，要想解決城鄉一體化醫療保障制度存在的問題，就要從以下幾個方面入手：endprint

（一）保險制度改革模式探索

針對城鄉制度分設的矛盾和弊端，各地按照中央的要求也開展了統籌城鄉醫療保障制度的探索，現在有三個省級區域，即天津市、重慶市和寧夏自治區已經全面實行了城鄉居民的醫療保險制度。

在城鄉一體化醫療保障制度建設中，要想解決新二元醫療保險體制問題，就要立足地區實際，做好城鄉一體化醫療保障制度的模式研究和制度設計，保證醫療保障制度能夠在基本制度和發展模式上符合實際需要，達到促進城鄉一體化醫療保障制度發展的目的。從當前的發展來看，積極探索新的保險制度改革模式，是保證城鄉一體化醫療保障制度改革取得積極效果的關鍵。對于新疆地區而言，雖然不具備天津市和重慶市的發展基礎，但是在保險制度改革模式探索上應該走出自己的一條新路，保障保險制度改革模式符合新疆地區需要。

（二）拓寬社會保障覆蓋范圍，統籌城鄉社會保障制度

世界各國的經驗表明，城市化與農民社會保障之間存在著必然的聯系，是實現城鄉統籌發展的必要保證。這些國家在協調城鄉關系時，都非常重視農村社會保障制度的建立和完善。

考慮到我國的發展實際，以及農民工特殊群體的存在，在城鄉一體化醫療保障制度的建立過程中，應將農民工納入到社會保障體系中來，并正確認識農民工的存在，將農民工作為社會保障體系的重要載體，充分認識到農民工的作用，將農民工作為農村的重要代表，實現區別對待，保證城鄉一體化醫療保障制度能夠符合農村需要，提高城鄉一體化醫療保障制度的建設質量。從這一角度出發，在城鄉一體化醫療保證制度的建設過程中，要想解決農民工的定位問題，就要拓寬社會保障覆蓋范圍，統籌城鄉社會保障制度。實現真正意義上的城鄉一體化。

（三）關注農民工醫療保障制度解決方案，加強保險人員隊伍建設

中國農民工流動性較強，人數龐大。對農民工這樣一個特殊群體，實現農民工城鎮醫療保險與新型農村合作醫療的銜接，可促使城鄉醫療保險的一體化發展。

在我國城鄉一體化醫療保障制度建設過程中，農民工的存在既有一定的偶然性又有一定的特殊性，要想保證城鄉一體化醫療保障制度建設取得積極效果，就要對農民工問題進行深入分析。同時，正是由于城鄉居民的種類較為復雜，導致了保險人員隊伍在整體人數和素質上都難以滿足實際需要。基于這一認識，在城鄉一體化醫療保障制度的建設過程中，應加強保險人員隊伍建設，培養并鍛造一批有能力、有想法，并具有較強的專業能力和專業素質的保險隊伍，有效滿足城鄉一體化醫療保障制度的開展，促進城鄉一體化建設取得積極效果。

（四）實行支付比例逐漸趨于一致的報銷制度

在待遇水平上也要注意三項制度（城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療）水平的統籌安排。現在是職工醫保的待遇水平相對比較高一點，比如說大病和住院的報銷比例，或者是叫支付的比例，2010年達75%左右。

在城鄉一體化醫療保障制度建設中，為了消除老齡化問題帶來的不利影響，應從醫療保險繳費和支出兩個方面入手。從目前醫療保險的繳費來看，繳費群體相對固定，繳費總額的變化空間不大。為此，應從保險支出入手。以新疆地區的醫療保險制度為例，在城市和鄉村的醫療保險比例就存在差異。這一差異的出現既不能體現城鄉公平，又不利于消除城鄉差異。所以，在城鄉一體化醫療保障制度改革中，必須要實行支付比例逐漸趨于一致的報銷制度，體現出城鄉一體化醫療保障制度的公平性，減少老齡化問題帶來的支付壓力，滿足城鄉一體化醫療保障制度建設需要，達到促進城鄉一體化醫療保障制度建設的目的，保證城鄉一體化醫療保障制度改革取得積極效果。

四、結束語

城鄉不同的醫療保障政策、醫療衛生資源的城鄉分布不均衡等是農村醫療保障發展遲滯的原因之一。從國際上看，我國政府對農村醫療保障的投入和支持還少，因此必須改變這種不合理現狀。盡管我國城鄉二元社會、經濟結構所導致的有差別的城鄉醫療保障制度尚會在相當長的時期內繼續存在。但從長遠來看，建立城鄉一體化的醫療保障體系是我國醫療保障發展的最終趨勢，分階段、分地區、有差別地將新農合制度納入到全民醫療保障體系中，才是真正推進新型農村合作醫療事業長遠發展的科學步驟。

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