脊柱內窺鏡技術治療腰椎間盤突出癥的進展

鄧少果+楊騰衡

[摘要] 近年來，微創脊柱外科發展迅速，脊柱內窺鏡技術在腰椎間盤突出癥的手術治療中具有損傷小、恢復期短、療效確切、保持脊柱的穩定性等優勢，其應用越來越廣泛。目前應用于腰椎間盤突出癥LDH的脊柱內窺鏡技術包括：后路椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術（MED）、經皮穿刺椎間孔鏡下椎間盤摘除術（PELD）及完全內窺鏡下腰椎間盤摘除術（FLD）等。正確認識脊柱內窺鏡技術，嚴格適應證和熟練的操作技巧是取得良好療效的關鍵。本文將總結各種脊柱內窺鏡手術方法在腰椎間盤突出癥治療中應用的現狀與進展。

[關鍵詞] 脊柱內窺鏡技術；腰椎間盤突出癥；手術治療；綜述

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）07-39-04

Progress of spine endoscopic technique in the surgical treatment of lumbar disc herniation

DENG Shaoguo1 YANG Tengheng2

1.Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530299，China；2.Department of Orthopaedics，the Hospital of Traditional Chinese Medicine of Qinzhou City，Qinzhou 535000，China

[Abstract] Spine endoscopic technique in the surgical treatment of lumbar disc herniation（LDH） is with many advantages，such as a little injury，short time for recovery，curative effect，keeping the stability of the spine， and so on.Spine endoscopic techniques application in the treatment of LDH is more and more widely， which could be classified as micro endoscopic discectomy（MED），percutaneous endoscopic lumbar discectomy（PELD），full endoscopic lumbar discectomy（FLD）.Correct understanding of spinal endoscopic techniques， strict indications and skilled operating skills is the key to good effect.This paper will summarize the status and progress of various spinal endoscopic techniques in the treatment of LDH applications.

[Key words] Spine endoscopic technique；Lumbar disc herniation；Surgical treatment；Review

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為常見病、多發病。近幾年來，隨著微創脊柱外科的發展，顯微內窺鏡技術在治療LDH的應用越來越多，手術的近期和遠期療效均得到了廣泛的認可。但由于脊柱解剖復雜、脊柱內窺鏡技術操作要求精細、學習曲線陡峭[1-3]等原因，該技術的普及尚受到一定限制。目前應用于LDH的脊柱內窺鏡技術包括：后路椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術（micro endoscopic discectomy，MED）、經皮穿刺椎間孔鏡下椎間盤摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ）及完全內窺鏡下腰椎間盤摘除術（full endoscopic lumbar discectomy，FLD）等?，F針對上述技術的應用進展綜述如下。

1 后路椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術（MED）

1997年，Smith和Foley[4]率先開展了脊柱內窺鏡下摘除椎間盤的微創手術。1999年SOFAMOR

DANK公司改進并推出第二代MED系統，此后MED技術逐漸在臨床得到開展。國內鎮萬新等[5]1999年首先報道成功應用MED治療腰椎間盤突出癥。MED技術實質是結合了傳統開放椎間盤摘除術和內窺鏡技術的特點，其手術途徑與傳統開放椎間盤摘除術相同，均采用后路椎板間入路，通過內窺鏡的放大，手術區域顯影清晰，降低手術對組織的損傷，術中只需咬除部分椎板就可以完成手術，最大限度的維持了脊柱的穩定性。舍煒等[6]對目前顯微內窺鏡下腰椎間盤摘除術（MED）和傳統開放手術（OLD）治療腰椎間盤突出癥的文獻進行Meta分析，共收集1748例腰椎間盤突出癥患者，其中MED組851例，OLD組897例，結果顯示MED組和LOD組相比較，在手術療效和手術時間上無明顯差異，MED組在術后住院時間、術中出血量和手術后臥床時間均少于OLD組，證實其療效可以與OLD相媲美，同時具有創傷小、恢復快、術后臥床時間及術后住院時間短等優勢。張大偉等[7]將MED治療單純椎間盤突出癥和傳統開放手術創傷大小和短期療效相比，結果MED具有手術切口小、術中出血少、對神經根刺激小，術后全身炎癥反應輕、腰部疼痛輕、恢復快、住院時間短等特點，按照JOA評分標準評價療效，術后短期隨訪結果顯示MED組優良率為92.1%，開放手術組優良率為94.4%。熊英輝等[8]報道66例應用MED治療腰椎間盤突出癥的患者，平均隨訪6.7年，根據改良的Macnab療效評價標準，總體優良率為92.4%；郭錦明等[9]觀察78例腰椎間盤突出癥患者用MED手術治療的遠期療效，平均隨訪88個月，結果優52例，良21例，可5例，差0例，按照Nakai評價標準評定，優良率達到93.6%。以上臨床研究成果表明，MED在治療LDH中有較好的短期和遠期療效，MED治療腰椎間盤突出癥是一種技術先進、組織損傷少、對脊柱穩定性破壞小、臨床效果良好的理想的手術方法。但也有研究結果表明，MED手術的并發癥發生率為5.7%，比開放手術并發癥發生率4.4%高出1.3個百分點[10]，主要并發癥有定位錯誤和置管偏差、硬脊膜損傷、神經根及馬尾神經損傷、大血管損傷及椎間隙感染等。尹俊等[11]研究分析其原因，認為MED由于是鏡下操作，其有限的操作空間和二維手術視野，手術操作具有一定的難度，存在陡峭的學習曲線，可能是MED手術容易出現并發癥主要原因，但隨著術者技術和經驗的提高，并發癥會迅速降低，并提出掌握手術適應證及遵循標準操作程序，以減少并發癥的發生，將會取得更好的臨床療效。雖然MED存在并發癥，但其在LDH的治療中最終的優良率和臨床療效均較為滿意，隨著MED技術的不斷改進，其手術療效也會進一步提高。

2 經皮穿刺椎間孔鏡下椎間盤摘除術（PELD）

自從1997年Hijikata等[12]報道采用經皮后外側入路腰椎髓核摘除術以來，經皮微創髓核摘除術迅速發展。1977年Yeung[13]首創YESS（Yeung endoscopic spine system）技術，其最大特點是由內向外技術，即經椎間孔內安全三角區進入椎間盤內，通過7.5mm的工作套管置入內鏡和器械，直視下由椎間盤內向外切除髓核組織，適應證主要包括：包容型腰椎間盤突出、與椎間盤內髓核有牽連的脫出型、極外側型突出和椎間盤源性疼痛。王建[14]報道了YESS技術治療極外側腰椎間盤突出癥，平均隨訪半年多，優良率可達88%以上。周建偉等[15]采用YESS技術治療112例椎間盤突出癥患者，81例獲得至少60個月隨訪，Nakai分級法術后和末次隨訪的優良率分別為82.7%和77.7%，有良好的遠期療效。以上臨床研究表明，椎間孔鏡YESS技術在治療LDH中有較滿意的療效，該技術對包容性和韌帶下突出的椎間盤取出容易，但對于游離進入椎管的椎間盤取出困難，同時對于中央椎管狹窄、側隱窩及椎間孔狹窄的患者難以有效處理。2003年Hoogland等[16]在YESS技術的基礎上研制并推出TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技術，其發明了一套椎間孔脊柱內窺鏡設備，以環鉆為突出特點，操作中逐級切除關節突，擴大椎間孔，使工作套管經擴大的椎間孔插入椎管內，在硬膜外腔直接進行神經根松解和減壓。適用于脫出型、游離型、巨大型以及復發的腰椎間盤突出，盤源性腰痛和部分腰椎管狹窄病例，擴大了椎間孔鏡適應證范圍。劉昊楠等[17]應用椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥42例，所有病例均獲隨訪，根據改良MacNab標準，術后末次隨訪時優12例（28.6%），良25例（59.5%），可4例（9.5%），差1例（2.4%），優良率88.1%。趙偉等[18]分析采用椎間孔鏡TESSYS技術與采用椎間盤鏡系統（MED）治療腰椎間盤突出癥進行對比研究，從手術時間、術中出血量、手術切口長度、手術前后患者腰腿疼痛緩解的情況評估，椎間孔鏡TESSYS技術具有手術切口更小、術后疼痛輕，可以早期下地活動、術后恢復更快等優點，認為經皮椎間孔鏡下TESSYS技術經椎間孔鏡入路行椎間盤髓核摘除術是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法。臨床主要根據病例的特點選擇椎間孔鏡YESS和TESSYS兩種技術。李長青等[19]針對兩種技術的選擇問題提出了新的靶向穿刺技術，該技術的特點在于術前針對不同椎間盤突出的位置，確定相應的穿刺靶點。該靶點的確立兼顧椎管內及椎間盤內退變及突出的椎間盤組織，通過術中旋轉工作管道并利用可彎曲髓核鉗徹底清除椎管內及椎間盤內退變及突出的椎間盤組織。臨床應用于治療237例單節段腰椎間盤突出癥患者，MacNab評分優良率為95.8%，高于YESS技術的手術優良率，與TESSYS技術的療效相當，證實其安全有效。PELD雖然具有很多優點，但也存在不足。一方面由于鏡下操作手術視野小，鏡頭容易被水霧遮擋，較難清楚解剖，在一些重要血管和神經部位應用常受到限制。另外，手術需在X線透視下操作，醫生和患者都需承受大量射線的照射，增加了風險。近年來，影像導航技術開始應用于PELD術中，可使手術操作更精準、微創，輻射暴露減少，但因其應用經驗少，有待進一步發展和研究[20]。已有研究表明，由于存在陡峭的學習曲線，PELD早期手術并發癥較高，李長青等[21]報道其發生率為6.61%，張樹芳等[22]報道為7.2%，分析認為術者的手術經驗及技巧、術前準備與術后處理、手術適應證的選擇與手術并發癥有關。在合理的掌握手術適應證的基礎上，隨著手術操作經驗和技巧的提高，手術并發癥的發生率會迅速降低。

3 完全內窺鏡下腰椎間盤摘除術（FLD）

近年來，完全內窺鏡技術的設計和應用為LDH的微創手術治療提供了新的方向，該系統操作通道僅4.2mm，配有鏡下可屈式射頻、刨刀和磨鉆，采用后側椎板間隙入路完成椎間盤摘除。呂國華等[23]應用完全內窺鏡下經椎板間入路手術治療腰椎間盤突出癥30例，結果28例順利完成手術，2例轉為開放小切口手術，2例出現硬膜小裂口，無神經根損傷及術后出血等并發癥。術中出血量少未予估計。手術時間45～105min，平均70.7min；26例患者出院時下肢痛消失，2例減輕。術后平均隨訪1.3年，無復發病例，獲得良好的臨床療效。李振宙等[24]根據椎間盤突出部位選擇腋路或肩路經椎板間隙完全內窺鏡下椎間盤摘除術治療椎管內非包含型椎間盤突出癥共72例，術后第2天復查MRI顯示致壓突出物完全切除率為100%，僅1例（1.4%）于術后2個月時椎間盤突出復發，術后12個月隨訪優良率達97%，神經根功能也明顯恢復，短期療效較好。然而，王冰等[25]的研究表明在完全內窺鏡下經椎板間入路手術治療腰椎間盤突出癥50例患者中，術中轉為開放手術5例，發生率高達10%。因此，目前PLD雖已在臨床開展，但由于其應用于治療腰椎間盤突出癥時間短[26]，研究樣本少，其長期療效及并發癥仍待進一步深入觀察及研究，因此其臨床廣泛應用也受到限制。

4 結語

綜上所述，脊柱內窺鏡下椎間盤摘除術治療LDH，均具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥少等特點，因其較少剝離椎旁肌肉，保持了脊柱的穩定，術后無明顯瘢痕或粘連形成等優點，已成為微創治療LDH發展趨勢，已為越來越多的脊柱外科醫師所接受。MED較早應用于臨床，國內外文獻報道在治療LDH中均獲得良好療效，并發癥極低，技術發展日趨成熟，已為越來越多醫院和醫師所應用。FELD相比MED更微創，但其手術入路及建立手術通道較復雜，技術要求更高，早期并發癥較高，但操作技術熟練之后并發癥迅速降低，因此早期開展手術應嚴格掌握手術適應證，先從較簡單的病例開始，熟練后逐漸擴大手術適應證。FELD以其良好的臨床療效，更微創，更直接的減壓，其在治療LDH的應用逐漸得到普及。FLD從2006年才逐漸開展，其要求手眼分離操作，也有陡峭的學習曲線。從近年報道的文獻來看，其近期療效值得肯定，但同樣存在早期并發癥較高的問題。目前由于應用時間不長，研究病例量小，其長期療效及并發癥的發展還有待進一步觀察研究，但必將是未來研究的熱點。隨著脊柱基礎理論、生物力學研究、脊柱外科技術、新影像系統及內窺鏡器械的迅速發展，脊柱內窺鏡技術將更精確、微創。在熟練操作和合理適應證的基礎上，在治療LDH中將取得更好的臨床療效，也必將在脊柱外科其他手術中得到推廣，成為微創脊柱外科手術的理想方式之一。

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（收稿日期：2014-01-11）