談談新時期醫療檔案工作實踐中需注意的幾個問題

徐秀萍

[摘 要]本文主要針對目前的醫療單位檔案工作實踐中所存所需重點把握的一些問題進行剖析，并給出了一些相關建議，希望能夠促進醫療單位檔案工作的改進，進一步完善醫療檔案工作實踐方式方法，提高醫療檔案工作水平和質量。

[關鍵詞]醫療；檔案；時間；問題

隨著我國改革開放不斷深化，各級醫療機構也加快了改革的步伐。特別是醫療衛生體制改革和社會醫療保險制度改革的實施，為醫療機構的檔案管理工作提出了許多新的問題，如全民公益性的醫療服務與患者以消費者身份出現的醫患矛盾，使病歷檔案成為裁定責任的重要證據；現代信息技術的進步對醫療檔案的影響等。因此，需要積極把握新時期醫療機構自身特點，使檔案工作不斷適應醫療機構的發展現狀，并為之做好服務，這是當前醫療檔案工作的根本課題和核心任務。

一、強化病歷檔案管理工作

隨著患者作為消費者的維權意識不斷提高，和《醫療事故處理條例》的頒布實施，病歷檔案已被列為處理醫療糾紛和傷殘鑒定、司法鑒定等的重要法律依據，是醫療機構的重要舉證材料。因此，加強病歷檔案管理，對保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛，維護正常醫療秩序具有重要的意義。一是加強病歷檔案的制度化建設，積極完善病歷檔案的各項制度，使病歷檔案的形成、立卷、歸檔工作制度化、常態化，病歷處理規范化、病歷書寫格式化、各項記錄完善化、各項手續完備化。進一步改善病歷檔案的存放條件，嚴格病歷檔案復印制度，保護患者隱私權。并且在此基礎上，因建立相應的醫療糾紛檔案，在其歸檔內容應包括，產生醫療糾紛的情況說明及醫患雙方的情況記錄；醫療事故受理機構對事件的調查、舉證材料；法院依法受理過程中形成的一系列材料；法院判決、醫療事故鑒定機構結論或醫患雙方協議等內容，以更好發揮其處理同類醫療糾紛案件中的借鑒作用。二是建立醫療質量監控體系，嚴格按照《病歷檔案書寫規范》、《醫療事故處理條例》等規章制度，規范病歷檔案的書寫，提高病歷書寫質量，做到病歷記錄詳細、收集齊全，確保原始歸檔資料的規范和完整。堅持定期檢查病歷檔案質量，及時發現問題，解決問題。加強終末病歷檔案質檢工作，對存在問題的病歷檔案，及時通知科室及責任人進行返修、整改，力求病歷檔案及時、整潔、完整，防止乙、丙級病歷檔案流入病案庫。

二、重視人事檔案管理工作

人力資源是一個企業或單位發展進步的最核心資源。對于醫療單位同樣如此。醫療單位人事檔案是對單位員工的個人經歷、思想政治評價、工作能力、工作貢獻、品德等信息的記錄，屬于單位的重要人事信息資源，是人力資源管理的重要依據。做好人事檔案管理工作是讓醫院的人事管理工作更加完善，促進衛生人事制度的改善，有效的調配衛生人力資源，為醫院的發展創造條件。但當前隨著社會飛速發展，醫療機構改革進行，醫療單位人才流動也更加的頻繁，很多的人都從單位員工變成了社會人員，導致人和檔案的分離，這是目前比較普遍的現象。很多人將檔案轉到人才中心，然后就擱置不管，有些檔案多次轉移活保存不當，造成了人事檔案的失真、虛假，這對于社會信用來說具有隱患。因此，應從實際出發，增強單位領導對人事檔案管理工作的重視度，定期對檔案管理工作進行總結、檢查和分析，剖析和解決各項實際問題，對人事檔案管理部門進行升級考核制度，加快人事檔案管理規范化進程。

三、完善信息化建設手段

隨著醫院檔案信息量的不斷增多和檔案信息載體的日益多樣化、文檔管理一體化、檔案信息利用網絡化，以及檔案的利用越來越頻繁和迫切，傳統的管理理論、管理模式和工作方式已越來越不適應新形勢發展的需要，盡快完善醫院檔案管理信息化的重要性不言而喻。近年來，各級醫療機構在實現檔案管理現代化方面雖然做了一些工作，取得了—定成效，但總體來看，現代化程度并不高，有些單位還比較落后，特別是一些中小型醫療結構設備和技術還比較落后，基本處于經驗管理和手工操作狀況，檔案管理和利用水平較低。醫療機構檔案工作信息化建設應該以病歷檔案的數字化開發與利用為核心。數字化病歷檔案可以及時有效地記錄病人的健康狀況，而且在疾病發生、發展、診療過程中形成具有利用價值的各種診療資料，是醫療機構的重要數字信息資源，對醫療、科研、教學、管理、統計等方面的工作起著重要的作用。而且可以對醫療糾紛、保險、司法、鑒定等方面的提供重要的法律依據。它能綜合反映醫院的醫療質量、技術水平及管理水平，通過電子病歷檔案的內涵監測，可以及時發現臨床工作中存在的不足，及時采取措施進行科學管理和不斷改進，為醫院管理起到導向作用。針對電子病歷檔案的特點，結合醫院的實際情況，建立電子病歷檔案時，應遵循及時性、真實性、完整性和安全性原則。

四、加強檔案管理隊伍建設

要使醫療機構檔案的管理人員自身能夠充分的認識到檔案管理工作所具有的重要性，是整個檔案管理活動展開過程中的一個重要基礎。醫療機構要將檔案管理人員的教育培訓納入醫院人才培養的計劃之中，全面提高檔案管理人員的素質。一要積極為檔案人員創造條件，選送優秀的檔案管理人員到高等學府進行深造或參加國家、省、市檔案系統舉辦的檔案人員繼續教育培訓班。對醫院內部各科室的兼職檔案人員，要利用每年文件材料立卷歸檔的機會，組織學習檔案管理基本知識和實際操作技能，使得檔案管理工作人員的綜合素質以及專業技能都能夠得到極大的提升，這對于檔案管理工作的發展來說起到了極其重要的作用。二要鼓勵檔案管理人員自學成才。通過自學、專業培訓等途徑更新知識，如現代化管理知識、法律知識、檔案管理知識等，，提高檔案管理人員自身素質、業務知識水平，通過不斷總結檔案管理經驗，使檔案管理人員不斷更新知識，改善知識結構，增強創新意識，提高創新能力，成為高素質的復合型檔案管理人才。

五、結論

隨著我國社會不斷進步，醫療行業的不斷發展，醫療機構檔案工作實踐也有更大更廣闊的發展空間和展示舞臺。特別是我國正在進行的醫療衛生體制改革和社會醫療保險制度的改革，對醫院檔案管理工作提出了更大的挑戰。醫療機構檔案工作實踐要求我們必須不斷地從管理理念、方式方法、人員隊伍、措施手段等方面緊跟時代發展的步伐。因此，要求醫療機構檔案工作者需要不斷學習、不斷進步，以成為“終身學習者”為目標，不斷完善自身的專業知識和信息處理、計算機操作等專業技能，強化自身素質修養，滿足社會進步和醫療事業發展對檔案工作實踐不斷提高的要求，服務好醫療檔案事業發展。

參考文獻：

[1]汪紅梅，孟煜.醫院人事檔案管理的做法[J].解放軍醫院管理雜志，2006.08.

[2]胡莉.試論如何加強醫院的人事檔案管理工作[J].蘭臺世界，2010.12.

[3]王濤，程卓.對醫務人員技術檔案管理的幾點看法[J].四川檔案，2010（05）.

[4] 金俊蘭.構建檔案信息化安全體系[J].湖北師范學院學報（哲學社會科學版），2011（02）.

[5]薛萬國.我國電子病歷研究進展[J].中國醫院管理，2005，（2）.