高強(qiáng)度無創(chuàng)正壓通氣對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床療效與安全性分析

陸娟+李贊+王海清

[摘要] 目的 探討并比較高強(qiáng)度和低強(qiáng)度無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果和安全性。 方法 將96例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者隨機(jī)分為高強(qiáng)度組和低強(qiáng)度組，每組各48例，觀察各組患者經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣治療前后臨床癥狀和氣血分析的變化。 結(jié)果 高強(qiáng)度組經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣治療2、24 h后動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、pH值較低強(qiáng)度組高，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）較低強(qiáng)度組低，通氣狀況改善更明顯，不良反應(yīng)無明顯增加。 結(jié)論 高強(qiáng)度無創(chuàng)正壓通氣較低強(qiáng)度組可更為迅速可靠地改善通氣，顯著改善PaO2、PaCO2、pH、RR和HR，減少了氣管插管或氣管切開的危險(xiǎn)因素，降低死亡率，改善預(yù)后，提高患者的依從性。

[關(guān)鍵詞] 高強(qiáng)度無創(chuàng)正壓通氣；慢性阻塞性肺疾病；Ⅱ型呼吸衰竭

[中圖分類號(hào)] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）10（c）-0021-03

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，臨床常伴有嚴(yán)重的肺通氣和（或）換氣功能障礙。因?yàn)椴荒苓M(jìn)行有效氣體交換，往往導(dǎo)致缺氧并伴二氧化碳潴留，引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，致殘率和病死率很高。無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV）是指無創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（BIPAP）和持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。NPPV避免了有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥（如機(jī)械通氣相關(guān)肺炎VAP等），降低氣管插管率，是目前治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭常用的有效方法[1]。本研究旨在探討高強(qiáng)度和低強(qiáng)度無創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年3月～2014年4月收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者96例，男66例，女30例，年齡51～60歲，平均（52.37±4.62）歲。應(yīng)用指征：①符合COPD全球策略（2011年修訂版）[2]；②血?dú)猱惓＃簆H<7.35，PaCO2>45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或氧合指數(shù)<200 mm Hg（氧合指數(shù)：動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度）。NPPV禁忌證[3]：心跳或呼吸停止、意識(shí)障礙、誤吸危險(xiǎn)性高、呼吸道保護(hù)能力差、氣道分泌物清除障礙和多器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴(yán)重腦部疾病等），近期有面部外傷或口面部手術(shù)者等。將患者按隨機(jī)單盲法分為高強(qiáng)度組和低強(qiáng)度組，每組各48例，兩組患者的年齡、性別、病程、血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予祛痰、鎮(zhèn)咳、抗感染、氧療、維持液體和電解質(zhì)平衡、舒張支氣管、營養(yǎng)支持及護(hù)理等常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用德國萬曼無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，高強(qiáng)度和低強(qiáng)度無創(chuàng)正壓通氣治療。根據(jù)患者面型大小選擇適當(dāng)規(guī)格和式樣的面罩頭套固定，連接呼吸機(jī)及輸氧管，打開BIPAP Vision呼吸機(jī)，兩組均采用S/T模式，氧流量為3～8 L/min，氧濃度為35%～50%，輔助呼吸頻率（f）為17次/min。低強(qiáng)度組的通氣參數(shù)設(shè)置[4]：吸氣壓（IPAP）從6～8 cm H2O開始，每5分鐘遞增2～4 cm H2O，最后設(shè)為（17.1±2.5） cm H2O，呼氣壓（PEEP）為5 cm H2O。高強(qiáng)度組初設(shè)IPAP亦為6～8 cm H2O，每5分鐘遞增2～4 cm H2O，最終設(shè)為（24.7±1.8） cm H2O，PEEP為5 cm H2O，3次/d，每次2～4 h，治療過程中可有20 min的暫停，以利于吸痰和患者完成進(jìn)食，使用時(shí)間為5～10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者無創(chuàng)正壓通氣2、24 h后動(dòng)脈血氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、動(dòng)脈血pH值、心率（RR）和呼吸頻率（HR）及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS Statistics 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

高強(qiáng)度組48例患者中有43例經(jīng)高壓輔助通氣后病情好轉(zhuǎn)出院，其中2例因不能耐受、1例因病情加重而改為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，1例放棄治療，1例死亡。低強(qiáng)度組48例患者中有41例病情好轉(zhuǎn)出院，其中2例因不能耐受、2例因病情加重而改為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，2例放棄治療，1例死亡。

2.2 兩組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較

經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣治療后兩組患者的動(dòng)脈血PaO2、PaCO2、pH、HR、RR均有明顯改善，且高強(qiáng)度組較低強(qiáng)度組患者的PaO2、pH升高更明顯，PaCO2、HR、RR較低強(qiáng)度組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1），說明高強(qiáng)度無創(chuàng)正壓通氣較低強(qiáng)度組治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果更好。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況的比較

在機(jī)械輔助通氣過程中高強(qiáng)度組有3例患者出現(xiàn)不同程度的煩躁、恐懼，2例出現(xiàn)胃腸脹氣，2例鼻面部損傷，1例出現(xiàn)刺激性角膜炎，總不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%（8/48）。低強(qiáng)度組有4例患者出現(xiàn)煩躁、恐懼感，3例出現(xiàn)胃腸脹氣，3例鼻面部損傷，總不良反應(yīng)發(fā)生率為20.83%（10/48）。經(jīng)適當(dāng)縮短每天呼吸機(jī)輔助通氣的時(shí)間、胃腸減壓排氣、創(chuàng)面消毒及護(hù)理指導(dǎo)等處理后癥狀有所緩解，高強(qiáng)度組不良反應(yīng)發(fā)生率較低強(qiáng)度組無增加。

3 討論

COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的生理改變?yōu)闅獾雷枇Υ螅^度充氣，長時(shí)間會(huì)導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPI）呼吸肌疲勞，引發(fā)呼吸衰竭，導(dǎo)致缺氧并伴二氧化碳潴留。通常應(yīng)用的有創(chuàng)正壓通氣需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_，只能用于嚴(yán)重呼吸衰竭和有生命危險(xiǎn)的患者。而NPPV是在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了“過渡性”的輔助通氣選擇[5]，減少了氣管插管或氣管切開的使用，從而減少人工氣道的并發(fā)癥。NPPV通過提供外加的PEEP來對(duì)抗PEEPI而減少呼吸功，使呼吸肌疲勞得到緩解[7]，肺血管水分重新分布，改善肺通氣和氣體交換[8]，更有效改善低氧血癥，減輕CO2潴留。NPPV還可以使呼吸中樞CO2調(diào)定點(diǎn)下調(diào)，最終改善白天的氣體交換和夜間低通氣，改善患者的生活質(zhì)量。

目前國內(nèi)尚缺少大樣本關(guān)于NPPV壓力水平和通氣頻率參數(shù)設(shè)置的相關(guān)研究，臨床上仍習(xí)慣采用患者耐受的適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式。本研究中，高強(qiáng)度組在緩解患者癥狀和改善呼吸衰竭上的臨床療效更好[9]，特別是重度呼吸性酸中毒（pH<7.25）患者，高強(qiáng)度組較低強(qiáng)度組能更好地改善通氣，降低氣管插管率、病死率并縮短住院時(shí)間。兩組患者胃腸脹氣、躁動(dòng)等不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者的依從性無差異。

影響患者依從性的主要原因是患者對(duì)面罩的恐懼心理，因此醫(yī)護(hù)人員做好輔助通氣治療前的講解、溝通、心理輔導(dǎo)工作顯得非常重要。在通氣過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者盡量用鼻子呼吸，減少說話，不做吞咽動(dòng)作，以防或減少胃腸脹氣，如果出現(xiàn)腹脹嚴(yán)重不能自行緩解，可通氣插胃管減壓和肛管排氣減緩[10]。面罩的選擇：面罩型號(hào)、軟硬要合適，不能漏氣，否則會(huì)造成血氧飽和度下降，也可能引起刺激性角膜炎等[11-13]。使用面罩前可用一塊5 cm×5 cm安普貼墊于鼻兩側(cè)，以防面罩太緊而造成皮膚壓傷。在治療過程中指導(dǎo)患者要放松心情，患者應(yīng)取半臥位或平臥位，頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢。

NPPV作為一種短時(shí)或間歇的輔助通氣方法，擴(kuò)展了機(jī)械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域，如可以輔助進(jìn)行插管前準(zhǔn)備、早期撤機(jī)、纖維支氣管鏡檢查等。隨著NPPV技術(shù)的進(jìn)步與臨床研究的進(jìn)展，形成了有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣相互密切配合的機(jī)械通氣新時(shí)代，可提高呼吸衰竭的救治率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王學(xué)中.無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD 的臨床分析[J].臨床肺科雜志，2011，16（12）：1854-1855.

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[8] 黃海星，張曉璇.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（34）：12-13.

[9] Lukacsovits J，Carlucci A，Hill N，et al.Physiological changes during low and high-intensity noninvasive ventilation[J].Eur Respir J，2012，39（4）：869-975.

[10] 張菊英，譚俊華.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭127例的護(hù)理體會(huì)[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（316）：328-329.

[11] 李萍.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺氣腫合并急性呼吸衰竭的療效及護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2006，15（6）：32-33.

[12] 陳翠珍，劉麗宇，符建平.無創(chuàng)正壓通氣舒適影響因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（7）：91-93.

[13] 賀露.雙水平無創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩通氣治療COPD并呼吸衰竭療效探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（3）：41-42.

（收稿日期：2014-08-25 本文編輯：林利利）

3 討論

COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的生理改變?yōu)闅獾雷枇Υ螅^度充氣，長時(shí)間會(huì)導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPI）呼吸肌疲勞，引發(fā)呼吸衰竭，導(dǎo)致缺氧并伴二氧化碳潴留。通常應(yīng)用的有創(chuàng)正壓通氣需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_，只能用于嚴(yán)重呼吸衰竭和有生命危險(xiǎn)的患者。而NPPV是在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了“過渡性”的輔助通氣選擇[5]，減少了氣管插管或氣管切開的使用，從而減少人工氣道的并發(fā)癥。NPPV通過提供外加的PEEP來對(duì)抗PEEPI而減少呼吸功，使呼吸肌疲勞得到緩解[7]，肺血管水分重新分布，改善肺通氣和氣體交換[8]，更有效改善低氧血癥，減輕CO2潴留。NPPV還可以使呼吸中樞CO2調(diào)定點(diǎn)下調(diào)，最終改善白天的氣體交換和夜間低通氣，改善患者的生活質(zhì)量。

目前國內(nèi)尚缺少大樣本關(guān)于NPPV壓力水平和通氣頻率參數(shù)設(shè)置的相關(guān)研究，臨床上仍習(xí)慣采用患者耐受的適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式。本研究中，高強(qiáng)度組在緩解患者癥狀和改善呼吸衰竭上的臨床療效更好[9]，特別是重度呼吸性酸中毒（pH<7.25）患者，高強(qiáng)度組較低強(qiáng)度組能更好地改善通氣，降低氣管插管率、病死率并縮短住院時(shí)間。兩組患者胃腸脹氣、躁動(dòng)等不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者的依從性無差異。

影響患者依從性的主要原因是患者對(duì)面罩的恐懼心理，因此醫(yī)護(hù)人員做好輔助通氣治療前的講解、溝通、心理輔導(dǎo)工作顯得非常重要。在通氣過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者盡量用鼻子呼吸，減少說話，不做吞咽動(dòng)作，以防或減少胃腸脹氣，如果出現(xiàn)腹脹嚴(yán)重不能自行緩解，可通氣插胃管減壓和肛管排氣減緩[10]。面罩的選擇：面罩型號(hào)、軟硬要合適，不能漏氣，否則會(huì)造成血氧飽和度下降，也可能引起刺激性角膜炎等[11-13]。使用面罩前可用一塊5 cm×5 cm安普貼墊于鼻兩側(cè)，以防面罩太緊而造成皮膚壓傷。在治療過程中指導(dǎo)患者要放松心情，患者應(yīng)取半臥位或平臥位，頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢。

NPPV作為一種短時(shí)或間歇的輔助通氣方法，擴(kuò)展了機(jī)械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域，如可以輔助進(jìn)行插管前準(zhǔn)備、早期撤機(jī)、纖維支氣管鏡檢查等。隨著NPPV技術(shù)的進(jìn)步與臨床研究的進(jìn)展，形成了有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣相互密切配合的機(jī)械通氣新時(shí)代，可提高呼吸衰竭的救治率。

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[6] 金一淑，張會(huì)春.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（20）：132-133.

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[13] 賀露.雙水平無創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩通氣治療COPD并呼吸衰竭療效探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（3）：41-42.

（收稿日期：2014-08-25 本文編輯：林利利）

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COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的生理改變?yōu)闅獾雷枇Υ螅^度充氣，長時(shí)間會(huì)導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPI）呼吸肌疲勞，引發(fā)呼吸衰竭，導(dǎo)致缺氧并伴二氧化碳潴留。通常應(yīng)用的有創(chuàng)正壓通氣需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_，只能用于嚴(yán)重呼吸衰竭和有生命危險(xiǎn)的患者。而NPPV是在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了“過渡性”的輔助通氣選擇[5]，減少了氣管插管或氣管切開的使用，從而減少人工氣道的并發(fā)癥。NPPV通過提供外加的PEEP來對(duì)抗PEEPI而減少呼吸功，使呼吸肌疲勞得到緩解[7]，肺血管水分重新分布，改善肺通氣和氣體交換[8]，更有效改善低氧血癥，減輕CO2潴留。NPPV還可以使呼吸中樞CO2調(diào)定點(diǎn)下調(diào)，最終改善白天的氣體交換和夜間低通氣，改善患者的生活質(zhì)量。

目前國內(nèi)尚缺少大樣本關(guān)于NPPV壓力水平和通氣頻率參數(shù)設(shè)置的相關(guān)研究，臨床上仍習(xí)慣采用患者耐受的適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式。本研究中，高強(qiáng)度組在緩解患者癥狀和改善呼吸衰竭上的臨床療效更好[9]，特別是重度呼吸性酸中毒（pH<7.25）患者，高強(qiáng)度組較低強(qiáng)度組能更好地改善通氣，降低氣管插管率、病死率并縮短住院時(shí)間。兩組患者胃腸脹氣、躁動(dòng)等不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者的依從性無差異。

影響患者依從性的主要原因是患者對(duì)面罩的恐懼心理，因此醫(yī)護(hù)人員做好輔助通氣治療前的講解、溝通、心理輔導(dǎo)工作顯得非常重要。在通氣過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者盡量用鼻子呼吸，減少說話，不做吞咽動(dòng)作，以防或減少胃腸脹氣，如果出現(xiàn)腹脹嚴(yán)重不能自行緩解，可通氣插胃管減壓和肛管排氣減緩[10]。面罩的選擇：面罩型號(hào)、軟硬要合適，不能漏氣，否則會(huì)造成血氧飽和度下降，也可能引起刺激性角膜炎等[11-13]。使用面罩前可用一塊5 cm×5 cm安普貼墊于鼻兩側(cè)，以防面罩太緊而造成皮膚壓傷。在治療過程中指導(dǎo)患者要放松心情，患者應(yīng)取半臥位或平臥位，頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢。

NPPV作為一種短時(shí)或間歇的輔助通氣方法，擴(kuò)展了機(jī)械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域，如可以輔助進(jìn)行插管前準(zhǔn)備、早期撤機(jī)、纖維支氣管鏡檢查等。隨著NPPV技術(shù)的進(jìn)步與臨床研究的進(jìn)展，形成了有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣相互密切配合的機(jī)械通氣新時(shí)代，可提高呼吸衰竭的救治率。

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（收稿日期：2014-08-25 本文編輯：林利利）