高級心血管生命支持（ACLS）在院前急救中的應(yīng)用

遲威

【摘要】目的：運用ACLS系統(tǒng)化地進行心肺復(fù)蘇，更加有效地對心臟驟停和呼吸驟停患者進行搶救，使成功率提高。方法：將ACLS運用到院前急救中，通過實踐和實際病歷進行研究。結(jié)果：2013年上半年哈爾濱市急救中心心肺復(fù)蘇成功病歷22例比往年同期（不超過10例）有明顯提高。結(jié)論：ACLS更能有效地提高使心肺復(fù)蘇成功率。

【關(guān)鍵詞】高級心血管生命支持（ACLS）；院前急救；應(yīng)用

技術(shù)內(nèi)容綜述

隨著社會的進步和發(fā)展，人們對生命的救治越來越重視。以往對呼吸、心跳驟停患者的救治總是將胸外心臟按壓；開放氣道及高級氣道開放；用藥方式及用藥時間等混亂無序的安排在患者的搶救中，缺少系統(tǒng)化，致使患者很難得到有效的救治，以至于最終的死亡。

高級心血管生命支持（ACLS）科學(xué)合理的將這些搶救技術(shù)有效的結(jié)合在一起，并且做了調(diào)整和改進，使得搶救更加系統(tǒng)化。哈爾濱市急救中心于2012年引進該技術(shù)并應(yīng)用于院前急救。

其內(nèi)容包括：⑴心臟驟停期間最優(yōu)先的步驟為高質(zhì)量CPR和早期除顫，其次重要的是建立高級氣道與給藥。取消了2次人工呼吸之前的“看，聽和感覺”步驟，首先進行30次胸外按壓后給予2次通氣更能改善預(yù)后。⑵使用呼氣末二氧化碳分壓來監(jiān)測CPR質(zhì)量，并在不中斷胸外按壓的情況下進行監(jiān)測自主循環(huán)恢復(fù)的情況。⑶對心臟驟停的患者用藥刪去了阿托品，保留了腎上腺素，規(guī)定每3～5分鐘1mg靜推并在用藥后用20ml的生理鹽水沖管1次，使藥物快速到達心臟。⑷高級心血管生命支持（ACLS）探查：①氣道評估：氣道是否開放？是否具有建立高級氣道的指征？是否確認氣道裝置放置正確？是否多次確認插管的固定性及放置位置。此時恰當(dāng)?shù)牟僮鳎和ㄟ^仰頭提頦法、口咽通氣道或鼻咽通道維持無意識患者的氣道開放。必要時使用高級氣道（如喉罩，喉導(dǎo)管氣管內(nèi)插管）如果球囊面罩通氣充分，醫(yī)務(wù)人員可以推遲至患者對初始CPR和除顫無反應(yīng)或自主循環(huán)恢復(fù)之后再建立高級氣道。確認CPR和通氣的正確配合。通過體格檢查和二氧化碳波形圖確認氣道裝置的正確位置。固定裝置，防止脫落。持續(xù)定量二氧化碳波形檢測，以監(jiān)視氣道裝置的位置。②呼吸評估：通氣和氧合是否充分？是否對定量二氧化碳波形圖和氧和血紅蛋白飽和度進行了檢測？此時恰當(dāng)?shù)牟僮鳎焊鶕?jù)指征給氧，對于心臟驟停的患者，100%氧氣，其他的使氧飽和度≥94%。通過下述方法檢測通氣和氧合的充分度，臨床標(biāo)準(zhǔn)（胸廓隆起和發(fā)紺），定量二氧化碳波形圖，氧飽和度，避免過度通氣。③循環(huán)評估：胸外按壓是否有效？患者的心律如何？是否具有除顫或心臟復(fù)律指征？是否已建立靜脈/骨內(nèi)（IV/IO）通路？是否存在自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）？患者是否有脈搏但血流動力學(xué)不穩(wěn)定？是否需要用藥物來控制心律或血壓？為使患者復(fù)蘇，是否需要（補液）？此時恰當(dāng)?shù)牟僮鳎簷z測CPR質(zhì)量，定量二氧化碳波形圖，動脈內(nèi)壓，連接監(jiān)護儀/除顫儀，以監(jiān)測或處理心律失常或停搏性心律，實施除顫/電復(fù)律。建立IV/IO通道，給予適當(dāng)?shù)乃幬镆钥刂菩穆珊脱獕海绻枰山o予IV/IO輸液。④鑒別判斷：為何該患會出現(xiàn)這些癥狀或停搏？是否存在可治療的可逆性病因？

與當(dāng)前國內(nèi)同類技術(shù)綜合比較，其先進性體現(xiàn)在

其系統(tǒng)化的搶救方式使醫(yī)務(wù)工作者很容易掌握。強調(diào)胸外心臟按壓的重要性。盡量減少胸外按壓的中斷（任何檢查和操作都應(yīng)少于10秒）；減少不必要的操作（無指征的患者不除顫，除顫一次后立即持續(xù)CPR 5組后分析心律）；避免過度通氣，每分鐘人工呼吸次數(shù)過多或每次給予的潮氣量過大會增加胸廓壓力、減少心臟的靜脈血回流，降低心輸出量。

減少用藥（阿托品），使用靜推和靜推后沖管的方式給藥，比靜點使藥物更快并且濃度更高作用于心臟。

呼氣末二氧化碳分壓可以用來監(jiān)測CPR質(zhì)量，使得CPR更加有效，呼氣末二氧化碳分壓的突然增加是自主循環(huán)恢復(fù)的敏感指標(biāo)，可以在不中斷胸外按壓的情況下進行監(jiān)測。

采用的新技術(shù)、新方法的科學(xué)依據(jù)和解決的關(guān)鍵技術(shù)問題

心臟驟停期間最優(yōu)先的步驟為高質(zhì)量CPR和早期除顫，其次重要的是建立高級氣道與給藥。據(jù)顯示，心臟驟停期間無論給予哪種藥物，均不能提高心臟驟停后的出院時存活率或改善神經(jīng)功能。

尚無證據(jù)證明嘗試“除顫”對心搏停止有益。研究中，一組接受電擊的患者有預(yù)后惡化的趨勢。考慮到要盡可能減少胸外按壓的中斷，因此沒有理由中斷胸外心臟按壓而對心搏停止患者進行電擊。

一般外周靜脈給藥時，藥物需要1～2分鐘進入中央循環(huán)。靜脈推注給藥隨后推注20ml液體（沖管），并抬高患者手足10～20秒可以使藥物更快進入中心循環(huán)。

沒有證據(jù)表明在心動過緩或心臟停搏期間使用阿托品存在不良反應(yīng)。但從另一方面看，現(xiàn)有證據(jù)表明，在無脈性心電活動或心搏停止期間常規(guī)性地使用阿托品對治療并無益處。基于此，美國心臟協(xié)會（AHA）已將阿托品從心臟停搏流程中刪除。

CPR期間，呼氣末二氧化碳分壓的主要決定因素是肺內(nèi)的供血量。在對插管患者進行CPR時，如果呼氣末二氧化碳分壓低于10mmHg，則說明不太可能出現(xiàn)自主循環(huán)。如果呼氣末二氧化碳分壓突然增加到35～40mmHg之間，則可以認為這是自主循環(huán)的一個指標(biāo)。

采用的新技術(shù)、新方法的科學(xué)依據(jù)和解決的關(guān)鍵技術(shù)問題

心臟驟停期間最優(yōu)先的步驟為高質(zhì)量CPR和早期除顫，其次重要的是建立高級氣道與給藥。據(jù)顯示，心臟驟停期間無論給予哪種藥物，均不能提高心臟驟停后的出院時存活率或改善神經(jīng)功能。

尚無證據(jù)證明嘗試“除顫”對心搏停止有益。研究中，一組接受電擊的患者有預(yù)后惡化的趨勢。考慮到要盡可能減少胸外按壓的中斷，因此沒有理由中斷胸外心臟按壓而對心搏停止患者進行電擊。

一般外周靜脈給藥時，藥物需要1～2分鐘進入中央循環(huán)。靜脈推注給藥隨后推注20ml液體（沖管），并抬高患者手足10～20秒可以使藥物更快進入中心循環(huán)。

沒有證據(jù)表明在心動過緩或心臟停搏期間使用阿托品存在不良反應(yīng)。但從另一方面看，現(xiàn)有證據(jù)表明，在無脈性心電活動或心搏停止期間常規(guī)性地使用阿托品對治療并無益處。基于此，美國心臟協(xié)會（AHA）已將阿托品從心臟停搏流程中刪除。

CPR期間，呼氣末二氧化碳分壓的主要決定因素是肺內(nèi)的供血量。在對插管患者進行CPR時，如果呼氣末二氧化碳分壓低于10mmHg，則說明不太可能出現(xiàn)自主循環(huán)。如果呼氣末二氧化碳分壓突然增加到35～40mmHg之間，則可以認為這是自主循環(huán)的一個指標(biāo)。