大腦中動脈瘤顯微手術夾閉對患者認知功能的影響

張培君　黃定波　龐永

【摘要】 目的 探討大腦中動脈瘤顯微手術夾閉對患者認知功能的影響。方法 36例大腦中動脈瘤患者作為研究對象， 按手術方式不同分為夾閉組和介入組， 各18例。夾閉組行顯微手術夾閉治療， 介入組行血管內介入栓塞治療。對比兩組住院時間、住院費用、并發癥發生情況及術后6、12個月時認知功能的變化情況。結果 夾閉組住院時間略長于介入組， 但差異無統計學意義（P>0.05）;夾閉組住院費用（6.26±0.85）萬元明顯少于介入組的（8.53±0.70）萬元， 差異有統計學意義（P<0.05）。術后6、12個月，?兩組簡易智力狀態檢查量表（MMSE）和改良長谷川癡呆量表（HDS-R）評分比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組并發癥發生率比較， 差異無統計學意義（χ2=0.364， P>0.05）。結論 對大腦中動脈瘤患者行顯微手術夾閉、血管內介入栓塞治療均有利于患者術后認知功能恢復， 相對而言， 顯微手術夾閉住院時間略長、并發癥略多， 但其住院費用較少， 臨床可根據患者情況酌情選擇術式。

【關鍵詞】 大腦中動脈瘤;顯微手術夾閉;血管內介入栓塞;認知功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.023

大腦中動脈瘤是受多因素影響， 是大腦中動脈局部血管管壁異常改變產生的腦血管瘤樣突起， 極易導致動脈管壁薄弱及破裂出血， 動脈瘤一旦破裂出血， 進而嚴重損害患者的神經功能， 且致殘率、病死率均較高[1]。因此， 一旦確診大腦中動脈瘤， 需于最短時間內作出選擇， 在完全明確病因與具體病變部位后及早選擇手術治療[2， 3]。而近年來臨床有研究指出， 不同術式對于大腦中動脈瘤患者術后認知功能的影響也存在一定差異， 因此， 本研究對36例大腦中動脈瘤患者分成兩組， 分別行顯微手術夾閉、血管內介入栓塞治療， 觀察兩種術式對患者術后認知功能的影響。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2018年12月本院收治的36例大腦中動脈瘤患者作為研究對象， 所有患者均經計算機斷層掃描血管造影（CTA）或減影血管造影（DSA）等檢查后確診為大腦中動脈瘤， 同時排除合并肝腎功能障礙者、有相關手術禁忌證者、無法接受術后隨訪者。將患者按手術方式不同分為夾閉組和介入組， 各18例。夾閉組中男10例， 女8例;年齡26～73歲， 平均年齡（47.42±15.15）歲;Hunt-Hess分級：Ⅲ級6例， Ⅳ級8例， Ⅴ級4例。介入組中男9例， 女9例;年齡25～75歲， 平均年齡（47.53±17.33）歲;Hunt-Hess分級：Ⅲ級7例， Ⅳ級7例， Ⅴ級4例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 夾閉組 行顯微手術夾閉治療。首先對患者進行氣管插管麻醉， 然后于顯微鏡引導下順著外側裂靜脈將蛛網膜剪開， 再依次分離外側裂池、鞍上池或頸動脈池等， 將載瘤動脈充分暴露于視野后， 將動脈瘤頸部分離并暴露， 臨時對血流進行阻斷后使用動脈瘤夾夾閉瘤頸部， 然后用罌粟堿溶液進行浸潤、濕敷， 另外在手術期間需持續監測患者生命體征， 術后給予降顱壓處理。

1. 2. 2 介入組 行血管內介入栓塞治療。麻醉方法同夾閉組， 以Seldinger技術對患者股動脈進行穿刺處理， 置入7.5F的鞘導管。以術前CTA、DSA等檢查結果選取合適的手術操作角度， 在測得動脈瘤體積后于熒屏的監視下把微導管前端緩慢送至動脈瘤瘤腔中。術中進行血管造影了解動脈瘤的閉塞情況和載瘤動脈的暢通性， 若較為滿意則可撤出導管， 最后對穿刺部位皮膚加壓包扎。

1. 3 觀察指標及判定標準 對比兩組住院時間、住院費用、并發癥發生情況及術后6、12個月時認知功能的變化情況。并發癥包括腦梗死、腦血管痙攣。認知功能采用MMSE和HDS-R進行評估， 總分30分， 評分越高代表患者認知功能越好;若MMSE評分<27分代表存在認知功能障礙， 若HDS-R評分<20分代表有癡呆癥狀。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組住院時間及費用比較 夾閉組住院時間略長于介入組， 但差異無統計學意義（P>0.05）;夾閉組住院費用（6.26±0.85）萬元明顯少于介入組的（8.53±0.70）萬元， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術后6、12個月時MMSE、HDS-R評分比較 術后6、12個月， 兩組MMSE評分、HDS-R評分比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組并發癥發生情況比較 夾閉組發生腦梗死、腦血管痙攣各1例， 并發癥發生率為11.11%;介入組發生腦梗死1例， 并發癥發生率為5.56%。兩組并發癥發生率比較， 差異無統計學意義（χ2=0.364， P>0.05）。

3 討論

大腦中動脈瘤占據所有顱內動脈瘤的20%左右， 在大腦中動脈分叉部位較為常見， 這主要是由于大腦中動脈血流速度較快， 而中動脈分叉部位所受沖擊較大， 所以相對易形成動脈瘤[4]。目前， DSA是臨床診斷大腦中動脈瘤的金標準， 特別是對于一些微小動脈瘤的診斷敏感度較高， 效果明顯優于CTA， 其可明確動脈瘤的形態、體積以及具體部位等， 從而為手術提供有效的診斷依據。

目前， 臨床治療大腦中動脈瘤的手術方法包括動脈瘤包裹術、孤立術、夾閉術及血管內介入栓塞術等， 而因前兩種術式易引發術后出血， 且術后復發率較高， 因此在臨床上的推廣受到很大限制;而后兩種術式的治療效果相對較好， 且臨床安全性較高[5]。其中顯微手術夾閉治療的主要原則為合理處理動脈瘤， 不但要防止夾閉過少致使動脈瘤殘留， 從而引發再出血甚至復發， 而且還要防止夾閉過多致使載瘤動脈和分支血管發生閉塞， 從而引發腦梗死等多種并發癥[6]。同時， 對于存在腦內血腫患者需將血腫徹底清除， 以減輕血腫對腦組織的壓迫及毒性作用。在手術過程中可先將其中部分血腫清除， 從而改善顱內壓， 防止強行牽拉腦組織導致損傷;在夾閉動脈瘤前無需徹底清除血腫， 避免導致動脈瘤再次破裂[7]。

本研究結果顯示， 夾閉組住院時間略長于介入組， 但差異無統計學意義（P>0.05）;夾閉組住院費用（6.26±0.85）萬元明顯少于介入組的（8.53±0.70）萬元，?差異有統計學意義（P<0.05）。術后6、12個月， 兩組MMSE和HDS-R評分比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組并發癥發生率比較， 差異無統計學意義（χ2=0.364， P>0.05）。由此可見顯微手術夾閉和血管內介入栓塞治療大腦中動脈瘤均有助于患者認知功能恢復， 但前者住院費用較低。雖顯微手術夾閉治療大腦中動脈瘤效果顯著， 且技術也較為成熟， 但從研究結果看， 仍有部分患者會出現腦梗死、腦血管痙攣等并發癥。結合臨床文獻[8]， 作者認為術后出現腦梗死的原因如下：①分支受損。由于豆紋動脈為基底節區供血， 且是由大腦中動脈分出， 屬于中動脈末支動脈， 其吻合支較少， 如果術中誤傷致其受損， 極易導致基底節區出現梗死灶， 最終導致患者術后偏癱;②大腦中動脈M1末端或遠端分支狹窄。顯微手術夾閉易引發大腦中動脈M1末端或遠端分支狹窄， 從而導致此部位腦組織梗死;③腦血管痙攣。由于腦組織損傷后會大量降解血管內皮因子、5-羥色胺等， 而此類物質會對腦血管進行反復性刺激， 造成血管內膜損傷， 引發腦血管持續性痙攣， 最終引發腦梗死。

綜上所述， 對大腦中動脈瘤患者行顯微手術夾閉、血管內介入栓塞治療均有利于患者術后認知功能恢復， 相對而言， 微手術夾閉治療住院時間略長、并發癥略多， 但其住院費用較少， 臨床可根據患者情況酌情選擇術式。

參考文獻

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[7] 徐建， 劉佰運. 顯微手術夾閉與血管內介入栓塞術治療大腦中動脈動脈瘤破裂的臨床療效及安全性評價. 臨床和實驗醫學雜志， 2018， 17（16）：1751-1754.

[8] 張力， 王漢東， 潘云曦， 等. 大腦中動脈動脈瘤的顯微手術夾閉治療. 中國微侵襲神經外科雜志， 2019， 24（1）：1-4.

[收稿日期：2020-04-23]