急性心肌梗死心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化

陳龍覺

【摘要】目的：探討分析心電圖診斷急性心肌梗死的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。方法：收集心電圖診斷急性心肌梗死的傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)、2000年、2007年及2009年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析當(dāng)前心電圖診斷急性心肌梗死規(guī)范化的主要挑戰(zhàn)。結(jié)果：進(jìn)一步提高急性心肌梗死心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化有利于提高臨床診斷水平。結(jié)論：建議心血管專家以及心電圖相關(guān)工作者應(yīng)共同努力，進(jìn)一步規(guī)范心電圖診斷急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)，為臨床診斷及治療急性心肌梗死提供重要參考。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死；心電圖；診斷標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)范化

【中圖分類號(hào)】R541.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0116-01

急性心肌梗死是危害人類生命健康的重要危險(xiǎn)疾病，病死率較高，及早診斷，及時(shí)采取正確、有效的治療措施是降低疾病病死率的關(guān)鍵［1］。為進(jìn)一步提高急性心肌梗死診斷水平，本文主要分析急性心肌梗死心電圖相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及進(jìn)一步規(guī)范心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)面臨的挑戰(zhàn)，具體報(bào)道如下。

1．心電圖診斷急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)

1.1心電圖的傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)

心電圖診斷急性心肌梗死的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)為Q波深度為1/4R以上，Q波時(shí)限在30或40ms以上等異常Q波現(xiàn)象，同時(shí)可觀察到ST段抬高，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ST段抬高可為臨床診斷心肌梗死提供重要參考依據(jù)［2］。傳統(tǒng)的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然比較簡(jiǎn)潔、實(shí)用，但是并沒有完全統(tǒng)一異常Q波、ST段抬高的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也沒有客觀考慮患者的性別、年齡以及導(dǎo)聯(lián)等各方面的因素。

1.2 2000年心電圖診斷急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)

近年來，美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在2000年結(jié)合相關(guān)的流行病學(xué)研究、臨床實(shí)踐、臨床試驗(yàn)結(jié)果等相關(guān)信息重新定義急性心肌梗死的概念，也重新擬定了相應(yīng)的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。心電圖診斷急性心肌梗死的過程主要分為ST段抬高型的進(jìn)展期以及Q波型確定期兩個(gè)階段。同時(shí)，相對(duì)傳統(tǒng)的ST段抬高以及Q波異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)也有新的定義，具體如表1所示。

表1 ACC/ESC在2000年心電圖診斷急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)展期急性心肌梗死（ST段抬高） 確定期急性心肌梗死（Q波時(shí)限）V1-V3 在0.2mV以上 任何Q波其他導(dǎo)聯(lián)（aVR除外） 在0.1mV以上 在30ms以上1.3 2007年心電圖診斷急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)

ESC/ACCF/AHA/WHF在2007年聯(lián)合頒布《心肌梗死全球統(tǒng)一定義》文件，明確指出急性心肌梗死可能會(huì)出現(xiàn)的缺血性心電圖改變的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給出了全新的定義，該項(xiàng)定義將患者的性別考慮在內(nèi)，不同性別的患者制定相應(yīng)的ST段抬高閾值，同時(shí)也可適當(dāng)調(diào)低ST段壓低和抬高閾值，使ST段以及非ST段提高型急性心肌梗死的診斷敏感性進(jìn)一步提高。具體如表2所示。

表2 ESC/ACCF/AHA/WHF在2007年聯(lián)合頒布的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

組別 定義內(nèi)容ST段抬高 兩相鄰導(dǎo)聯(lián)重新出現(xiàn)J點(diǎn)ST段抬高，V2-V3導(dǎo)聯(lián)，

其中女性在0.15mV以上，男性在0.2mV

以上，其他導(dǎo)聯(lián)在0.1mV以上ST段壓低以

及T波改變 兩相鄰導(dǎo)聯(lián)下斜型壓低0.05mV以上或重新出現(xiàn)

ST段水平壓低，兩相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置在0.1mV以上，

同時(shí)也可觀察到明顯R波，或R/S大于11．42009年心電圖診斷急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)

AHA/ACCF/HRS在2009年聯(lián)合頒布《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議》，其中明確指出將J點(diǎn)作為ST段壓低或ST段抬高的測(cè)量點(diǎn)，ST段異常改變的具體閾值：①ST段抬高。V2-V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高，女性應(yīng)在0.1mV以下，男性應(yīng)在0.2mV以下，其中若男性患者小于40歲應(yīng)在0.25mV以下。其他導(dǎo)聯(lián)應(yīng)控制在0.1mV以下。②附加導(dǎo)聯(lián)。主要是V3R以及V4R導(dǎo)聯(lián)，在J點(diǎn)抬高應(yīng)在0.05mV以下，若男性患者<30歲，J點(diǎn)抬高應(yīng)在0.1mV以下；而V7、V9導(dǎo)聯(lián)應(yīng)在0.05mV以下。③ST段壓低。V2、V3導(dǎo)聯(lián)男、女J點(diǎn)壓低應(yīng)在0.05mV以下，其他導(dǎo)聯(lián)應(yīng)在0.1mV以下。

在2009年重新頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，又納入了患者的性別、年齡、導(dǎo)聯(lián)等相關(guān)因素影響，進(jìn)一步細(xì)化、規(guī)范了診斷標(biāo)準(zhǔn)。重新修改了原來V3R以及V4R導(dǎo)聯(lián)、V7、V9導(dǎo)聯(lián)等附加導(dǎo)聯(lián)ST段抬高閾值為0.05mV，而V2、V3導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低閾值定為0.05mV，其他導(dǎo)聯(lián)為0.1mV。

2．進(jìn)一步提高急性心肌梗死心電圖診斷規(guī)范化的主要挑戰(zhàn)

目前由于國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者并沒有大量的臨床對(duì)照研究，一些權(quán)威機(jī)構(gòu)關(guān)于心電圖診斷急性心肌梗死的特異性以及敏感性有很大差異，進(jìn)一步規(guī)范急性心肌梗死心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為重要。首先，應(yīng)嚴(yán)格參照國際化標(biāo)準(zhǔn)更新心肌梗死診斷理念，使診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔明了，提高診斷標(biāo)準(zhǔn)的可操作性和實(shí)用性。同時(shí)應(yīng)根據(jù)急性心肌梗死患者在不同階段的心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)制定ST段抬高型、非ST段抬高型、有Q波型異常表現(xiàn)等不同類型，以及進(jìn)展期和確定期等不同分期急性心肌梗死的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。其次，若有一些心電圖診斷規(guī)范化的意見或者診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)在國際上達(dá)成一致共識(shí)，應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)分析后積極采納，并合理應(yīng)用。比如Cabrera 導(dǎo)聯(lián)在國際上得到廣泛應(yīng)用，主要是在記錄肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的過程中根據(jù)左上——右下的解剖順序進(jìn)行，也即是aVL——I——-aVR——II——aVF——III，有利于分析解剖上相鄰導(dǎo)聯(lián)心電圖。又比如可以考慮采用ESC/ACCF/AHA/WHF在2007年聯(lián)合頒布《心肌梗死全球統(tǒng)一定義》中制定的不同性別男、女的ST段抬高閾值，比較簡(jiǎn)潔，實(shí)用性較強(qiáng)；應(yīng)采用ACC/ESC在2000年制定的Q波異常定義，客觀考慮了導(dǎo)聯(lián)影響，臨床實(shí)用性較強(qiáng)。其次建議統(tǒng)一應(yīng)用J點(diǎn)測(cè)量ST段抬高改變。

綜上所述，規(guī)范急性心肌梗死心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，有利于提高心電圖診斷的真實(shí)、可靠性，為臨床診斷及治療急性心肌梗死患者提供更加科學(xué)的參考依據(jù)，提高疾病診治水平。但是目前國際關(guān)于心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)以及規(guī)范意見仍存在一些爭(zhēng)議，應(yīng)建議國內(nèi)心血管專家以及心電圖相關(guān)工作者應(yīng)共同努力，進(jìn)一步推動(dòng)心電圖診斷急性心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化進(jìn)程。

參考文獻(xiàn)

［1］吳杰. 急性心肌梗死心電圖的規(guī)范化診斷［J］. 臨床心電學(xué)雜志，2011 年06 月第20 卷第3 期.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì):推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義. 中華心血管病雜志,2008;36:867- 869.