前置胎盤致圍產期子宮切除患者的臨床分析

（中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽 110004）

前置胎盤致圍產期子宮切除患者的臨床分析

陳靜，李秋玲，那全，崔紅

（中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽 110004）

目的探討前置胎盤患者并發產后出血后行圍產期子宮切除術的高危因素、手術時機及術中處理，并探討母嬰結局。方法回顧性分析我院產科2009年1月至2013年12月期間收治的1 163例前置胎盤患者臨床資料。結果（1）前置胎盤發生率為2.9%（1 163/40 804）；同期圍產期子宮切除患者89例，因前置胎盤而行子宮切除患者39例（43.8%，39/89）；（2）前置胎盤患者行子宮切除術的各種高危因素進行比較，其中高齡、經產婦、剖宮產史、中央性前置胎盤、胎盤植入以及兇險性前置胎盤等因素的差異有統計學意義（P＜0.01）；（3）因前置胎盤而行子宮切除患者術中總出血量與未行子宮切除患者的出血量相比，差異有統計學意義（P＜0.01）。（4）39例切除子宮患者術后有21例（21/39，53.8%）轉入ICU病房，活產35例（35/39，89.7%），共有新生兒37例（其中雙胎2例），12例（12/37，32.4%）轉入新生兒科繼續治療，死亡1例，死亡率2.7%（1/37）。結論高齡、經產婦、剖宮產史、中央性前置胎盤、胎盤植入以及兇險性前置胎盤等因素是前置胎盤患者行子宮切除術的高危因素；因前置胎盤而行子宮切除的患者占圍產期子宮切除患者的比例較大。重視術前風險評估，提高圍手術期處理水平，對減少術中出血、改善母兒預后至關重要。

前置胎盤；圍產期子宮切除；臨床分析；高危因素

前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發癥，它不僅是妊娠晚期出血的重要原因，而且常導致產時、產后不易控制的大出血，大大增加了圍產期子宮切除的風險，甚至威脅產婦生命。本文回顧性分析本科室1 163例前置胎盤患者臨床資料，探討前置胎盤導致子宮切除術患者的高危因素、圍產期處理方法，旨在為終止妊娠前的風險評估，提高手術技巧，降低圍產期子宮切除的發生率以及改善母兒預后提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

中國醫科大學附屬盛京醫院的產科病房登記處、重癥監護病房、婦產科手術室登記處以及孕產婦數據庫中收集2009年1月至2013年12月間1 163例前置胎盤患者病例記錄。其中行圍產期子宮切除患者39例，并將這39例行圍產期子宮切除組（子宮切除組）與1 124例未行圍產期子宮切除組（對照組）進行比較。從電子數據庫中獲得所有患者分娩詳情，包括孕產婦的孕產史、分娩方式、行子宮切除的指征、既往分娩史、子宮切除方式等情況，同時記錄圍產期子宮切除術前所采取的一切干預措施，包括藥物或器械方法和詳細的手術經過，所有患者均由經驗豐富的高年資醫生進行手術。

1.2 統計學方法

數據分析采用SPSS 13.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗、計量資料采用t檢驗進行分析。P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料分析結果

2009年1月至2013年12月期間，共有40 804例孕婦分娩，其中前置胎盤患者1 163例，前置胎盤發生率為2.9%（1 163/40 804）；同期行圍產期子宮切除患者89例，因前置胎盤而行子宮切除患者39例，占同期子宮切除病例的43.8%（39/89）。

39例前置胎盤而行子宮切除患者平均年齡32.7歲（21～46歲），平均既往妊娠2.3次，既往產次1次，平均分娩孕周34.9周（28～39周+5），見表1。

2.2 2組患者相關危險因素比較

表1 39例前置胎盤而行子宮切除患者的臨床資料比較Tab.1 Comparison of the clinical data of 39 hysterectomy patients due to placenta previa

結果可見，因前置胎盤患者行子宮切除患者與未行子宮切除患者進行高危因素比較，其中高齡、經產婦、剖宮產史、中央性前置胎盤、胎盤植入以及兇險性前置胎盤等差異具有統計學意義（P＜0.01），見表2。

2.3 2組患者術中情況比較

為預防剖宮產術中出現大出血，術前均配備濾白紅細胞（8 U）、新鮮冰凍血漿（600 mL）、冷沉淀（10 U）。子宮切除組有5例患者在切子宮前出血＜500 mL，但術中發現整個胎盤穿透性植入，取胎后立即行子宮切除術。另有6例患者取胎瞬間出血洶涌，數分鐘內出血2 000 mL以上，也立即行子宮切除術；其余28例切除子宮前均給予各種保留子宮的保守性治療，如手法按摩、宮壁注射欣母沛、子宮動脈結扎、局部縫扎、B-Lynch縫合、宮腔填紗等，因效果不理想而改行子宮切除術，25例為剖宮產手術同時行子宮切除，另3例為術后難以控制出血于24 h內再次開腹切除子宮。子宮切除組患者術中平均總出血量為（3 022.26±2 540.23）mL，子宮未切除組患者術中平均總出血量為（385.33±410.02）mL，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 39例前置胎盤而行子宮切除患者的母嬰結局

21例（53.8%）患者因失血性休克于術后轉入ICU給予生命支持治療，均痊愈出院。4例（10.3%）因妊娠晚期胎兒畸形及胎死宮內而行剖宮取胎，另35例（89.7%）患者分娩37例新生兒（其中2例為雙胎），其中輕度窒息3例，重度窒息2例，轉入新生兒科12例（12/37，32.4%）；1例孕齡為33周+2的新生兒因并發腦出血及急性呼吸窘迫綜合征，于出生后4 d死亡，本組圍產兒死亡率為2.7%（1/37）。

表2 2組患者相關危險因素比較［n（%）］Tab.2 Comparison of related risk factors between two groups of patients［n（%）］

3 討論

圍產期子宮切除術是應對難以控制的子宮出血的一項搶救生命的傳統措施，是指分娩24 h內施行的子宮切除術，通常為急診子宮切除。文獻報道的圍產期子宮切除術的發生率各不相同，通常為1/1 000［1］。然而，由于醫療環境的變化，這個發生率會隨時間而改變，而且受剖宮產率的影響很大。研究表明［2，3］，隨著更加有效的子宮收縮劑的臨床應用、指南的應用以及新手術技術的引入（前列腺素類宮縮劑的應用、B-Lynch縫合、宮腔紗布填塞術、宮腔水囊壓迫術、子宮動脈上行支結扎術以及介入栓塞治療等），子宮收縮乏力導致的子宮切除的數量將會降低，相反，因胎盤病理性著床的圍產期子宮切除術數量將會因剖宮產率持續增加而增多。

3.1 前置胎盤致子宮切除危險因素分析

Bodelon等［4］對896例圍產期子宮切除術的研究表明，前置胎盤、胎盤植入等顯著增加了子宮切除的風險。因此前置胎盤是圍產期急診子宮切除術最重要的原因之一。本研究對1 163例前置胎盤患者的回顧性分析顯示，39例因圍產期難以控制的出血而行子宮切除術，前置胎盤圍產期子宮切除的發生率為3.35%。本次研究中34例（87.2%）患者為經產婦，32例（82.1%）患者有過至少1次剖宮產病史，35例（89.7%）患者為中央型前置胎盤，33例（84.6%）患者為胎盤植入，與對照組比較差異均有統計學意義（P均＜0.01）。由此可見，高齡、經產婦、既往剖宮產史、中央型前置胎盤、胎盤植入均為圍產期子宮切除術的高危因素。

Gurol-Urganci等［5］對英國2000年至2009年3 999 674例妊娠者進行回顧性隊列分析，證實剖宮產術后再次妊娠前置胎盤的風險明顯增加，前次為陰道分娩孕婦再次妊娠前置胎盤發生率為4.4‰，而瘢痕子宮前置胎盤發生率為8.7‰。Lachman等［6］認為胎盤植入與前次剖宮產史、高齡孕婦及前置胎盤有直接關系，并且認為嚴重胎盤植入需行子宮切除術，對兇險性前置胎盤者行剖宮產術前要判斷是否并發胎盤植入。大量流行病學研究［7］表明隨著剖宮產率升高，前置胎盤、胎盤植入發生率增高，而兇險型前置胎盤常伴發胎盤植入。這是因為剖宮產而引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或缺陷，及剖宮產手術中切口縫合錯位或感染，導致愈合不良、子宮內膜炎，再次妊娠時孕囊通過瘢痕上的微小裂隙進入肌層［8］，故其較普通類型前置胎盤更容易發生胎盤植入。因此對于前壁前置胎盤伴有胎盤植入者處理更加困難，往往發生嚴重的產科出血、休克、彌散性血管內凝血、圍生期子宮切除率高，甚至可導致孕產婦死亡。

在本次研究的39例患者中，31例（79.5%）為兇險性前置胎盤，29例（93.5%）合并胎盤植入，3例（10.3%）胎盤植入侵及膀胱，可見兇險性前置胎盤為圍產期子宮切除術的極高危因素之一，臨床上應給予高度重視。

3.2 子宮切除手術時機、手術方式的選擇

選擇恰當的分娩方式，術前足夠的血紅蛋白儲量，預防性使用縮宮藥物，嚴密的術后監測以及有經驗的醫師操作均能減少圍產期子宮切除的發生率［8］。本研究所有患者因為前置胎盤均選擇剖宮產終止妊娠，術前均備足紅細胞及血漿等，均由經驗豐富的高年資醫生進行手術，組間比較無統計學差異。但研究顯示前置胎盤剖宮產術中行子宮切除術患者的術中平均出血量遠多于未切除組，這與兇險性前置胎盤以及胎盤植入等高危因素密切相關。當胎盤娩出困難，胎盤剝離面出血洶涌時，術中止血是手術一大難點，目前術中常用止血方法包括B-Lynch縫合［9］、子宮動脈結扎術、宮腔填塞、宮內壁“8”字縫合術，而對于術中短時間內大量出血患者，本研究顯示出血量≥2 000 mL時，子宮切除風險大大增加，且術中用血遠遠多于一般婦產科手術用血需求。一旦出血難以控制應當果斷做出切除子宮挽救患者生命的決策［10，11］。否則一旦錯過最佳時機，再行子宮切除術，很可能遇到解剖層次不清、組織水腫、創面彌漫性滲血等困難，增加手術難度，延長手術時間，增加了彌散性血管內凝血、感染、多器官功能衰竭的發生率。很多研究表明［12］：快速有效的子宮切除能夠減少出血，預后能夠更好，但這仍是臨床判斷過程中很困難的一個領域，在很多機構，子宮切除需要至少兩名有經驗的產科醫生共同決定。所以，正確掌握子宮切除的手術時機，對成功搶救產后出血至關重要。而對于高齡多產次孕婦，若無再生育要求，根據胎盤植入情況可適當放寬圍產期子宮切除術指證，避免因剝離胎盤造成失血過多而導致彌散性血管內凝血、感染、多器官功能衰竭、希恩綜合征等，影響遠期預后。

本研究39例子宮切除中，其中5例（12.8%）選擇次全子宮切除術，另34例（87.2%）為全子宮切除術。既往臨床經驗提示次全子宮切除術有手術時間短、出血少、副損傷小等優點，但由于胎盤位置低，保留宮頸有引發胎盤殘留、再次出血而二次開腹手術的風險，近年來，隨著全子宮切除術術式的改良以及子宮切除前介入方式、髂內動脈結扎術等方法的日趨成熟，全子宮切除術逐漸取代了次全子宮切除術。

最近研究顯示，隨著剖宮產率的上升，胎盤植入的發生率明顯增加［13］。此外，持續上升的剖宮產后遺癥（如胎盤植入等）對圍產期子宮切除術的影響大于藥物和新外科技術所取得的進步。另外，因兇險性前置胎盤及胎盤植入導致的子宮切除術很可能損傷膀胱和輸尿管，術中需要泌尿外科、麻醉科等多學科共同合作完成。

綜上所述，剖宮產率升高給婦產科醫生帶來了越來越多因前置胎盤導致的剖宮產急診子宮切除的挑戰。在迎接挑戰的同時，我們也應該仔細思考如何降低剖宮產率，如何減少前置胎盤（尤其是兇險性前置胎盤）的發生率，如何降低因胎盤因素而導致的圍產期子宮切除的發生率。

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（編輯武玉欣）

ClinicalAnalysison Peripartum Hysterectomy Due to Placenta Previa

CHENJing，LIQiu-ling，NAQuan，CUIHong
（DepartmentofObstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

Objective To investigate risk factors，operation opportunity and intraoperative treatmentofperipartum hysterectomy afterplacenta previa complicated with postpartum hemorrhage and to discuss maternal and neonatal outcomes.MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of 1163 patients with placenta previa in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from January 2009 to December 2013.Results（1）A total of 1 163 out of 40 804 cases of pregnant women had placenta previa，the incidence of placenta previa was 2.9%（1 163/ 40 804）.In the same period，the number of patients undergoing peripartum hysterectomy was 89，including 39 cases of placenta previa.The incidence ofperipartum hysterectomy among the patients with placenta previa was 43.8%（39/89）.（2）With respectto the various risk factorsofplacenta previa patients undergoing hysterectomy，the differences in advanced age，multipara，history of cesarean section，central placenta previa，placenta implantation and dangerous placenta previa were statistically significant（P＜0.01）.（3）Comparing between the placenta previa patients with and without hysterectomy，the difference in the total amount of bleeding was statistically significant（P＜0.01）.（4）Totally 21 out of 39 hysterectomy patients（21/39，53.8%）were referred to ICU afteroperation.There were 35 cases oflive birth in the 39 patients（35/39，89.7%）.In a totalof37 newborns（including 2 cases of twins），12 cases（12/37，32.4%）were referred to the neonatal department to continue treatment，among whom 1 newborn died，the mortality was 2.7%（1/37）.ConclusionThe advanced age，multipara，history of cesarean section，central placenta previa，placenta implantation and dangerous placenta previa are the high risk factors of placenta previa patients undergoing hysterectomy.There are a large proportion of hysterectomy patients due to placenta previa in patients undergoing peripartum hysterectomy.Paying attention to preoperative risk assessment and improving the leveloftreatmentduring perioperative period are very importantforreducing bleeding and improving the prognosis ofmothers and children.

placenta previa；peripartum hysterectomy；clinical analysis；high risk factors

R714.7

A

0258-4646（2015）04-0315-04

國家自然科學基金（81300492）

陳靜（1983-），女，主治醫師，碩士. E-mail：chenjingcmu@hotmail.com

2014-11-24

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