早孕期剖宮產瘢痕妊娠經陰道手術15例的臨床分析

方偉

[摘要] 目的 探討早孕期剖宮產瘢痕妊娠（CSP）經陰道手術的臨床價值。方法 對2010年6月～2013年6月我院收治的15例早孕期CSP患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 15例CSP患者行經陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術+子宮瘢痕修補術，手術時間短，出血少，術后恢復良好，均成功治愈，保留子宮。結論 早孕期CSP行經陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術+子宮瘢痕修補術易于暴露病灶，縫合及止血確切，手術時間短，出血少，術后恢復快，術后病率低，體表無瘢痕，具有安全、有效、微創及經濟的特點，值得基層醫院推廣。

[關鍵詞] 剖宮產瘢痕妊娠；異位妊娠；經陰道手術；治療

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0152-03

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是指有剖宮產史孕婦胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產的遠期并發癥之一。近年來由于國內剖宮產率居高不下，此病的發病率呈上升趨勢[1]，目前發病率已達1/2216～1/1800，超過宮頸妊娠的發病率[2]。CSP臨床表現缺乏特異性，首診誤診率達76%[3]，常被誤診為早孕、不全流產、難免流產等誤行人工流產或藥物流產，造成術中術后大流血，或妊娠早期延誤診斷和治療，繼續妊娠，可能導致子宮破裂、急性大量失血、急診切除子宮、患者喪失生育能力，嚴重者甚至失去生命。近年來隨著陰式超聲技術的發展，CSP的早期診斷及確診率逐年提高，有助于CSP的早發現、早診斷、早治療，從而減少或避免CSP可能導致的不良并發癥的發生，但目前早孕期CSP的治療尚無統一標準，治療需個體化，可以采取藥物治療、介入治療、手術等治療，手術可以利用腔鏡、開腹或經陰道。根據各級醫院的設備情況及技術水平，各有不同。我院根據自身情況，對2010年6月～2013年6月收治的早孕期CSP患者15例，采取經陰道行子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術+子宮瘢痕修補術，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月～2013年6月我院收治的早孕期CSP患者15例，年齡22～38歲，平均年齡26.7歲，1次剖宮產史13例，2次剖宮產史2例。手術方式均為子宮下段剖宮產術，前次剖宮產距離本次妊娠8個月～7年，停經45～70 d。

1.2臨床表現及診斷

15例患者均有停經史，主要癥狀為陰道流血。其中10例患者術前陰式超聲明確診斷，3例因外院超聲宮內妊娠分別行人工流產（2例）及藥物流產（1例），術中術后陰道流血超月經量，轉我院復查超聲后診斷CSP，2例外院診斷CSP，行甲氨蝶呤（MTX）保守治療后陰道流血增加轉我院，患者血HCG（678.47～26430）IU/L，陰式超聲提示子宮下段瘢痕處包塊2.1～5.3 cm，距漿肌層0.2～0.4 cm。

1.3治療

15例患者均經陰道行子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術+子宮瘢痕修補術。術前給MTX 50 mg/m2[4]，深部肌肉注射1次（患者均無應用MTX禁忌證）。陰道碘伏日兩次消毒。麻醉為全麻，患者取膀胱截石位，常規術區碘伏消毒，暴露宮頸，向下牽拉宮頸，于宮頸陰道交界處注射止血水30～40 mL（250 mL生理鹽水+腎上腺素0.5 mg），于膀胱橫溝上0.2 cm處橫行切開陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，暴露子宮下段瘢痕，必要時需打開膀胱反折腹膜，術中見子宮下段局部紫藍色病灶（4例患者病灶凸向子宮漿肌層，肌壁菲薄），切開子宮下段瘢痕（為減少術中出血，病灶周圍可注射垂體后葉素：垂體后葉素12 U+生理鹽水40 mL），見妊娠組織及血塊，清除妊娠病灶，吸刮宮腔，適當修剪瘢痕創面，2-0可吸收線全層連續縫合或分2層縫合漿肌層（術中可置入擴宮棒指引，防止縫合子宮后壁），1-0可吸收線連續縫合陰道壁。術后抗炎、縮宮、止血治療，術后3天復查血HCG，以后每周1次復查至正常水平，術后1周及2周復查彩超。

2結果

15例患者經陰道手術均成功，手術時間35～60 min，平均（45.4±10.3） min，手術出血25～100 mL，平均（60.4±36.4）mL，術后陰道少量流血，持續4～10 d，平均（8.6±2.3）d。術后恢復良，5 d出院。術后石蠟病理子宮瘢痕處肌層內見絨毛組織，術后血HCG下降明顯，2周內均恢復正常。13例術后1周復查彩超無異常回聲，2例術后1周子宮下段瘢痕處見0.4 cm×0.3 cm及0.3 cm×0.3 cm低回聲團影，術后2周復查彩超無異常回聲。術后26～45 d月經來潮，無明顯異常改變。

3 討論

CSP是一種少見的剖宮產遠期并發癥，發病原因尚不明確，可能是由于剖宮產術后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或炎癥導致瘢痕部位有微小裂孔，當受精卵運行過快或發育遲緩，在通過宮腔時未具種植能力，當抵達瘢痕處時通過微小裂孔進入子宮肌層而著床。Vial[5]等將其分為2種類型：一種是孕囊種植在切口瘢痕上，向子宮峽部或宮腔內生長；另一種是孕囊種植在切口瘢痕的缺損上，向子宮外生長，在孕早期即可發生子宮破裂或出血。對有剖宮產史的患者出現停經、腹痛、陰道異常流血、血尿HCG陽性，必須明確除外瘢痕妊娠，切忌盲目處理。

3.1 陰道超聲診斷

CSP的準確率大約為86.4%[6]，Godin[7]及Fyhtra[8]總結超聲診斷標準：①宮腔內、宮頸管內無妊娠囊；②妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動或僅見混合性回聲包塊；③膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層；④超聲影像中未見附件包塊及子宮直腸陷凹積液表現，除外子宮破裂。Jurkovic[9]等增加以下診斷標準：①三維多普勒超聲中CSP的孕囊血流灌注好。②陰道探頭加壓時孕囊在內口水平位置無相應移動，稱為“滑動器官征”陰性，有助于和宮頸妊娠及流產相鑒別。MRI通過多維圖像清楚分辨子宮內膜腔、瘢痕和孕囊關系，進一步明確孕囊位置、子宮肌層的厚度及是否有絨毛侵入臨近臟器，可增加診斷的準確性，為治療提供有效依據[10]，但價格昂貴，對于超聲檢查難以確診的病例可考慮MRI檢查。endprint

3.2 CSP的治療

早孕期CSP一經診斷必須住院治療，治療方案的選擇無統一標準，根據患者病情、CSP分型及是否有生育要求等謹慎選擇，多考慮微創，控制出血，排除妊娠病灶及保留生育功能，忌盲目清宮，以免給患者造成大出血、子宮損傷甚至切除子宮，喪失生育能力等嚴重并發癥。目前常用的治療方法有藥物治療、子宮動脈栓塞術、清宮術、手術行子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術+子宮瘢痕修補術。藥物治療主要有甲氨蝶呤、米非司酮、5-氟尿嘧啶等全身或局部用藥或聯合用藥。現藥物治療多用于術前輔助治療及術后血HCG下降不滿意的補充治療。單純藥物治療或單純子宮動脈栓塞，不能徹底清除病灶，陰道流血時間長，易導致宮腔感染、宮腔粘連、盆腔感染、月經紊亂甚至不孕等并發癥，影響患者的生活質量，且隨時存在大出血、子宮破裂的風險，遺留瘢痕有再次CSP的風險。子宮動脈MTX灌注栓塞術+清宮術通過栓塞子宮動脈造成胚胎組織缺血缺氧，促進胚胎及滋養細胞壞死、萎縮，同時阻斷子宮血流達到止血目的，經子宮動脈MTX灌注提高局部血藥濃度，增強殺胚作用，使清宮時出血少，避免開腹手術，保留了子宮[11]，在CSP治療中的作用已得到國內外婦產科醫生的廣泛認可。但子宮動脈栓塞術對設備及技術要求均較高，價格昂貴，栓塞術后有部分患者可能出現疼痛、發熱、惡心嘔吐等不適，嚴重者可出現膀胱、輸尿管等壞死，卵巢早衰，栓塞后感染，甚至肺栓塞等并發癥。患者依從性差，基層醫療單位難以開展。清宮術僅用于孕囊小（≤3.0cm）、向宮腔方向生長、距離漿膜層≥2 mm、經藥物或子宮動脈栓塞術后、血HCG低水平（≤100IU/L）、病灶血流信號不豐富的患者[12]，一般在超聲或腹腔鏡監視下或宮腔鏡下清宮。手術治療能夠完全清除病灶，同時修補瘢痕，降低日后再次CSP的風險，治療效果確切。手術方式包括開腹手術、腔鏡手術及陰式手術。開腹手術創傷大，術后恢復慢，患者難于接受。隨著腹腔鏡手術的開展，其微創的優勢為更多的醫生和患者所接受，正逐漸取代開腹手術。當然在急腹癥、腹腔大出血、盆腔嚴重粘連時開腹手術有其不可替代的優勢。基層醫院由于設備及技術水平的不足，在CSP治療上有其局限性。我院近3年采取經陰道行子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術+子宮瘢痕修補術治療早孕期CSP，術前酌情給MTX 50 mg/m2深部肌肉注射1次，15例患者均獲成功。經陰道手術易于暴露子宮下段瘢痕妊娠病灶，直視下修補子宮瘢痕，切口對合好，縫合及止血確切，降低了再次CSP的風險。手術時間短，對腸道干擾少，手術創傷小，出血少，術后恢復快，術后病率低，體表無瘢痕，滿足了患者微創的要求，且無需重大昂貴的設備，手術費用低，患者能夠承受，易于基層醫院及經濟欠發達地區的技術推廣。當然并不是所有CSP患者均適合經陰道手術，術前應嚴格掌握手術適應證，如果患者陰道狹窄、陰道炎癥、盆腔粘連嚴重、前次剖宮產子宮與腹壁粘連致宮頸延長、宮頸暴露困難、附件區有腫物要慎重選擇陰式手術[13]，以免造成手術困難、副損傷及異常出血而被迫中轉開腹，或由微創變巨創。

總之，臨床醫生通過加強對CSP的認識，對高危人群重點篩查，盡早明確診斷，選擇恰當的治療方案，可有效降低CSP嚴重不良并發癥的發生，保留患者的生育功能。當然沒有一種治療方式適合所有患者，CSP的治療各有利弊，手術方式各有特色，治療強調個體化。我院經陰道行子宮瘢痕妊娠病灶清除術+子宮瘢痕修補術，暴露病灶清楚，切口縫合及止血確切，手術時間短，對腸道干擾少，手術創傷小，出血少，術后恢復快，術后病率低，體表無瘢痕，手術費用低，經濟安全，患者易于接受，在基層醫院尤其是無介入及腔鏡技術的醫院有推廣應用的價值。

[參考文獻]

[1] 謝幸，茍文麗. 婦產科學[M]. 第8版. 北京：人民衛生出版社，2013：58.

[2] 楊華，李淑英，馬哲，等. 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠部妊娠137例分析[J]. 中國計劃生育學雜志，2012，20（1）：42-45.

[3] 曹澤毅. 中華婦產科學（臨床版）[M]. 北京：人民衛生出版社. 2010：323.

[4] Sadeghi H，Rutherford T. Caesarean scar ectopic pregnancy：casesseries and review of the literature[J]. Am J Perinatol，2010，27（2）：111

[5] Vial Y， Petignat P， Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar[J]. Ultrassound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.

[6] Michener C， Dickinson JE. Caesarean scar ectopic pregnancy：a single centre case series[J]. Aust NZJ Obstet Gynaecol， 2009，49（5）：451-455.

[7] Godin PA，Baassil S，Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J]. Fertil Steri，1997，67（2）：398-400.

[8] Fyhtra DL. Eetopic pregnancy within a cesarean scar. A review[J]. Obstet Gynecol Surv，2002，57（8）：537-543.

[9] Jurkovic D， Hillaby， K，Woelfer B， et al. Fimt-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J]. Ultrasound Obstet Gyneeol，2003，21（3）：220-227.

[10] Ko H，Lee Y，Lee H J，et al. Sonographic and MR findings in 2 cases of intramural pregnancy treated conservatively[J]. J Clin Ulrasound，2006，34（7）：356-360.

[11] 由楊，馮遲. 子宮剖宮產瘢痕妊娠的臨床診治分析[J]. 河北醫科大學學報，2012，33（7）：772-775.

[12] 王玉. 子宮剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療進展[J]. 中國醫藥導報，2011，8（20）：7-9.

[13] 魯海燕，張文華，單君，等. 經陰道手術治療剖宮產后子宮瘢痕妊娠31例臨床分析[J]. 中華婦產科雜志，2011， 46：917-921.

（收稿日期：2014-04-15）endprint