0.5%羅哌卡因腰硬聯合麻醉時不同注藥速度對剖宮產麻醉效果的觀察

陳冠文　林紅　陳偉志等

[摘要] 目的 觀察剖宮產患者0.5%羅哌卡因腰硬聯合麻醉時不同注藥速度的麻醉效果。 方法 選取剖宮產患者126例隨機分三組（n=42），穿刺成功后注入0.5%羅哌卡因2mL（Ⅰ組：1mL/5s，Ⅱ組：1mL/10s，Ⅲ組：1mL/15s）。觀察并記錄阻滯平面達到T10及消退到T8的時間、肌松滿意度、最大運動阻滯程度、注藥后MAP變化、不良反應等。 結果 與Ⅰ組比較，Ⅱ、Ⅲ組在阻滯平面達到T10及消退到T8的時間均延長，不良反應發生率低，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 0.5%羅哌卡因以1mL/10s速度注藥在腰硬聯合阻滯麻醉下剖宮產，能獲得較滿意的麻醉效果及相對穩定的血壓，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 羅哌卡因；腰硬聯合阻滯；注藥速度；剖腹產

[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）13-100-04

[Abstract] Objective Objective To investigate the effects of combined spinal-epidural block with different injection speed of 0.5% ropivacaine on patients undergoing cesarean section. Methods 0ne hundred and twenty-six patients underwent cesarean section were randomLy divided into three groups（n=42）.All patients received 0.5% ropivacaine 2mL subarachnoid injection with different speeds （the speeds of injection in groupⅠ，groupⅡand groupⅢ were 1mL/5 seconds，1mL/10 seconds and 1mL/15 seconds）. The time of block level reaching to T10 and regressing to T8，the satisfactory of muscle relaxation， the maximum motor blockage， changes of MAP and adverse reaction were observed and recorded. Results Compared with group Ⅰ，the time in groupⅡand Ⅲ of block plane reaching to T10 and degrading to T8 was prolonged and adverse reaction in groupⅡand Ⅲ were lower（P<0.05），the difference were significant. Conclusion Combined spinal- epidural anesthesia of 0.5% ropivacaine with injection speed 1mL/10 seconds for cesarean section has satisfied anesthesia effect and relatively stability of haemodynamics，it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Ropivacaine；Combined spinal-epidural Block；Injection speed；Caesarean section

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，藥理特性與布比卡因相近，國內外許多學者對羅哌卡因應用于蛛網膜下腔阻滯的可行性作了大量的研究探索，并證明了低濃度、小劑量下是安全可靠的[1-2]。本研究旨在探討0.5%羅哌卡因腰硬聯合麻醉時在不同注藥速度下對剖宮產麻醉效果的影響，為臨床用藥提供借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院理論委員會批準并征得研究對象同意。選取2011年1月～2013年4月于我院足月妊娠行剖宮產孕婦共126例，隨機分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組各42例，年齡為（25±3）歲，體重為（66±9）kg，身高為（159±6）cm，ASA為Ⅰ～Ⅱ級。每組產婦間的自然資料相差不大，不具有統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

產婦入手術室后常規吸氧及連續監測ECG、BP、SPO2、HR、RR，開放靜脈輸液通道，快速輸注500mL羥乙基淀粉代血漿擴充血容量，麻醉操作者均為主治以上高年資醫師，產婦取左側臥傾斜30°，選擇L2～3椎間隙采用直入法進行穿刺，成功后以25G腰麻針穿刺硬膜，確認腰麻針進入蛛網膜下腔后，以 0.5%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20060137）2mL注入蛛網膜下腔，三組的注藥速度分別為：Ⅰ組是1mL/5s，Ⅱ組為1mL/10s，Ⅲ組為1mL/15s。推注完畢退出腰穿針，經硬膜外針向頭側留置硬膜外導管3.5cm于硬膜外腔，固定導管后轉平臥位，推注完畢至轉平臥位操作均在3min內完成。麻醉過程中MAP低于基礎值20%或心率低于50bpm分別予加快補液、麻黃素5～10mg或阿托品0.3～0.5mg處理，若麻醉平面低于T10或不能滿足手術需要則硬膜外予2%利多卡因4～8mL，術程均在45～65min內完成。

1.3 觀察指標

注藥速度三組均不相同。對感覺神經的評定采取針刺法，記錄阻滯平面達到T10的時間、最高感覺阻滯平面及時間、阻滯平面消退到T8的時間；運動神經阻滯的評定采用改良Bromge評分（0分：無運動障礙，1分：不能抬起下肢，2分：不能曲膝，3分：不能曲踝）測定最大運動阻滯程度，肌松滿意度（手術醫師評定）；記錄蛛網膜下腔注藥以后的5、10、15、30min后MAP值并和基礎值進行對比；不良反應的發生率，記錄低血壓（<基礎值30%）、心動過緩（<50bpm）、惡心嘔吐、頭痛、尿潴留、寒戰、神經功能障礙綜合征等情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS13.0軟件來進行數據的統計及處理，計量資料以（）來表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感覺神經的評定情況

與Ⅰ組比較，Ⅱ、Ⅲ組在阻滯平面達到T10的時間、最高感覺阻滯平面、阻滯平面消退到T8的時間均延長且差異有統計學意義（P<0.05）；而在達到最高感覺阻滯平面時間上，無顯著差異（P>0.05）。見表1。

2.2 運動神經阻滯的評定及術中追加利多卡因情況

三組改良Bromge評分（最大運動阻滯程度）無顯著差別；Ⅰ、Ⅱ組肌松滿意度相似，均較高，Ⅲ組優占45.2%，差占11.9%共5例；Ⅰ組有3例麻醉阻滯平面下降、Ⅲ組有5例麻醉阻滯平面過低，均需硬膜外追加利多卡因。見表2。

2.3 不良反應發生情況

與Ⅱ、Ⅲ組比較，Ⅰ組低血壓、心動過緩、惡心嘔吐的發生率較高，有顯著差異（P<0.01），另Ⅰ組寒戰2例，Ⅱ組頭痛1例。見表3。

2.4 麻醉前后MAP變化情況

三組產婦麻醉前基礎壓MAP不具差異性，蛛網膜下腔注藥后5、10minⅠ組均較Ⅱ、Ⅲ組降低，有顯著差異（P<0.05）。見表4。

3 討論

近年來我國剖宮產率顯著增高，一般在30%以上，而大多數產科手術屬急診癥性質，腰硬聯合阻滯方式結合了腰麻及連續硬膜外麻醉的優點，既保留腰麻起效快、下腹部及盆腔肌松好的優點又具有連續硬膜外麻醉可以隨時加藥的特點[3]，具有起效快、用藥量少、效果確切、肌松完善、可連續給藥等優點而常為麻醉醫師選擇用于產科手術麻醉，常用的局麻藥為布比卡因，其安全范圍較窄[4]，而羅哌卡因對心臟傳導抑制及心臟毒性弱于前者，同時具有感覺運動阻滯分離特點[5]，安全范圍也較大，比前者更具優越性，許多學者通過對兩者麻醉效果的比較也證明了這一點[6]。

子宮的感覺，交感運動神經纖維來自T10～L1、T5～T10，宮頸神經來自S4，因而麻醉平面達到T8～S5時效果理想。腰麻的常見不良反應低血壓、心動過緩、惡心嘔吐與麻醉平面過高交感神經阻滯有關，而在剖宮產手術中維持產婦血流動力學的相對穩定有重要意義，有助于保證子宮動脈血流穩定、胎兒供血充足，避免胎兒宮內缺氧[7]及維持術中產婦RAAS內分泌軸功能的穩定促進術后康復[8]。控制麻醉平面在T6以下有利于減少低血壓等不良反應的發生，而影響麻醉平面調節的因素主要與局麻藥的濃度、比重、劑量、容量及注藥速度、患者的身高體位等有關。有學者通過對0.6%、0.5%和0.4% 3種濃度的等比重羅哌卡因在剖宮產中麻醉效果的比較認為0.4%等比重羅哌卡已可滿足產科手術需要[9]，結合崔志堅[10]和彭沛華等[11]的研究，為保證麻醉效果及安全性，本次研究采用0.5%等比重羅哌卡因，探討在其他影響因素基本一致的情況下，0.5%羅哌卡因不同推注速度應用在剖腹產腰硬聯合麻醉時的麻醉阻滯平面及效果。結果表明不同的蛛網膜下腔注藥速度在麻醉效果上呈現差異，Ⅰ組以較快速度注藥，顯示該組麻醉平面到達T10及消退到T8的時間均較Ⅱ、Ⅲ組縮短，達到的最高麻醉平面也較高，注藥后血壓的波動較大，低血壓的發生率達到45.2%，不良反應的發生率也高于Ⅱ、Ⅲ組，其中有3例因麻醉平面消退需要追加局麻藥，提示局麻藥在蛛網膜下腔擴散的速度較快、范圍較廣，麻醉時效縮短，同時麻醉平面過高也導致低血壓、心動過緩、惡心嘔吐等不良反應的發生率增多；Ⅱ、Ⅲ組的麻醉平面較Ⅰ組低1～2個節段、MAP變化平穩，麻醉效果理想，其中Ⅲ組有5例因麻醉平面過低或不能滿足手術需要而追加局麻藥；Ⅰ組有2例出現寒戰，Ⅲ組有1例頭痛；三組出現的不良反應經對癥處理后均好轉。

綜上所述，0.5%羅哌卡因應用于剖宮產腰硬聯合麻醉時，較慢的注藥速度有利于維持血壓的穩定，減少不良反應的發生，然而注藥速度過慢可能會導致麻醉平面過低不能滿足手術要求[12]。通過本研究可觀察到1mL/10s的注藥速度既可降低不良反應的發生率，又可獲得滿意的麻醉效果，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 劉克明.羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯用于下肢及下腹手術的臨床觀察[J].現代醫院，2009，9（3）：66-67.

[2] 周孟虎，包明勝，汪麗華，等.羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯在剖宮產手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2007，23（1）：27-28.

[3] 文海鵬.羅哌卡因復合舒芬太尼腰-硬聯合麻醉用于剖腹產的臨床療效觀察[J].臨床和實驗醫學雜志，2011，10（21）：1664-1665.

[4] 高和新，劉寧，張榮，等.羅哌卡因與布比卡因用于硬膜外分娩鎮痛對臍血流和臍動脈血氣影響的比較[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（3）：261-262.

[5] Fettes PD，Hocking G，Peterson MK，et al.Comparison of plain and hyperbaric solution of ropivacaine for spinal anesthethesia[J].Br J Anaesth，2005，94（1）：107-111.

[6] 江金環，何利平，劉納新，等.羅哌卡因與布比卡因腰麻用于剖宮產的療效比較[J].現代醫院，2011，11（7）：57-58.

[7] 鮑瑞軍.氯普魯卡因復合左旋布比卡因硬膜外阻滯在剖宮產術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（8）：721.

[8] 董敏，祁榮.羅哌卡因腰麻用于剖宮產術對母嬰腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（8）：732-733.

[9] 何鞠穎，閔龍秋，李守莉，等.不同濃度羅哌卡因等比重腰麻用于剖宮產手術的比較[J].實用婦產科雜志，2009，25 （2）：100-102.

[10] 崔志堅，王秀菊，張曉哲，等.不同濃度羅哌卡因等比重腰麻在剖宮產手術中的效果比較[J].中國醫藥導報，2012，9（6）：82-83.

[11] 彭沛華，陳燕，衡新華，等.不同濃度羅哌卡因用于老年患者腰硬聯合麻醉的臨床觀察[J].中國現代醫生，2009，47（1）：7-8，19.

[12] 馮桂存，劉偉.羅哌卡因與布比卡因用于蛛網膜下腔阻滯的比較[J].河北醫藥，2007，29（7）：773.

（收稿日期：2014-04-07）