大劑量氯吡格雷在治療急性冠脈綜合征中的作用

梁軍　馮新武　蘇永才

【摘要】目的：探討大劑量氯吡格雷在治療急性冠脈綜合征中的作用。方法：將120例急性冠脈綜合征患者分為觀察組與對照組，所有患者均進行經皮冠狀動脈介入治療（PCI），對照組采用常規劑量（術前氯吡格雷300mg及阿司匹林150mg，術后氯吡格雷75mg及阿司匹林100mg）進行抗血小板聚集，觀察組采用大劑量（術前氯吡格雷600mg及阿司匹林300mg，術后氯吡格雷150mg及阿司匹林100mg）進行治療，比較術后血小板聚集、冠狀動脈狹窄及不良反應情況。結果：觀察組介入治療12h、24h及36h的血小板聚集率顯著低于對照組同期水平，P<0.05；觀察組與對照組的冠狀動脈狹窄率分別為（8.3%vs26.7%），P<0.05，觀察組與對照組的不良反應比較無統計學意義，P>0.05。結論：大劑量氯吡格雷在治療急性冠脈綜合征可更好發揮抗血小板聚集的作用，可降低冠狀動脈狹窄的發生率，且不良反應情況與對照組比較無統計學差異。

【關鍵詞】大劑量；氯吡格雷；急性冠脈綜合征；血小板

急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是指冠狀動脈內的不穩定動脈粥樣斑塊破裂后糜爛引發血栓形成的心臟畸形缺血綜合征[1]，其主要包含不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死疾病[2]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是ACS常見的治療方式[3]，進行PCI治療時，抗血小板是預防血栓事件的必要方法，氯吡格雷是第二代二磷酸腺苷的拮抗藥物，其在PCI手術抗血小板聚集中具有起效快、作用時間長的特點，目前其與阿司匹林聯合應用于PCI可起到良好的抗血小板聚集功效[4]。本文回顧性分析了我院采用大劑量氯吡格雷在ACS治療中獲得的良好效果，現報告如下。

資料與方法

一般資料：將我院于2012年1月～2013年12月收治的急性冠脈綜合征（ACS）患者120例作為研究對象，所有患者均符合ACS的相關診斷標準。按照入院的先后順序分為觀察組與對照組，每組各60例，觀察組患者中男35例，女25例，年齡56～78歲，平均年齡62.8±5.9歲，病程3～10年，平均病程5.8±2.9年，疾病類型：不穩定型心絞痛（UAP）29例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）15例，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）16例；對照組患者中那 31例，女29例，年齡52～74歲，平均年齡60.8±6.0歲，病程4～10年，平均病程5.9±3.0年，疾病類型：UAP 24例，NSTEMI 17例，STEMI 19例。兩組患者在年齡、性別、病程及疾病類型相比較無統計學差異，P>0.05，具有可比性。

治療方法：對照組患者術前口服氯吡格雷（杭州賽諾菲民生制藥有限公司生產，國藥準字H20056410）300mg及阿司匹林（山東康威藥業有效公司，國藥準字號：H37021425）100mg，后進行經皮冠狀動脈介入治療，術后次日服用氯吡格雷75mg/d及阿司匹林100mg/d，進行低分子肝素治療1w，后根據患者的實際情況口服β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）及降血脂等藥物的對癥支持性治療。觀察組的手術方法及其它治療與對照組相同，術前口服氯吡格雷600mg及阿司匹林300mg，術后服用量為氯吡格雷150mg及阿司匹林100mg，治療4w后將劑量減半。

觀察指標：①觀察兩組患者進行介入治療后、介入治療12h、24h及36h的血小板聚集情況；②隨訪兩組患者動脈狹窄及不良反應情況。

統計學處理：數據處理采用SPSS 17.0統計學軟件，計數資料采用X2檢驗，計量資料采用lsd-t檢驗及重度測量方差分析，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

結果

血小板聚集情況：兩組患者經治療后一時間點的血小板聚集情況與前一時間點比較，明顯下降，P<0.01；觀察組同一時間點與對照組比較，明顯降低，P<0.01。見表1。

討論

臨床上進行冠狀動脈的介入治療將不可避免的損傷、撕裂血管內皮，導致板塊內的大量凝血作用脂質的大量釋放，激活了患者的血小板，引發血栓等嚴重并發癥，因而在對PCI手術治療進行抗血小板治療十分重要。氯吡格雷是目前臨床上應用最廣的新型第二代二磷酸腺苷的拮抗藥物，其對血小板具有不可逆的抑制性作用，口服后約50%的劑量經由胃腸道吸收，體外無明顯生物活性，血漿中的藥物濃度在0.7～1h內達到峰值濃度，2h后即可有效發揮血小板凝聚作用。且氯吡格雷的生物學藥效不受食物及抗酸劑的作用，進而減少與adp結合位點的作用，通過抑制纖維蛋白原受體活化進而實現抗血小板聚集的功效。國外學者Hochholzer W的一項對1001例PCI手術使用氯吡格雷關于抗血小板凝聚的研究發現氯吡格雷額抗血小板凝聚效果在2h后達到[5]，且不受到來自他汀類藥物的干擾。阿司匹林則通過抑制血小板的環氧化酶阻斷血栓素α2的生成進而發揮抗血小板凝聚的作用。兩者聯合使用可有效加強抗血小板聚集的功效，減少ACS進行PCI治療后血栓形成的幾率，并有效降低了靶病變氣管血運重建的可能。國內學者蔡德印采用氯毗格雷聯合阿司匹林對ACS治療后心電圖療效顯著高于單獨采用阿司匹林的效果[6]。本文的研究發現采用大劑量的氯毗格雷聯合阿司匹林對ACS治療后，患者在36h內的血小板聚集程度不斷獲得改善，且改善程度要優于常規劑量的氯毗格雷聯合阿司匹林，P<0.05，在對患者隨訪后發現，ACS患者的冠狀動脈發生再狹窄率要大劑量組要顯著低于對照組，這與氯毗格雷聯合阿司匹林抗血小板凝聚及降低靶病變情況血運重建率降低密切相關。而關于兩者的不良反應情況大劑量組與常規劑量組并無明顯的差別，這與文獻報道相一致[7]。

抗血小板藥物在不同人群中有多樣性的表現，部分患者在口服抗血小板藥物后無法達到足夠的血小板抑制程度，被稱為阿司匹林或氯吡格雷抵抗，在進行PCI術前口服氯吡格雷后6h即可通過血小板聚集的相關實驗室檢查確定氯吡格雷抵抗是否發生。臨床上越來越多的研究發現在存在氯吡格雷抵抗時可通過加大藥物的負荷量可有效抑制血小板的凝聚[8]。國外學者Kenichi F在對40例行PCI手術采用300mg及150mg氯吡格雷藥物負荷量進行抗血小板凝聚[9]，用藥后采用5umol的ADP誘導化學法檢查患者的血小板聚集情況，結果表明300mg負荷量可更好的發揮抗血小板凝聚作用。這提示對ACS患者行PCI手術大劑量氯吡格雷抗血小板凝聚的可行性及重要性。

參考文獻

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