探討非腦疝形成的高血壓腦出血手術方式與時機的選擇

曹海燕 郭輝

高血壓腦出血的致殘率和病死率均較高, 在出血型腦卒中之中位居首位。相關統計顯示［1］, 在全部腦卒中之中, 高血壓腦出血占20%以上。對于出血量<30 ml一般采取保守治療,>50 ml腦疝形成采取急診去骨瓣減壓及腦內血腫清除術, 手術方式及時機明確。但對于出血量30～50 ml未腦疝形成的患者手術方式及手術時機仍存在不同觀點, 故本文對此類高血壓腦出血手術方式與時機的選擇進行了分析討論, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選本院2011年1月～2013年7月收治的60例高血壓腦出血患者, 且均符合以下條件：有高血壓史, 出血量均在30～50 ml, 中線結構移位>0.5 cm, <1 cm, 雙瞳孔均未散大。男34例, 女26例, 年齡39～82歲, 平均年齡(53.2±9.8)歲。各組患者的性別、年齡、出血量等比較, 差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 入院后均予以止血、控制血壓、脫水、補充水電解質等常規治療。穿刺引流組定位血腫中心為靶點,進針方向為距血腫中心的最近垂直方向或沿血腫長軸方向。對患者實施局部麻醉或全身麻醉, 經皮顱骨鉆孔, 鉆孔后用腦穿針穿刺血腫并抽吸, 初步減壓后置入引流管于血腫中心,穿刺避開血管及大腦功能區, 術后每天經引流管注入尿激酶針2～3萬U溶解血凝塊引流, 3～5 d后復查CT確認占位效應消除后拔除引流管。小骨窗開顱手術組實施口腔氣管插管全身靜脈麻醉, 在距血脈中心最近頭皮的部位, 進行直切口,手術切口為4 cm左右, 顱骨鉆孔窗直徑為3 cm左右, 采用十字切開硬腦膜, 經穿刺明確血腫部位之后由血腫的中央位置進行血腫的清除。

1.3 評定標準及方法 按照GCS評分標準術后第5天對患者進行評估。圍手術期內對經CT證實再出血患者例數進行統計。按照ADL評分標準術后半年對患者的日常生活能力進行隨訪評估。

1.4 統計學方法 將數據錄入到統計學軟件SPSS19.0中做分析處理。計數資料用率(%)表示, 行χ2檢驗；計量資料用均數±標準差(±s)表示, 行t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

早期手術組術后第5天GCS評分明顯高于延遲手術組,早期手術組術后半年ADL分級Ⅰ～Ⅲ級例數明顯多于延遲手術組, 穿刺引流組GCS評分明顯高于小骨窗開顱手術組,差異具有統計學意義(P<0.05)；穿刺引流組術后半年ADL評分分級和危重患者例數比較, 差異無統計學意義(P>0.05)。早期穿刺引流組圍手期再出血風險增加, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表 1。

表1 各組患者的GCS評分和 ADL分級、再出血患者例數對比(±s, n)

表1 各組患者的GCS評分和 ADL分級、再出血患者例數對比(±s, n)

注：早期手術組GCS評分與延遲手術組比較, t=3.171, aP<0.05, ADL分級兩組比較, P<0.05；穿刺引流組GCS評分與小骨窗開顱手術組比較,t=3.431, bP<0.05, ADL分級兩組比較, P>0.05

組別 例數 GCS評分(分)ADL分級ⅠⅡⅢⅣⅤ早期手術組 30 13.8±3.2a 10 5 9 3 3延遲手術組 30 11.3±2.9 7 3 8 7 5穿刺引流組 27 12.8±3.2b 8 3 7 5 4小骨窗開顱手術組 33 10.4±3.1 9 5 10 5 4

3 討論

高血壓腦出血的手術治療目的主要為降低顱內壓, 清除腦內血腫塊, 以降低大腦缺血缺氧損傷并促使患者恢復大腦血流供應［2］。高血壓腦出血患者的預后與其手術時機具有密切關系, 相關報道顯示［3］, 對重癥高血壓腦出血患者于超早期進行手術干預治療, 其神經功能可得到良好恢復, 病情可降低患者病死率和致殘率。由于早期手術短時間內解除了血腫在顱內占位效應, 以及因血腫分解代謝產物引起的遲發性腦水腫, 早期手術組患者的GCS評分明顯優于延遲手術組(P<0.05)。但早期手術在穿刺引流組有2例再出血患者, 因穿刺引流術本身無止血措施, 早期血管出血點凝血仍不牢固,穿刺引流不可避免的增加再出血的風險。但延遲手術組因出血點凝血相對牢固、小骨窗開顱手術可以術中電凝出血點止血, 本組病例中未有再出血病例。

穿刺引流組患者的GCS評分明顯高于小骨窗開顱手術組(P<0.05), 但穿刺引流組患者半年后的ADL分級與小骨窗開顱手術組, 比較差異無統計學意義(P>0.05), 與報道結果相符。選擇不同的手術方式的近期療效具有一定差異, 但從患者長遠預后上看無明顯差異。

綜上所述, 兩種手術方式均為安全有效的手術方式, 高血壓腦出血患者應及時進行早期手術干預。雖早期穿刺引流術有增加再出血風險, 但由于自身手術過程簡單, 可進行局部麻醉手術并且創傷小、家屬容易接受等優點, 術前必須向家屬(或患者)交代手術的利弊, 征得其同意和理解后兩種手術方式均可選擇。

［1］李浩,張帆,劉文科,等.高血壓腦出血手術適應證分析及療效探討.中華神經外科雜志, 2011, 27(3):240-243.

［2］游潮,李浩.進一步重視和規范高血壓腦出血的外科治療.中華神經外科雜志, 2011, 27(8):757-758.

［3］王浩,鄭德宇,秦書儉,等.高血壓腦出血臨床特點與微創治療優勢臨床觀察.山東醫藥, 2011, 51(32):76-77.