商業醫療保險如何避免“打水漂兒”？

焦宗超

近些年，隨著人們自我保障意識的提高，商業醫療保險越來越受到消費者的關注和青睞。與此同時，雖然有些消費者買了商業醫療保險，卻沒享受到預期的保障，反而遭受了不必要的損失。

據中國保監會統計，2013年，保監會及各省區市保監局接到各類涉及保險消費者權益的有效投訴總量為21 361件，同比增長32.78%，其中，對經營商業醫療保險的人身險公司的投訴達12 228件。

那么，為避免買商業醫療保險可能帶來的“風險”，投保人需要注意哪些問題？日前，記者采訪了中國平安黑龍江省分公司國際認證財務顧問師衛明珠。

本刊記者：衛老師，您好！很多消費者對商業醫療保險并不是很了解。那么，什么是商業醫療保險？商業醫療保險與社會醫療保險有什么不同？

衛明珠：商業醫療保險是相對于社會醫療保險而言的，以對參保人因疾病或意外傷害造成的醫療費用和收入損失進行補償為目的的保險。商業醫療保險包括：普通醫療保險、意外傷害保險、住院醫療保險、手術醫療保險、特種疾病保險（也稱重大疾病保險）。兩種保險制度給予參保人的保險待遇不同。社會醫療保險一般按照醫療費的一定比例給予補償，數額具有不固定性，不完全以個人繳納的保險費用為準；而商業醫療保險的補償金額具有固定性，超支部分則由個人負擔。

本刊記者：在住院治療時，商業醫療保險每次能夠賠付多少？理賠有沒有次數限制？

衛明珠：商業保險賠付形式分為費用報銷型和定額給付型（也稱補貼型）。費用報銷型是保險公司根據合同中規定的比例，按照參保人醫療費用總額的一定比例賠付，每次住院報銷額度的上限不會超過保險合同中約定的限額，住院次數應按照合同中的約定，每年限額幾次或無限制；定額給付型保險與實際醫療費用無關，理賠時無須提供發票，保險公司按照合同規定的補貼標準，對參保人進行賠付。無論在治療中花多少錢，得了什么病，賠付標準不變。

本刊記者：費用報銷型保險能重復報銷嗎？

衛明珠：費用報銷型保險是實報實銷的，它與參保人現有的社會醫療保險、企業補充醫療保險有一定的互補關系。如果醫療費已經通過醫保或企業報銷了一部分，保險公司就只能按照保險補償原則，補足所耗費用的差額；反之，如果在保險公司報銷后，醫保或單位只能補足費用差額，不能重復報銷并從中獲利。需要提醒的是，費用報銷型保險不管買多少份，在多少家保險公司購買，最終的報銷總額度不會超過參保人實際花費錢數的總額。

本刊記者：商業醫療保險購買后是否能夠立即生效，使剛投保的參保人看病得到理賠？

衛明珠：商業醫療保險在購買后不能立即生效。投保人在購買商業醫療保險后，參保人要在過了觀察期以后，因疾病住院治療才能得到理賠。一般疾病的觀察期為30天；重大疾病的觀察期為90天至360天。具體時間和報銷標準還要看各保險公司的保險合同。需要說明的是，因意外事故引起的治療無需觀察期，只需核保通過即可理賠。

本刊記者：參保人投保五年后，保險公司再次核保時會不會因其患有某類疾病拒絕承保，例如糖尿病？

衛明珠：在一般情況下，保險公司不會因參保人患有某類疾病突然拒絕承保。是否繼續承保，核保人會針對參保人在今年或過去幾年內因“同一疾病”的類型、看病次數、病情發展情況決定對參保人是否拒絕承保、提高保費或責任免除給予通知。拒絕承保范圍也是有一定要求和規定的，保險公司對參保人所購買的長期性保險（合法的情況下）是不會拒絕承保的。只有參保人所購買保險的附加險、普通病醫療險等年付型保險，才會出現這種可能。如：糖尿病是一種慢性的長期性的疾病，如果投保前患有此病，保險公司是會直接拒保的；如果投保后得病，保險公司不能因參保人患有糖尿病就拒絕承保，而要根據住院的次數、發病的頻率、病情是否加重等多項原因，來判定是否拒絕承保、提高保費或責任免除。保險公司不能因為參保人參保后患上某類承保范圍內的疾病就拒絕承保，否則屬于違規。

本刊記者：假如投保人購買的商業醫療保險是需要在一定時間內連續多次交納保費的，但在此期間參保人沒有及時續交保費，會不會給參保人帶來麻煩？

衛明珠：商業醫療保險續交保費要及時，如果在續保期間沒有續保，且超過60天的寬限期，那么保險公司有權中止合同。在保險合同中止后，參保人因疾病住院所產生的費用需要自己承擔。合同中止后，在兩年內投保人可以申請辦理復效手續，使保單生效。如果兩年內沒有申請復效，投保人就被視為自動放棄保險，保險公司將按合同約定退還保費，投保人會有一定損失。

本刊記者：投保人在購買商業醫療保險后，是否可以退保或者更換保險？這樣做是否存在風險？

衛明珠：購買的保險是隨時都可以退保的，投保人自接收保單簽署回執單后的十天內，屬于投保人的猶豫期，在此期間是全額退保的。如果過了十天的猶豫期，投保人再選擇退保，那么就會損失一定金額的保費。參保的主險是不可更換的，但主險以外的附加險可以更換。如：增加或減少附加險的險種、金額等。

本刊記者：我有一位朋友參加商業醫療保險后因心臟病住院治療，而保險公司卻拒絕理賠。我不明白，為什么會出現這種情況？

衛明珠：在正常情況下，參保人在投保后因心臟病住院治療，保險公司是沒有任何理由拒絕理賠的。但是，很多情況會造成保險公司不予理賠。如：參保人在參保前就患有心臟病，但沒有如實告知保險公司；參保人發病時，尚在保險合同的觀察期內；參保人所患的心臟病種類不在承保范圍之內，如先天性心臟病。這些都會遭到保險公司的拒保。這也提醒投保人，在投保的時候要仔細閱讀保險合同，因為保險公司的理賠一切以合同為準。

本刊記者：很多人在參保時并沒有接到體檢通知，這是為什么？沒有體檢會不會在理賠時產生糾紛？

衛明珠：參保人只要履行了如實告知義務，是不會因此問題而產生糾紛的。保險公司對參保人的體檢年齡，一般定為50歲以后，且須到保險公司指定的醫院體檢；50歲以前，對沒有病史的參保人有一定比例的抽檢，并不是全都需要體檢；投保人所購買的商業醫療保險金額超過一定的范圍，在核保時會要求參保人體檢，具體還要看保險公司的要求。參保人的告知義務，包括告知自己有沒有住院史、疾病史、家族遺傳病史等。

本刊記者：一些投保人在給自己或親友（父母、子女、配偶）購買保險時，可能并不知道自己或親友患有某類疾病、有過病史或住院史，所以未告知保險代理人。在看病理賠時，保險公司會不會拒絕理賠？

衛明珠：訂立保險合同時，保險公司代理人會就被保人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。如果因投保人故意不履行如實告知義務，那么對于合同解除前發生的保險事故，保險公司不承擔賠償或給付保險金的責任，不退還保險費。如果投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，那么對于合同解除前發生的保險事故，保險公司不承擔賠償或給付保險金的責任，并退還保險費。

但是，當保險公司在保險合同訂立時，已經知道投保人未如實告知的情況的，保險公司不得解除合同；保險公司在知道有解除合同事由之日起，如果超過30日不行使該權利，那么保險公司不能再因此解除合同；當保險合同成立之日起超過兩年的，保險公司不得解除合同；發生保險事故的，保險公司應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

本刊記者：投保人在購買商業醫療保險時，怎樣才能更好地維護自身權益？看病時需要注意哪些問題才能在理賠時更好地得到補償？

衛明珠：首先，投保人在購買商業醫療保險時，須履行如實告知義務。同時，保險代理人也要履行如實告知的義務。投保人、被保人對保險存有疑問或疑慮的時候，要讓代理人解答；如仍有疑問應注明并標記問題，等代理人給出更明確的解答，同意后再購買保險。

其次，保險合同上的簽字、填寫的內容都需要投保人、被保人親自填寫，其他人的簽字或代簽都不具備法律效應，將被視為無效合同。投保人與被保人存在利益關系的，被保人年滿18周歲須親自填寫、簽字；未滿18周歲的，投保人可以代理簽字。

再次，被保人要在保險公司指定的醫院就醫才能得到賠付。在醫院就醫時，醫生會詢問都有哪些疾病，參保人只需如實告知即可。值得注意的是，現在很多人在口述病情時，時常會把自己身上的一些癥狀直接說成了病，給自己妄下診斷，這會誤導保險公司或醫生做出錯誤判斷，給理賠帶來一定的麻煩。

最后，商業醫療保險只能報銷醫保用藥，而醫保用藥中不包含進口藥，所以參保人在看病時應提醒醫生自己有商業醫療保險。