三維超聲造影在評估輸卵管通暢性中的應用分析

余彩茶+水旭娟+焦巖+林媛媛+王葉平+王秀麗

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道三維超聲造影在評估輸卵管通暢性中的應用價值。方法 收集2011年9月～2013年3月我院就診的不孕患者274例共539條輸卵管，全部患者均選擇月經(jīng)干凈后3～7 d、宮腔置管注入SonoVue行經(jīng)陰道三維超聲造影術，在造影模式下動態(tài)觀察輸卵管情況，并采用經(jīng)陰道三維超聲造影重建技術評估輸卵管通暢性；67例與腹腔鏡下美蘭通液術或X線碘油造影結果對照。結果 274例患者共539條輸卵管（其中9例一側輸卵管切除術后），輸卵管通暢230條，輸卵管通而不暢224條，輸卵管堵塞85條，其中輸卵管積水7條；274例中造影劑逆流入子宮肌層及宮旁靜脈叢3例；67例與腹腔鏡或X線碘油造影對比顯示其敏感性86.67%，特異性100%，陽性預測值96.30%，陰性預測值98.25%。結論 三維超聲造影診斷輸卵管通暢性簡便易行，能全面、準確地顯示輸卵管情況且安全有效，有望成為輸卵管通暢性評估的新方法。

[關鍵詞] 三維；輸卵管；子宮輸卵管造影術；不孕

[中圖分類號] R711.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）24-0056-02

近年來由于不同原因的宮內(nèi)操作增多，環(huán)境污染及生活工作環(huán)境等原因的影響，不孕癥的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。而輸卵管不孕約占女性不孕因素的1/3[1]，被列為不孕癥診治過程中需要首先排除的疾病之一。因此，如何準確評價輸卵管結構和功能是重要環(huán)節(jié)。近年來，由于造影劑和超聲造影技術的不斷發(fā)展，經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影（three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，3D-HyCoSy）受到越來越多的關注[2-3]。本研究通過3D-HyCoSy技術來觀察造影劑聲諾維在輸卵管內(nèi)的走行情況來評估輸卵管通暢性，旨在探討其應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2011年9月～2013年3月在我院就診的不孕患者274例，共539條輸卵管，其中手術切除輸卵管9條，年齡22～41歲，平均28.3歲。不孕時間2～13年。原發(fā)性不孕115例，繼發(fā)性不孕159例。所有患者均排除生殖系統(tǒng)急、慢性炎癥，檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑

采用GE Voluson E8超聲診斷儀，具有編碼造影成像技術（coded contrast imaging，CCI）。造影探頭為RIC5-9-D，中心頻率5.00～6.25 MHz，機械指數(shù)（MI）0.17～0.18。使用超聲造影劑為SonoVue（Bracco，Italy），每瓶加5 mL生理鹽水振蕩配成懸混液，然后抽取1 mL液體加入生理鹽水稀釋成1：20的造影劑20 mL備用。

1.3 方法

于月經(jīng)后3～7 d，置管前半小時肌注阿托品0.5 mg，常規(guī)消毒鋪巾后放置子宮輸卵管通液導管，氣囊內(nèi)注入生理鹽水1.5～3 mL。造影前先行陰道二維超聲檢查子宮、附件及盆腔情況。然后進行3D預掃，選取最佳觀察切面，導管內(nèi)緩慢（0.5 mL/s）注入10～20 mL稀釋后的造影劑，開始注入造影劑的同時啟動contrast和3D模式，分別采集雙側輸卵管造影圖像，存儲圖像以備分析。采集完成后使用二維超聲觀察造影劑在宮角及雙側輸卵管近段、遠段顯影狀況。關注造影劑在盆腔內(nèi)的彌散情況，了解輸卵管傘端和卵巢位置，同時關注推注造影劑時的阻力情況，并全程自動記錄整個造影過程。造影結束后調(diào)出三維容積圖像進行容積重建，觀察輸卵管、子宮的造影劑充盈情況。

1.4 輸卵管通暢性判斷[4]

輸卵管通暢：注入造影劑時無阻力、無反流，三維重建后輸卵管全程顯影，呈帶狀高增強，卵巢周圍、腸間隙見造影劑微泡彌散均勻；輸卵管通而不暢：注入造影劑時有阻力，少量反流，三維重建后輸卵管斷續(xù)顯影，或局部纖細，走行迂曲，盤旋或成角，卵巢周圍及腸間隙見少量造影劑微泡彌散；輸卵管阻塞：推注造影劑時阻力較大，注射停止后幾乎全部反流，三維重建后輸卵管不顯影或遠端明顯增粗迂曲、膨大，卵巢周圍、腸間隙未見造影劑微泡彌散。造影劑逆流：逆流入子宮肌層表現(xiàn)為肌層局限性云霧狀、斑片狀高回聲區(qū)；逆流入宮旁靜脈時出現(xiàn)條索狀、網(wǎng)狀或亂發(fā)狀高回聲帶。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，以腹腔鏡下亞甲藍通液術/碘油造影結果為“金標準”，將67例患者經(jīng)陰道3D HyCoSy檢查結果與其進行對照分析，配對計數(shù)資料采用Kappa一致性檢驗。

2 結果

2.1 輸卵管三維超聲造影結果

274例患者共539條輸卵管（其中9例一側輸卵管切除術后），輸卵管通暢230條：輸卵管可呈不同形態(tài)、不同方向走行，全程走行自然，傘端可見雨霧狀造影劑噴出，卵巢周邊可見明顯強回聲，盆腔內(nèi)可見造影劑；輸卵管通而不暢224條：輸卵管全程或節(jié)段性狹窄，狹窄處造影劑呈細線狀或不顯影，非狹窄處造影劑聚集呈藕節(jié)狀，部分輸卵管走行扭曲、反折，幅度僵硬，顯影粗細不均，傘端無噴射狀或云霧狀彌散，附件區(qū)及盆腔內(nèi)可見少量造影劑；輸卵管堵塞85條，其中輸卵管積水7條，表現(xiàn)為輸卵管內(nèi)未見造影劑回聲或造影劑在梗阻處聚集反流，積水時造影劑于積水處堆積、盤旋；274例中造影劑逆流入子宮肌層及宮旁靜脈叢3例，逆流入子宮肌層表現(xiàn)為肌層局限性云霧狀、斑片狀高回聲區(qū)；逆流入宮旁靜脈時出現(xiàn)條索狀、網(wǎng)狀或亂發(fā)狀高回聲帶。見圖1～6。

2.2 與腹腔鏡及碘油造影比較

35例患者共70條輸卵管超聲造影后行腹腔鏡輸卵管通液術，31條阻塞輸卵管及15條通而不暢輸卵管均被證實，2條通而不暢、1條阻塞輸卵管經(jīng)腹腔鏡診斷為通暢；32例患者共40條輸卵管于術后1個月行輸卵管碘油造影術，25條阻塞輸卵管、5條通暢輸卵管、8條通而不暢輸卵管與碘油造影結果一致，1例通而不暢輸卵管碘油造影診斷為通暢，1例通暢輸卵管碘油造影診斷為通而不暢。67例與腹腔鏡或X線碘油造影對比顯示其敏感性86.67%（26/30），特異性100%（56/56），陽性預測值96.30%（26/27），陰性預測值98.25%（56/57）。endprint

2.3 隨訪及不良反應

274例患者中64例有輕度腹痛、腹脹，12例腹痛明顯，于造影結束后休息片刻癥狀消失。4例出血明顯，2例出現(xiàn)明顯人流反應綜合征。超聲造影術后隨訪近1年，47例妊娠，超聲造影術后6個月內(nèi)妊娠38例，宮外孕3例。失訪39例，隨訪患者追蹤觀察均未出現(xiàn)不良反應。

3 討論

目前，臨床上最常用的方法是經(jīng)X線子宮輸卵管碘油造影，但其不僅具有放射性損害，且碘劑刺激性較大，患者對其有一定的顧慮。腹腔鏡是目前評估輸卵管通暢性敏感性和特異性較高的方法，是診斷輸卵管通暢性的金標準，但其費用高，手術存在一定的風險，不適合常規(guī)開展。而超聲檢查因操作簡便，重復性高，已廣泛應用于輸卵管通暢性的診斷。傳統(tǒng)的超聲造影采用二維子宮輸卵管造影，由于輸卵管扭曲及有限的超聲束投射角度，不能完整地顯示整條輸卵管，對檢查要求較高，診斷準確性受到一定影響，而且造影劑大多為雙氧水和晶氧[5，6]，造影劑氣泡較大，造影維持時間短、造影劑與周圍組織對比較差，應用價值有限。

本組超聲造影使用的造影劑為聲諾維（SonoVue），它為一種血管內(nèi)造影劑，具有良好的微泡穩(wěn)定性，維持時間較長[7]，結合最新的三維超聲成像技術CCI[8]進行經(jīng)陰道三維超聲造影。CCI是用編碼相轉換技術來進行編碼造影成像，它在三維成像時通過低聲壓的方法來優(yōu)化超聲造影劑的應用，使其在低機械指數(shù)特殊造影成像模式下能有效抑制周圍組織信號，提高了與周圍組織的分辨力，使宮腔和輸卵管清晰顯影[9]。筆者通過對274例患者的觀察，發(fā)現(xiàn)3D HyCoSy通過三維重建能同時顯示冠狀面、矢狀面和橫切面，從而獲得輸卵管的三維立體圖像，清晰地顯示整條輸卵管的走行；重建后的圖像直觀、逼真，對明顯扭曲的輸卵管，能真實再現(xiàn)它的走行方向和扭曲程度。同時通過在造影模式下觀察造影劑在輸卵管內(nèi)的流動速度、造影劑在輸卵管內(nèi)的走行及充盈情況，來判斷和得到輸卵管形態(tài)、通暢情況和梗阻部位的重要而準確信息；檢查者操作時不需快速擺動探頭，減少了操作難度；而且存儲的三維圖像能在后期進行多平面、多角度旋轉和處理，不但大大節(jié)省了檢查時間，存儲的圖像更便于反復觀察、分析，對成角、盤曲的輸卵管進行更精確的判斷，評價輸卵管通暢性。大多數(shù)雙側輸卵管在立體成像時都能看到，但當雙側輸卵管不能同時顯像時，可分別對一側輸卵管進行成像，從而更全面、直觀、準確地評價輸卵管的通暢性。

本組病例中67例行碘油造影或腹腔鏡下美蘭通液術，以他們作為標準顯示3D HyCoSy的敏感性86.67%，特異性100%，陽性預測值96.30%，陰性預測值98.25%，與張迎等[10]學者研究結果相一致。3條通而不暢、1條阻塞輸卵管碘油造影或腹腔鏡結果為通暢，不排除三維超聲造影有潛在治療[11，12]可能，本組1例患者在開始注入造影劑時雙側輸卵管不顯示，注射壓力大，反流明顯，稍加壓患者感腹痛加重，停止造影，囑患者休息片刻后繼續(xù)注射造影劑，繼續(xù)加大壓力突感阻力下降，造影劑在一側輸卵管內(nèi)迅速通過，輸卵管顯示完整，同側傘端有造影劑噴出，卵巢周邊見造影劑環(huán)繞；造影劑在另一側輸卵管近端迅速通過，于遠端集聚盤旋，傘端未見造影劑噴出。造影劑微氣泡在輸卵管內(nèi)保留一段時間后能疏通輕微粘連的輸卵管腔[13]，考慮此患者有雙側宮角處輕微粘連，推注的壓力和微氣泡爆破的壓力將其疏通后輸卵管顯影。造影劑對輸卵管炎性粘連組織也可起到一定的分離作用，有利于輸卵管的通暢，提高妊娠率，本組47例超聲造影術后妊娠，妊娠率為20%，較其他學者研究結果高[14]。三維超聲造影的準確度高，但仍存在一定的誤差。造影劑的逆流會干擾輸卵管通暢性的判斷，容易出現(xiàn)假陰性[15]，在插管和造影時動作應輕柔，以減少造影劑逆流和不良反應的發(fā)生；部分患者檢查時精神緊張導致輸卵管痙攣而不顯影容易造成假陽性；部分輸卵管存在不完全粘連或盆腔局部粘連使造影劑彌散較慢，早期難以顯影而增加假陽性率。因此適當調(diào)整探頭掃描角度及多次注射造影劑后采集三維容積圖像以避免和減少假陽性的發(fā)生；對于可疑阻塞的輸卵管應結合二維超聲動態(tài)掃描觀察，可提高診斷的準確性。目前3D HyCoSy仍處在初步研究階段，特別在對輸卵管通而不暢的認識上，不同的醫(yī)生存在不同的主觀性評判，臨床醫(yī)生對結果的理解也不甚相似。因此，在對通而不暢的程度描述上要給臨床醫(yī)生提供足夠信息，詳細地描述造影劑在輸卵管中經(jīng)過的速度、速度變慢處是否有扭曲、反折及其所在輸卵管的部位；注射造影劑有無反流、反流的速度及程度，這就要求輸卵管造影時要有一個好的團隊，團隊之間要相互信任和配合。

綜上所述，經(jīng)陰道3D HyCoSy 是一種全新的輸卵管影像學檢查方法，診斷輸卵管通暢性簡便易行，能全面、準確地顯示輸卵管情況，且安全有效。相信，隨著三維超聲造影技術的不斷發(fā)展，我們對其不斷的深入研究，三維超聲造影一定能成為一種常規(guī)的檢查方法，甚至能對輸卵管遠端微小病變進行識別，對輸卵管通暢性進行定量評估。

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（收稿日期：2014-03-12）

圖1 圖2

圖1 雙側輸卵管通暢：輸卵管顯示完整，全程走行自然

圖2 輸卵管通暢側卵巢周圍見造影劑均勻彌散

圖3 圖4

圖3 右側輸卵管通而不暢：右側輸卵管遠端盤旋

圖4 右側輸卵管通而不暢：右側輸卵管反折成角

圖5 圖6

圖5 一側輸卵管不通，一側輸卵管通而不暢：不通側輸卵管內(nèi)未見造影劑顯示，通而不暢見輸卵管扭曲

圖6 部分造影劑逆流入宮旁靜脈endprint

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（收稿日期：2014-03-12）

圖1 圖2

圖1 雙側輸卵管通暢：輸卵管顯示完整，全程走行自然

圖2 輸卵管通暢側卵巢周圍見造影劑均勻彌散

圖3 圖4

圖3 右側輸卵管通而不暢：右側輸卵管遠端盤旋

圖4 右側輸卵管通而不暢：右側輸卵管反折成角

圖5 圖6

圖5 一側輸卵管不通，一側輸卵管通而不暢：不通側輸卵管內(nèi)未見造影劑顯示，通而不暢見輸卵管扭曲

圖6 部分造影劑逆流入宮旁靜脈endprint

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（收稿日期：2014-03-12）

圖1 圖2

圖1 雙側輸卵管通暢：輸卵管顯示完整，全程走行自然

圖2 輸卵管通暢側卵巢周圍見造影劑均勻彌散

圖3 圖4

圖3 右側輸卵管通而不暢：右側輸卵管遠端盤旋

圖4 右側輸卵管通而不暢：右側輸卵管反折成角

圖5 圖6

圖5 一側輸卵管不通，一側輸卵管通而不暢：不通側輸卵管內(nèi)未見造影劑顯示，通而不暢見輸卵管扭曲

圖6 部分造影劑逆流入宮旁靜脈endprint