醫患矛盾背景下疾病概念的本質論析

■甘 進

在歷史的長廊中，人類對疾病的認知不斷發生變化，對這些認知的長時段考察會發現其受某一歷史時期疾病觀的影響。與疾病的宗教宿命觀和生理病理觀不同，社會建構主義宣稱疾病是社會建構的產物。社會建構主義的這一疾病觀并不否認疾病實體的存在和其生物醫學特性，而是基于disease 和illness 概念的區分，強調疾病的歷史、文化和社會維度，這與醫學界轉換生物醫學模式的呼聲彼此呼應。

一、疾病觀的變遷

達芬(Jacalyn Duffin)認為:“從古至今，疾病都只是一種觀念?！盵1](P127)達芬此處所言的疾病并不單指某一具體的疾病，而是作為概念而存在的疾病。在現實生活中，當被詢問“疾病是什么”時，人們給出的答案往往不是某一疾病(如糖尿病、冠心病)的醫學定義或其詳細詮釋，而是某一歷史時期人們對疾病的總體認識，包括對疾病的產生、發展、界定和分類的總體看法，即通常所說的疾病觀和疾病的本質。此時，“疾病”與英文disease 一詞相對應。據此，“疾病是什么？”應被翻譯為“What is a disease concept？”，而不是“What is a disease?”。疾病觀具有重要作用，一旦形成便會對實際的疾病診治起指導作用。那么人類是如何看待疾病的?對疾病的認知又經歷了怎樣的變化?鑒于不同歷史時期人類對疾病的不同認知，故而，對“疾病是什么?”的回答要歸于對疾病概念流衍變化的考察。

整體而言，人類對疾病的認知經歷了“宗教宿命觀—生理病理觀—社會建構觀”三個階段。很久以前，人類將疾病與上帝和星象關聯起來，認為疾病的產生是神的指示和懲罰，是邪惡精神的征兆。癲癇在西方就曾一度被認為是一種“圣病”，是上帝對人類的探視。中國古人也曾認為疾病是惡魔的入侵，使用巫術來驅趕惡魔，以治愈疾病。波蘭生物學家、免疫學家弗萊克(Ludwik Fleck)在追述梅毒概念的起源時說:“星象說在15 世紀以前占據統治地位，當時幾乎所有的作者都會暗示梅毒的星象起源。……他們推測天蝎宮中土星與木星的交匯，以及位于25.XI.1484 的火星群是人類感染梅毒的原因。”[2](P2)這是因為天蝎宮負責掌管人類的生殖器，仁慈的木星在天蝎宮中被邪惡的土星和火星擊敗，從而解釋了為什么生殖器是首個被攻擊的部位。

疾病宗教宿命觀的轉變始于古希臘時期由希波克拉底(Hippocrates)創立的醫學學派。希波克拉底及其弟子摒棄疾病的宗教宿命觀，抵制像傳唱、咒語和吟詠之類具有巫術和宗教性質的治療方式，致力于探求疾病的自然成因。在《圣病篇》中，他這樣說道:“對我而言，‘圣病’(癲癇)絲毫不比其他任何疾病更加神圣和令人敬畏，而是具有與其他疾病相同的本質和自然病因。同其他疾病一樣可醫治……和具有遺傳性?！盵3](P5)

在希波克拉底學派之后相當長的時期里，宗教和巫術仍是疾病和醫學知識的主要認知來源，這一局面的徹底扭轉得益于17、18 世紀醫學的革新。哈維(Harvey)的血液循環系統說以及隨后由莫爾干(Morgagni)創立的病理解剖學(器官病理學)和比夏(Bichat)提出的組織學，使人類對身體的認識和描述不再依賴于宗教、巫術和星象的宿命論解釋，而是訴諸主張身體是可控的生理機械觀。到19、20 世紀，德國病理學家魏爾肖(Virchow)對細胞的病理學觀察和現代基因理論使醫學對身體的研究更趨于微觀化。特別是醫學技術的革新，使病變器官的精準定位成為可能。通過檢測指標發現，細胞分子、器官組織和其結構功能的異常征象已成為常規的醫學診斷手段。這一時期，生理病理觀已取代宗教宿命觀成為疾病認知的主流觀點。醫學理論和技術上的這一連串革新使醫生對疾病的診斷不再基于推衍，而是基于可見的生理與病理的精準定位和一系列可量化、可檢測的指標。最終，這些革新成為主張疾病是一種入侵病人的實體、強調可檢測之物和身體機能改變的醫學本體論者奪取勝利的武器。

自此，實體、物質、量化、指標這樣一些關鍵詞占據了有關疾病認知(包括疾病的定義、病因、治愈方法和保健護理)的制高點。從器官、組織、細胞、基因，化驗、檢測、實驗的角度俯身看去，起初有關病患整體性和身心一體的觀念已灰飛煙滅。但正當人類自信滿滿地為現代醫學理論和技術搖旗吶喊之時，醫患關系的激化、醫患矛盾的突出和醫患糾紛的激增卻讓人類在喜悅之余又不免擔憂。

生物醫學理論和技術的發展破除了疾病認知中的宗教和巫術成分，將人類從上帝的探視和懲罰中營救出來，卻又陷入了技術至上的泥潭。在病因的診斷和檢測，疾病的治療和護理日益強化質料、推崇技術，從而導致醫患矛盾激增、醫患關系惡化之時，疾病社會建構的研究拉開了醫患關系破冰之行的序幕。與以往的疾病觀相比，社會建構主義的疾病觀有何不同?它又如何能淡化生物病理觀中的技術維度?

二、社會建構的疾病觀

對疾病持社會建構觀的學者共持以下觀點:(1)在會建構中，“疾病”(illness)一詞已含有社會和文化的成分，因為在社會建構主義者看來，disease 的生物醫學意義更多，故而使用illness 一詞去表達疾病具有的生物醫學和社會文化兩個層面的含義。以咽喉炎和麻風病為例，對由鏈球菌引發的咽喉炎，通過藥物治療，disease 和illness 問題都會迎刃而解。但對于感染了麻風分枝桿菌的患者，藥物能抗擊病毒，治療(cure)其身體本身的不適，但治療過程中的隔離、疾病引起的心理變化、社會的歧視以及由麻風病導致的其他后遺癥是普遍存在的。對深受疾病折磨的患者來說，對disease 的治療(cure/treatment)僅僅只是恢復身體常態的手段，這是重要的，但卻只是健康的一部分，救治和精神的慰藉(heal and care)對患者來說也同等重要，后者正是illness 所強調的社會、文化要素。(2)疾病在其本質上不是自然的實在或者生理病理的簡單呈現，而是被外在的政治、經濟、社會和文化定義的。?？碌尼t學話語對人類有關身體和疾病認知所持的建構觀，以及醫學知識作為現代社會的一種主要權力話語的論述，被社會建構主義者視為典范。福柯質疑精神病學的概念以及瘋癲與健康的區分，在他看來，瘋癲不是一種疾病，而是社會權力話語的產物。[4]弗萊克坦言，醫學事實(作為科學知識的子集)絕對不是既定的，最基礎的醫學實驗觀察也并非我們想象的那樣客觀。[2](P3-4)為闡明疾病和醫學理論的本質，他以梅毒概念的產生和衍變為例，輔以瓦塞爾曼反應(The Wassermann Reaction)涉及的翔實實驗觀察數據和記錄以及當時的國際環境和國家政策，論證了醫學事實其實是科學家和醫學從業人員在特定的社會、文化、地域等因素相互交織的時空網絡中角力的產物，任何企圖對這些社會產物去情景化的分析都是非理性的。

相較生理病理疾病觀，疾病的社會建構觀首先主張疾病的文化相對性。與生理病理觀主張疾病(disease)具有普遍性不同，社會建構觀更為強調病患的病痛(illness)經歷及其社會文化意義。在社會建構主義者看來，病患表達不適的方式和醫生所能接受病患表達不適的方式具有某種文化依賴性，即病患表達不適的方式必須被其所在文化接受和認可，病患若以不被其文化接受的方式向醫生告知自己的不適，醫生會認為此人沒有生病;而醫生對疾病的界定和診斷也取決于當下文化中什么能被稱為疾病。

其次，疾病的社會建構并不企圖顛覆疾病(disease)的生理和病理機理，而是強調疾病之本性的非自然因素。與生理病理疾病觀追崇疾病的生物醫學特性和其可測可控性相比，疾病的社會建構觀更為注重disease 和illness之間的差異性，并強調illness 層面的考察。因此，疾病的社會建構主義者注重通過考察病患的疾病經歷、疾病的文化隱喻、醫學知識的社會建構以及病患在醫患關系模式和醫學專業知識建構中的角色，進一步研究disease 和illness 現存和變化中的歷史、社會和文化含義。

再次，疾病的社會建構不是一味地追崇“術”，而是更看重疾病診斷和治療中的醫患交流和人道關懷，即“仁術”中的“仁”。在社會建構主義視角下，疾病不再是癥狀的集合，對病患的診斷和治療不應被分解為各類檢測指標和數值，具有整體性的病患也不應被視為是需要更換“零部件”的機器。

最后，疾病的社會建構強調疾病的歷史、社會和文化維度，認為疾病的意義并不是現象本身固有的，而是個體在社會文化背景中通過互動產生的。正如梁其姿(Angela Ki Che Leung)對麻風病的考察所得出的結論:麻風不僅僅是一種疾病，更是一部鮮活的中國社會文化史。[5](P3)楊念群在“新社會史”架構下書寫的“病人”，在“罹患疾病的原始生物含義”之外還承載著“近代中國民族主義形成的思想和制度的內涵”。[6]

需要指出的是，在面對哈金(Ian Hacking)對社會建構主義的批評時，大多數對疾病持社會建構觀的學者并非他所言的激進派，而多為歷史建構主義者(historical constructionist)，至多是改良主義者(reformist constructionism)。[7](P21-30)

三、Disease 與Illness 之異——疾病社會建構研究之基石

上述討論中多次出現的disease 和illness，在中文文獻中均被譯為疾病。這兩個術語對醫生和公眾來說可以混合使用，但對社會學家，特別是對疾病持社會建構觀的學者，卻必須嚴格區分，因為疾病社會建構的研究是根植于被廣泛認可的disease 和illness 的概念區分。因此，選擇從社會建構主義的視角進行疾病和醫學知識研究的學者，無論是從事相關的哲學論述，還是實證研究，都需基于disease 和illness 之間的差異性。對這兩個概念不加甄別的使用不僅會加深學界對疾病社會建構研究的誤解，也會為實證研究埋下理論隱患。

對disease 和illness 的密集關注始于20 世紀70 年代中期的西方國家。隨著精神病學的興起，轉變醫學模式的呼聲也日愈高漲。弗洛依德首次使用精神分析法治療現被稱為患有精神疾病的患者。與主流臨床醫學的治療截然不同，精神分析法主張精神分析學家通過與患者的溝通交流來治療精神疾病。這種方法不易被量化和抽取測量指標，因此無法使用儀器設備對疾病進行檢測，從而在極大程度上顛覆了人類從希波克拉底時期演化而來的疾病概念和長久持有的醫學哲學觀與方法論。此外，由于生物醫學技術的迅猛發展，技術至善主義的思想不斷得到強化，醫學人文關懷加速消失，醫患矛盾激化，糾紛頻發?；诖朔N境況，一些學者開始呼吁轉變現有的醫學模式，復蘇醫學人文精神，由此引發了對disease 和illness 區別的討論。康奈爾大學公共康復中心教授卡塞爾(Eric J.Cassell)認為:“‘disease’表達的是由結構或生物化學上的變化引發器官或體液受到干擾，……醫生基于疾病的定義對病患進行診斷和與病患互動。病患在就醫時使用‘illness’告知醫生自己的不適，‘disease’則用于表達就醫后的所感和對疾病的認知。Illness 是相對于人，而disease 則相對于器官或組織?！盵8]在區分這兩個概念后，卡塞爾認為正是醫學的成功使醫生在現有醫學模式下的自我定位出現偏差，他們往往將自己的角色定位為疾病的治療者(curer)，而不是病患的救治者(healer)。……忘記了醫生不是治療疾病，而是治療患病的病人。恰恰正是這一定位導致了當前醫患矛盾的激化。[8]與卡塞爾觀點趨同，艾森伯格(Leon Eisenberg)認為，醫學人文精神的喪失，醫生過度注重技術、儀器設備和實驗，忽視心理治療和社會文化的關懷，其原因在于現有的疾病理論和醫學模式混淆了概念disease 和illness:“illness 是病患的感知和經歷，disease 在現代醫學的范式下，指身體器官和系統的結構與功能發生了異常。……某些時候病患患有相同的疾病(disease)，但癥狀(illness)卻各不相同。調查顯示在事故中受傷的病患比在戰場上負傷的病患更依賴嗎啡鎮痛;某些時候疾病還存在沒有病癥的情況，如某些高血壓患者沒有高血壓的癥狀表現，但血壓卻被測量出高于正常值;而某些時候病患在缺乏可觀察的器官病變依據的情況下感覺不適，如轉換型癔癥。”[9]此外，醫學歷史學家達芬也強調disease 和illness 之間的差異，她將聽取病人反應并經醫生觀察診斷的異常征象稱為signs，將illness 稱之為病癥或癥狀(symptoms)，是病人感覺自身異常變化主觀感受，如頭痛、打噴嚏、胸悶等，較disease 而言，其變化緩慢。[1](P10)

稍加留意，我們便可注意到“疾病的社會建構”在大量英文文獻中的表述為“Social Construction of Illness”，而不是“Social Construction of Disease”。正是基于概念disease 和illness 之間的差異性，疾病社會建構的研究將關注點聚焦在“illness”，而非“disease”。對此，弗雷德森(Eliot Freidson)在《醫學的職業化》(“Profession of Medicine”)一書中指出:“當醫生將病人的某些癥狀(illness)診斷為某一疾病(disease)時，診斷改變了病患的行為，通過將病癥的含義分配給疾病，一種社會狀態被添加進了病人的生物生理狀態。此時，醫生創造了病癥，其在經驗和理論上已不同于疾病?！盵10](P223)該書被譽為疾病社會建構的奠基之作，弗雷德森的觀點不僅為當時的醫學社會學研究提供了沖突的視角，也預示了醫學社會學研究范式的轉變。弗尼耶(Alfred Fournier)筆下的梅毒除具有生物醫學含義之外，還呈現了梅毒診斷和治療過程中妻子、丈夫、醫生、政府、家庭和社會等多重復雜互動博弈關系的交織，以及再現了當時法國社會的倫理沖突和制度變革。[11](P2-3)因此，社會建構主義者并不主張真實與社會建構之間的二元對立，既不事先預設疾病是被社會建構的，也不否認disease 具有的生物醫學特征和實體性，但卻認為illness 并不是醫學事實本身固有的，而是在社會文化背景中各方因素角力的結果。

四、醫學模式的轉換——疾病社會建構之佐證

希波克拉底學派將客觀觀察引入對疾病的治療，開啟了醫生擱置病人話語和不與病患交流的“沉默的藝術”之門，不能被量化檢測之物也逐漸被排除在醫學范疇之外?？萍几锩歪t學技術的快速革新又驅離了醫學中固有的人文傳統。在經歷了醫學成功和接受了當前醫學模式形塑的醫學專業知識教育后，醫療從業者從病患的救治者轉變為疾病的治療者，他們的關注點也從病患本身轉移到了器官的病變、細菌的檢測、組織細胞的變異和基因的突變等諸多可檢可測之物。所以，我們經常聽見病人抱怨說:醫生只關心我的心臟、肝臟……，卻完全忽視和漠視我和我的感受。為轉變醫學模式中disease 占據統治地位的格局，艾森伯格認為，要從文化維度考慮問題，通過跨文化醫學研究了解其他文化的疾病理論和醫學模式將有助于消除醫學民族主義。[12]他在后續的文章中繼續闡明疾病概念和醫學模式與文化的關聯性:“醫生對病患癥狀(illness)的界定受到疾病概念和醫學模式的影響，而疾病概念和醫學模式與文化相關聯，屬于某一特定文化的產物。因此，在現有醫學模式不完備的情況下，單純依靠醫學技術對疾病的診斷具有某種局限性，而精神病學的研究則能調和客觀醫學技術和社會文化之間的沖突?！盵9]卡塞爾也認為，“沒有文化上可接納的保護層，遭受疾病折磨的病患只能裸露在痛苦之中”[8]。恩格爾(George L.Engel)在1977年發表于《科學》雜志上的文章中提出轉換生物醫學模式的想法。他在闡述了現存生物醫學模式的局限性后，提出了生物-心理-社會醫學模式(Biopsychosocial Model):“傳統生物醫學將生物指標作為界定疾病的最終標準會導致悖論的出現，即那些積極在實驗室尋求答案的醫生被告知那些事實上感覺良好的病人是需要治療的，而那些感覺不適的病人卻不被認為患有疾病?！c生物醫學模式不同，生物-心理-社會醫學模式囊括了病患、病患的感受、社會心理等各要素，充分考慮作為主體的病患、病人生活在其中的社會環境、醫生角色和衛生保健系統。”[13]當然，我們不敢妄稱上述學者是社會建構主義者，但他們的觀點——主張跨文化醫學研究、疾病概念和醫學模式的文化相關性、重視實際治療過程的心理、文化和社會因素等等——卻與社會建構主義對疾病和醫學知識持有的觀點彼此呼應，并在社會建構主義者的實證研究中得以體現。

五、結語

正如喬丹諾娃(Ludmilla Jordanova)所言:“社會建構主義的方法能被有效地用于醫學各方面的研究。……一些既未接受過醫學訓練，或未受科學史和科學哲學研究理路影響太深的歷史學家，在研究健康和醫學問題時，已不再相信自然與科學和醫學之間的無縫接合，而更傾向于用社會過程去縫合這一間隙。在此意義上，他們已成為社會建構主義者而不自知。”[14](P344)而社會建構主義與醫學思想的結合構成了一種可能稱之為最好的醫學文化史。[14](P339-340)

[1]Jacalyn Duffin.Lovers and Livers:Disease Concepts in History:The 2002 Joanne Goodman Lectures.Toronto，Buffalo and London:University of Toronto Press，2005.

[2]Ludwik Fleck.Genesis and Development of a Scientific Fact.Trans by Fred Bradley and Thaddeus J.Trenn.Chicago and London:The University of Chicago Press，1979.

[3](古希臘)希波克拉底.希波克拉底作品集·圣病(英文)[M].沈陽:遼寧電子圖書有限責任公司，2002.

[4](法)米歇爾·福柯.瘋癲與文明——理性時代的瘋癲史(第2 版)[M].劉北成，楊遠嬰，譯.北京:三聯書店，2003.

[5]Angela Ki Che Leung.Leprosy in China:A History.New York:Columbia University Press，2009.

[6]趙旭東.現代“病人”是怎樣產生的?[N].中華讀書報，2006-04-19.

[7]Ian Hacking.The Social Construction of What.Cambridge and London:Harvard University Press，1999.

[8]Eric J.Cassell.Illness and Disease.The Hastings Center Report.1976，(6).

[9]Leon Eisenberg.Disease and Illness:Distinctions between Professional and Popular Ideas of Sickness.In:Culture，Medicine and Psychiatry.1977，(1).

[10]Eliot Freidson.Profession of Medicine:A Study of the Sociology of Applied Knowledge.New York:Harper and Row，1970.

[11]Alfred Fournier.Syphilis and Marriage:Lectures Delivered at the Saint Louis Hospital Pairs.trans by P.Albert Morrow.New York:D.Appleton and Company，1880.

[12]Leon Eisenberg.The Ethics of Intervention:Acting Amidst Ambiguity.In:Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines.1975，(16).

[13]George L.Engel.The need for a new medical model:A challenge for biomedicine.In:Science.1977，(196).

[14]L.Jordanova.The social construction of medical knowledge.In:John Warner，Frank Huisman (eds.)Locating Medical History.London:The Johns Hopkins University Press，2004.