凝血檢測的全程質(zhì)量控制

馮鳳英 徐軍

【摘要】凝血檢測是一個相當(dāng)敏感的實驗，血液離體后不可避免會與外界異物的接觸，必然引起血小板和凝血因子功能的改變，時間也會使某些凝血因子變性、失活或被激活。影響檢測結(jié)果的穩(wěn)定性。只有實現(xiàn)每個工作環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化管理和標(biāo)準(zhǔn)化操作，排除每一個流程對檢測工作可能造成的影響，實現(xiàn)全面系統(tǒng)的質(zhì)量控制，才能最大限度地遲緩凝血因子的激活、變性或失活過程，使檢測結(jié)果更接近患者的體內(nèi)真實水平，為臨床及患者提供更有價值參考數(shù)據(jù)。

【關(guān)鍵詞】凝血；檢測；全程；質(zhì)量控制

【中圖分類號】R722.12 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0511-02

近年來隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療手段的提高，臨床科室對醫(yī)技科室的依賴和要求也越來越高。過去我們實驗室的重點都放在檢測過程中，很少關(guān)注實驗前階段和實驗后階段的管理。其實實驗室檢測前階段更重要，后階段的審核也不可忽視。近年來醫(yī)療糾紛的頻發(fā)，臨床檢驗質(zhì)量的全面控制越來越受到各級醫(yī)院和臨床實驗室的重視。

1．檢測前的質(zhì)量管理：

檢測前質(zhì)量管理是保證檢驗質(zhì)量的前提，是臨床檢驗系統(tǒng)質(zhì)量管理中最薄弱的環(huán)節(jié)，也是造成實驗誤差的主要環(huán)節(jié)。在此過程包括：臨床醫(yī)師申請單的開取、病人采血前準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集、存儲、轉(zhuǎn)運、接收、分類、排號、離心等步驟，每一步都有具體的要求和質(zhì)量管理程序。

1．1申請單的填寫：申請單的姓名、科室、病歷號、床號、申請項目、臨床診斷等指標(biāo)的填寫是實驗檢測程序的啟動，是否清晰明了直接關(guān)系到檢測結(jié)果的回報。

1．2病人的準(zhǔn)備：服用藥物的間隔時間和劑量，是否有創(chuàng)傷和導(dǎo)管滯留，以及起居飲食等情況都是影響凝血檢測結(jié)果的重要因素，存在人為誤差。

1.3標(biāo)本的采集：①止血帶的使用時間一定要短，否則有局部血液濃縮、內(nèi)皮細胞釋放t-PA。［1］② 采血要順利，避免混入組織因子和產(chǎn)生氣泡，避免溶血和凝血。否則可激活凝血因子。

1．4 標(biāo)本容器要符合要求：①使用高質(zhì)量真空帶蓋玻璃管、塑料管或硅化管。②抗凝劑：國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會推薦0.109M枸櫞酸鈉為凝血檢測的抗凝劑。Ht在正常范圍內(nèi)，與血液的容積比為1:9；Ht異常時抗凝劑用量=0.00185×血量﹙mL﹚×﹙100－患者Ht﹚［2］。應(yīng)用成品凝血測定管時要適當(dāng)調(diào)整血液量。

1.5標(biāo)本的儲存：以15 ℃—25℃ 為宜，高溫加速凝血因子失活，低溫可以使凝血因子變性。

1．6標(biāo)本的轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運要平穩(wěn)，搖動、震蕩等因素均可造成溶血或產(chǎn)生氣泡，使某些凝血因子變性、失活或被激活。

1．7 標(biāo)本的接收：標(biāo)本運送到實驗室后，檢驗科要認真核實檢驗單與標(biāo)本是否一致，是否符合檢測要求，對合格標(biāo)本要經(jīng)過檢驗人員驗收，標(biāo)本合格，雙方認可，登記簽名交接。要檢查標(biāo)本是否有氣泡、溶血、脂血、黃疸和凝塊，杜絕不合格標(biāo)本進入實驗室。

1．8 標(biāo)本的整理：按不同的檢測項目歸類，方便檢測又不易出錯。

1．9標(biāo)本的編號：編號要清晰且是實驗室唯一數(shù)碼，避免標(biāo)本混淆，張冠李戴。

1． 10標(biāo)本的離心：按實驗規(guī)定的離心力決定是否去留血小板進行離心，離心時間要適宜。

2．檢測階段；檢測階段主要包括標(biāo)本的準(zhǔn)備、儀器準(zhǔn)備、試劑準(zhǔn)備、校準(zhǔn)、質(zhì)控情況和檢測過程。

2．1樣品的預(yù)溫：待檢標(biāo)本轉(zhuǎn)移至儀器的樣品盤或水浴箱預(yù)溫時間不得低于3分鐘，不宜超過10分鐘。

2.2儀器狀態(tài)：制定儀器的維護、保養(yǎng)措施、規(guī)范的操作步驟、并做保養(yǎng)、故障排除、維修等記錄。每日觀察實驗室、儀器溫度并作記錄。

2．3試劑準(zhǔn)備：嚴格按照試劑廠家要求的溫度、劑量，儲存或復(fù)溶試劑、保證復(fù)溶試劑的蒸餾水質(zhì)量，確保加樣器的準(zhǔn)確性。適合的溫度保存并在規(guī)定時間內(nèi)使用完復(fù)溶試劑。

2．4 儀器的校準(zhǔn)：定期維護校準(zhǔn)儀器并作記錄，確保校準(zhǔn)液塑源性，確保檢測系統(tǒng)的高準(zhǔn)確度。

2．5加強質(zhì)控管理：①室內(nèi)質(zhì)控，必須每日檢測樣品前做好室內(nèi)質(zhì)控，作好記錄，建立自己的質(zhì)控范圍，繪制質(zhì)控圖，分析在控數(shù)據(jù)是否有傾向性偏差，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)誤差。如有失控找出原因以及解決辦法。直到室內(nèi)質(zhì)控合格后方能檢測標(biāo)本。②室間質(zhì)控，參加市、省或部級質(zhì)控，明確實驗室檢測結(jié)果的穩(wěn)定性和其他實驗室間的相關(guān)程度。

2．7標(biāo)本的檢測：每日質(zhì)控合格后，嚴格按照操作規(guī)程，在規(guī)定的時間內(nèi)按比例加入規(guī)定劑量的試劑和標(biāo)本。排除技術(shù)因素的干擾，保證檢測結(jié)果的可靠性。

3．檢測后分析：包括結(jié)果的評價和二級審核。

3．1結(jié)果的評價與解釋：

3.1.1單個結(jié)果的評價：患者實驗室結(jié)果是實驗室的最終產(chǎn)品，檢測后分析不但回顧分析室內(nèi)是否合格。監(jiān)測和分析檢測結(jié)果更是質(zhì)量控制的最直接方式。①與臨床相關(guān)性分析，近年來，由于科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療水平的不斷提高，臨床對實驗室低的要求越來越高。同時也要求我們對臨床知識要有一定的了解。如術(shù)前準(zhǔn)備DIC 出血 血栓 服用華法令或肝素監(jiān)測等，其檢驗結(jié)果該在什么范圍應(yīng)心中有數(shù)。②實驗數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性分析，凝血檢測結(jié)果相互之間有一定相關(guān)性，某些凝血因子的的激活、變性或失活，可能同時會有數(shù)項實驗數(shù)據(jù)異常。③與患者以前實驗結(jié)果比較：過失誤差與同一患者以前的結(jié)果比較可以檢出。

3.1.2整體數(shù)據(jù)的分析：①實驗分布統(tǒng)計量：對于大量實驗分布的統(tǒng)計量可以檢出系統(tǒng)誤差②臨床相關(guān)性研究：實驗結(jié)果與臨床其他數(shù)據(jù)或治療上的改變關(guān)系的回顧相關(guān)性研究是長期質(zhì)控的有效方法。

3．2 二級審核：檢驗單待發(fā)或簽發(fā)時，應(yīng)由高一級檢驗人員進行審核簽字或定期審核工作人員是否勝任該工作，把好最后的質(zhì)量關(guān)。審核者應(yīng)全面系統(tǒng)地給予檢測值可信度范圍的評估，使不符合臨床診斷結(jié)果得到即時的糾正。

4．討論

全面系統(tǒng)的質(zhì)量管理要求每一個檢驗工作者需要有高度的責(zé)任心，自覺遵守系統(tǒng)的工作制度和科學(xué)而規(guī)范的操作步驟，需要熟練使用各種儀器的能力，需要有堅實的檢驗基礎(chǔ)合臨床理論知識，尤其計算機的應(yīng)用也為我們提出新的要求。凝血檢測系統(tǒng)管理的實施，首先降低了標(biāo)本實驗室前的變易程度，同時也杜絕了不合格的標(biāo)本進入實驗室，其次可避免操作人員因操作不規(guī)范而造成的結(jié)果偏差，最后在發(fā)報告時審核堵漏。系統(tǒng)管理既降低了凝血檢測中的實驗室易變性。又從根本上排除了錯誤根源。操作過程有規(guī)可循，各種問題有據(jù)可查，錯誤的或偏差結(jié)果也能就地解決，安全系數(shù)大幅度提高。［3］

凝血檢測的系統(tǒng)管理，不僅包括實驗室內(nèi)的全面質(zhì)量管理工作，也涉及到實驗室外的許多工作細節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化。凝血檢測是一組極其敏感的實驗，每一步操作都會有血液與外界異物的接觸，都能引起血小板和凝血因子功能的改變，我們所能做到的只是最大限度地遲緩凝血因子的失活、變性或激活，使檢測值更接近患者的體內(nèi)水平。但真正的實施好系統(tǒng)管理也不是件容易的事情，需要全院的各臨床科室配合和協(xié)作，需要全方位共同努力才能完成。

實施實驗室全面系統(tǒng)質(zhì)量管理工作，是我們高質(zhì)量高速度完成實驗室工作的有力保證，愿系統(tǒng)管理能全面廣泛的展開。通過內(nèi)審與評審工作對檢測存在的問題不斷改進，促使臨床實驗室的質(zhì)量管理持續(xù)提高。

參考文獻

［1］葛學(xué)順，臨床檢驗過程中的質(zhì)量控制［M］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床.2007, 4（2）

［2］熊立凡,臨床檢驗基礎(chǔ)［M］.人民衛(wèi)生出版社,1989.10

［3］萬本愿，吳茂紅.醫(yī)學(xué)檢驗前后質(zhì)量控制的剖析［J］.江西醫(yī)學(xué)檢驗雜志，1999,17，(3):169.