43例高頸段脊髓內室管膜瘤的護理分析＊

戢德君，張紫寅，唐建建△，謝雪梅（.四川省眉山市人民醫院神經外科 6000 ；.中國人民解放軍成都軍區總醫院病理科，成都 60083）

脊髓內室管膜瘤約占脊髓腫瘤的60%，好發于頸椎、胸椎節段，在脊髓內呈膨脹性生長而壓迫脊神經，引起嚴重脊神經功能障礙［1－2］。其中高頸段脊髓內室管膜瘤的臨床癥狀較為嚴重，常危及生命，其主要治療方式是顯微外科切除腫瘤。因此，良好而系統的術后護理方案有助于改善患者的預后。本文總結了2001年3月至2012年11月神經外科成功進行手術切除治療高頸段脊髓內室管膜瘤43例的臨床資料，將其護理經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2001年3月至2012年11月在眉山市人民醫院神經外科成功進行高頸段脊髓內室管膜瘤手術切除的43例患者的臨床資料。其中男25例（58.1%），女18例（41.9%）；患者年齡為14～72歲，平均（38.2±4.3）歲。＜20歲者3例（7.0%），20～＜30歲者11例（25.6%），30～＜40歲者24例（55.8%），≥40歲者5例（11.6%）。患者病程1～42個月，平均（12.5±3.5）個月。臨床表現：以間斷性不明原因的頸部疼痛為首發癥狀者41例（93.0%），伴一側上肢放射性疼痛或軀體麻木或皮膚感覺異常者38例（88.4%），伴頸部抵抗者24例（55.8%），運動障礙者16例（37.2%）。43例中伴Kernig征陽性7例，伴肌萎縮9例，伴脊髓壓迫綜合征、呼吸困難者5例（11.6%），尿潴留11例（25.6%）。

1.2 方法

1.2.1 術前評估 按照 MeCormick標準［2］，術前將其脊髓功能分為4級：Ⅰ級9例（20.9%），Ⅱ級22例（51.1%），Ⅲ級6例（14.0%），Ⅳ級6例（14.0%）。所有患者均行脊椎 MRI檢查提示：椎管內高密度占位性病變，病灶較大，且與周圍組織界限不清。經術后病理檢查確診為室管膜瘤，組織學類型包括細胞型20例（46.6%）、透明細胞型13例（30.2%）、黏液乳頭狀3例（7.0%）、伸長細胞型5例（11.6%）、伴脂肪分化型1例（2.3%）、巨細胞型1例（2.3%）。MRI檢查與術中查見腫瘤均位于C1～C4節段，見圖1。

1.2.2 手術方案 本組病例均行外科手術切除治療，取俯臥位，全身麻醉后經頸后部正中入路，常規切除受累節段頸椎椎板。分別切開硬脊膜和軟脊膜，術中應仔細辨認脊髓后正中裂，務必沿脊髓背側正中無血管區縱向切開脊髓，以便暴露腫瘤全長，然后小心分離腫瘤。若脊髓內有囊性變，應先穿刺抽出囊內液體液，嚴格防止手術引起的脊髓損傷。

圖1 43例高頸段脊髓內室管膜瘤的生長部位

2 結 果

本組患者腫瘤全切除者13例（30.2%）、大部分切除者30例（69.8%）。術中生命體征平穩，無休克或死亡病例。患者住院時間22～51d，平均33d。出院時所有患者情況均較治療前好轉，無明顯頸部抵抗、脊髓壓迫、呼吸困難等嚴重癥狀。本組共獲得12例患者的隨訪資料，隨訪時間為8～15個月。12例患者中1例（8.3%）術后11個月死亡，其術前 MeCormick分級為Ⅳ級，治療方案是腫瘤部分切除術；痊愈1例，術后復發2例，輕度殘疾3例（25.0%），中度殘疾1例，存活后失訪4例。

3 討 論

3.1 入院護理 高頸段室管膜瘤位置高，往往涉及節段長，手術風險大，往往不能一次手術切除干凈，需要多次手術治療，給患者及家屬帶來巨大的精神壓力。患者長期飽受病痛的折磨，同時給家屬帶來恐懼、焦慮［3－4］。作為護理人員，患者入院后要注意自己的言行舉止，通過正確、適當的健康宣教、疾病認知及生活上無微不至的關愛，使患者及家屬建立戰勝疾病的信心及對醫護人員的信任［5－7］。向其告知手術的必要性和重要性，采取有針對性的心理疏導，使患者減輕心理負擔，能夠正確的對待疾病，積極配合治療和護理工作［8－11］。本組病例中，88.4%的患者患有上肢放射性疼痛或軀體麻木等，37.2%的患者因肢體運動障礙、肌肉萎縮入院，但其尚有自主行為能力。護理人員均在術前指導患者適量運動、防止肌肉廢用性萎縮，同時訓練其在床上大小便的習慣與方法。飲食方面，囑咐其多喝水、吃高營養流質食物，預防便秘或泌尿系統感染。對5例伴脊髓壓迫綜合征、呼吸困難患者嚴格制動，囑其仰臥位、頸部兩側各放置一個沙袋固定［12］，同時給予面罩吸氧、嚴格監測其血氧飽和度等。7例患者入院時精神狀態較差、缺乏戰勝疾病的信心且害怕手術，經過護理人員的耐心講解與開導，取得了患者及家屬的信任，消除其術前的焦慮與恐懼［13］。

3.2 術后護理 術后護理在患者的預后中起著舉足輕重的作用。護理人員應充分應用良好的語言交流技巧，幫助患者消除消極情緒、積極做好術后1周的護理工作。本組病例中，2例因擅自活動頭頸部、造成體位扭曲不當而發生呼吸困難，經及時發現并未造成嚴重后果。同時囑其家屬盡量協助患者取正確的體位，充分保護好患者頭部、保障頸托固定作用，使頭部、頸部、胸部處于同一水平位置，以防止頸部扭轉、過伸或者過屈、呼吸困難。此外，在幫助翻身時應保持患者頭、頸、肩部、軀體等部位縱軸一致，避免扭轉。本組患者均采取頸后墊枕平臥、防止頸部懸空，勿使頭部處于較高位置、阻礙腦脊液回流，積極幫助其順利度過臥床期間最不適的階段。本組病例中，2例患者分別于術后32、38h內發生氣喘、紫紺等急性呼吸困難表現，因搶救及時未造成嚴重并發癥。產生此類現象的原因可能與手術所致的脊髓繼發性水腫有關［14］。因此，護理人員需嚴密監測患者的供氧情況與血氧飽和度，一旦發生缺氧應立即進行呼吸機輔助治療，同時靜脈滴注抗水腫藥物，及時消除水腫，待水腫消退后自主呼吸恢復正常時，再逐漸撤出呼吸機。

高頸段脊髓室管膜瘤的上下往往伴有脊髓空洞的存在，腫瘤切除時引流了脊髓空洞內的異常灌注的液體，消除了脊髓內高壓力狀態，往往這類患者在術后患者的上下肢運動、感覺及肌力均會有不同程度的改善，且改善的時間多發生在術后1個月的時間內［15］。本組患者室管膜瘤切除后，8例患者的感覺障礙平面常上升、13例發生局部痛、溫覺減退或消失等現象。此類并發癥可能與手術創傷導致脊髓血腫所致患者的感覺平面上升、腫瘤組織造成的脊髓內空洞形成或手術創傷造成的脊髓水腫或血腫壓迫脊神經等有關。護理人員積極協助臨床醫師采用后顱窩減壓術等及時減輕脊髓的壓迫癥狀，同時使用呼吸機等提高氧供、嚴格觀察其呼吸狀況［16］，所有患者均明顯好轉。

部分研究表明：脊髓空洞癥患者往往都有相應病變部位的周圍神經損傷，從而導致病變相應節段痛溫覺的減退或消失。而周圍神經傷害性刺激較易造成患者的行為舉止異常，且往往不能從主觀上及時告知家屬及醫護人員。本組患者中僅有1例患者痛溫覺異常，其在大量飲用鮮開水時被護理人員發現；經過積極治療，患者的食管與口腔黏膜并未造成感染、潰瘍等嚴重并發癥造成。因而，作者提倡禁止所有室管膜瘤切除后的患者擅用熱水袋、冰袋、吹風機等電器，避免發生軟組織與重要器官的燙傷、凍傷等［17］。

3.3 康復訓練與出院指導 已證實，脊髓內室管膜瘤的預后效果與脊神經受壓迫范圍、程度及腫瘤的浸潤深度有關。術前患者的神經肌肉功能越好、預后相對越好［18］。本組病例中，8例患者術后手臂肌力為3級，需護理人員或家屬幫助其進行適量活動。術后應盡早進行肢體功能鍛煉，則能最大程度地改善障礙肢體的肌力、提高其生活自理能力、改善全身機體狀態、調整活動的協調性及提高患者的生活質量［19］。

作者所在醫院的經驗是：（1）術后待患者的生命體征平穩及脫離呼吸機后，護理人員主動與患者及家屬一起制訂詳盡的康復計劃，使其知曉及配合，充分調動起在后續的康復治療中的積極性和主動性。先指導患者肌力正常側肢體進行主動活動，另一側肢體在正常側肢體或家屬的幫助下進行被動運動，一般為2～3次／天，每次15～30min，循序漸進地增加患者患肢的活動次數。護理人員應多次到床旁了解患者主訴及評估肢體肌力恢復情況，并能隨時調整康復計劃。（2）被動活動肌力較差的一側肢體時，應先以小肌群開始，進行小范圍的的伸、展、外展、內旋及屈等動作，避免動作過快過重，以每組動作到位為最佳。若患者感覺不適，要經常鼓勵患者堅持康復訓練，且不可一味遷就患者而終止康復訓練。（3）1周后若患者能夠在床上坐起活動，護理人員根據患者肌力恢復情況，以重量稍大于肌力的且手掌能夠握住的物體讓患者進行抓捏并舉起，盡可能抬高及堅持足夠的時間，循序漸進的增加重量及時間。然后慢慢指導患者進行精細動作的訓練，如用用湯匙取物、筷子夾物體及手指鼻等動作，并要注意讓患者不斷鞏固已經恢復的功能。（4）2周后可指導患者佩戴頸－胸聯合支具，戴好后將床頭抬高15°，患者無不適主訴后再將床頭逐漸升高至45°，最后直至90°。

本組8例肌力0～1級患者術后均其家屬嚴格按照康復訓練要求，自近端大關節開始活動至遠端小關節，防止運動過度造成的關鍵脫臼或軟組織扭傷等現象。對其余35例手臂肌力為2～3級或以上的患者，則鼓勵其主動進行康復訓練、防止肌肉萎縮、壓瘡等產生。當患者消極對待康復訓練時，醫護人員應協助其做功能鍛煉、鼓勵其自主訓練，讓患者充滿信心、得到親情和關愛，便于疾病的康復。

當患者符合出院條件時，應積極鼓勵其出院。對于運動能力較差的患者，應囑患者及其家屬做好頸托固定、避免過度伸屈與旋轉［7］。若患者感到頸部疼痛或呼吸困難等，應立即送醫院搶救。本組病例中，1例患者術后11個月夜間突發性呼吸困難，家屬未及時發現送至醫院而死亡。

高頸段脊髓內室管膜瘤是一種較為少見的臨床腫瘤，易發生呼吸驟停等嚴重并發癥。手術切除治療方式效果雖然直接，但是風險較大、并發癥較多。目前，國內外尚未形成良好的臨床護理指南與具體方案。本研究表明：準確固定頸椎的位置、積極進行神經肌肉功能康復訓練，可幫助患者早日取得較好的預后。然而，如何更好地配合臨床醫師做好患者的圍術期護理、改善高頸段脊髓內室管膜瘤的預后依然任重而道遠。

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