右美托咪定和舒芬太尼硬膜外給藥對硬膜外羅哌卡因麻醉效果的影響

賀亮+徐軍美+賀濤

[摘要] 目的 比較右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）和舒芬太尼硬膜外給藥對羅哌卡因阻滯效果的影響。方法 選取擇期在硬膜外阻滯下行下肢手術(shù)、ASAⅠ～Ⅱ患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為硬膜外予以羅哌卡因+生理鹽水組、羅哌卡因+舒芬太尼組、羅哌卡因+右美托咪定組。觀察各組在予以局麻藥物前后的血流動力學(xué)變化情況、感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯最高平面、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、完全運(yùn)動阻滯時(shí)間及惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 右美托咪定組感覺阻滯起效時(shí)間、完全運(yùn)動阻滯時(shí)間短于其余兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.25、4.59、4.32、3.82、3.79、4.23，P<0.05）；感覺阻滯持續(xù)時(shí)間高于其余兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.24、5.78，P<0.05）；各組血流動力學(xué)變化情況與各種不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 硬膜外予以右美托咪定較之舒芬太尼，可以有效地增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯效果，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；舒芬太尼；硬膜外麻醉；羅哌卡因

[中圖分類號] R614.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）35-0060-03

在行硬膜外阻滯時(shí)常在局麻藥物中加入一些輔助藥物，以期能達(dá)到縮短硬膜外阻滯起效時(shí)間、減少局麻藥物用量、延長硬膜外阻滯有效時(shí)間的效果[1]。最近研究發(fā)現(xiàn)，在行硬膜外阻滯時(shí)，將ɑ2受體激動劑可樂定加入羅哌卡因中，可以有效縮短阻滯起效時(shí)間，加強(qiáng)阻滯效果[2]。但是，目前尚無研究探討右美托咪定較之舒芬太尼是否能更有效地增強(qiáng)羅哌卡因的阻滯效果。因此本研究擬通過一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、對照實(shí)驗(yàn)來比較右美托咪定與舒芬太尼對羅哌卡因硬膜外阻滯效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院2014年1～6月?lián)衿谠谟材ね庾铚滦邢轮中g(shù)、ASAⅠ～Ⅱ的患者120例，年齡20～60歲，身高165～170 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、糖尿病病史，脊柱畸形或脊柱外傷史，病態(tài)肥胖（BMI≥40 kg/m2），羅哌卡因、舒芬太尼、右美托咪定過敏史，術(shù)前心肺功能異常，眩暈嘔吐病史，凝血功能異常，酒精或藥物濫用史，Allen實(shí)驗(yàn)陽性。將120例患者隨機(jī)均分為三組，三組患者在年齡、身高、BMI、ASA分級等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

麻醉前均未用藥，入室后鼻導(dǎo)管給氧（1.5 mL/min），開放靜脈后以輸入Ringers，10 mL/kg，輸注20 min。所有患者均在完善局麻下行左橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測。兩組均選擇L3～4間隙行硬膜外穿刺，硬膜外腔內(nèi)置管長度為3 cm，均以2%的利多卡因3 mL為試驗(yàn)劑量。Ⅰ組（Sham組）硬膜外藥物為0.75%的羅哌卡因9 mL+生理鹽水1 mL；Ⅱ組（Sufentanil組）硬膜外藥物為0.75%的羅哌卡因9 mL+舒芬太尼0.3 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)公司）（生理鹽水稀釋至1 mL）；Ⅲ組（Dexmedetomidine組）硬膜外藥物為0.75%的羅哌卡因9 mL+右美托咪定1 μg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司）（生理鹽水稀釋至1 mL）。三組均在給予實(shí)驗(yàn)劑量5 min后予以混合藥物10 mL，推注速度1 mL/s。

1.3 觀察指標(biāo)

所有觀察、評估工作均由另一名不知曉患者分組情況的麻醉醫(yī)生完成。入室后連續(xù)監(jiān)測生命體征，觀察各組在予以局麻藥物后感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯最高平面、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、完全運(yùn)動阻滯時(shí)間及惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用傳統(tǒng)針刺法評價(jià)感覺阻滯情況；采用Bromage評分（0～3分）評價(jià)運(yùn)動阻滯情況。觀察感覺阻滯達(dá)到T10平面時(shí)間、感覺阻滯最高平面及時(shí)間、完全運(yùn)動阻滯時(shí)間（推注藥物至Bromage評分達(dá)到3分時(shí)間）、感覺阻滯消退時(shí)間（自最高平面下降兩個(gè)節(jié)段的時(shí)間）。記錄三組患者推注藥物前、即刻與推注藥物后各時(shí)點(diǎn)（5、10、20、30、60 min）MAP與HR變化情況。記錄各組患者寒戰(zhàn)、瘙癢、惡心、嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組患者一般資料、感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、完全運(yùn)動阻滯時(shí)間組間比較采用單因素方差分析，若三組間差異有顯著性采用邦費(fèi)羅尼校正進(jìn)行兩組間比較；感覺阻滯的最高平面采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；術(shù)中惡心、嘔吐、寒顫、瘙癢發(fā)生率差異組間比較采用χ2檢驗(yàn)；三組患者推注藥物后各時(shí)點(diǎn)的血流動力學(xué)變化情況采用重復(fù)測量的方差分析；所有統(tǒng)計(jì)處理均用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者在推注藥物后各時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)變化情況比較

三組患者在推注藥物后各時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)MAP、HR變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.15、0.23、0.14、0.16、0.22、0.34、0.17、0.27、0.31、0.10、0.21、0.24，P>0.05），見表1。

2.2 三組患者感覺阻滯最高平面比較

Ⅲ組感覺阻滯平面達(dá)到T10的時(shí)間、感覺阻滯達(dá)到最高平面的時(shí)間及完全運(yùn)動阻滯時(shí)間均明顯短于Ⅰ組和Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.25、4.59、4.32、3.82、3.79、4.23，P<0.05）；Ⅲ組感覺阻滯消退時(shí)間長于Ⅰ組和Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.24、5.78，P<0.05），見表2。

2.3 三組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

三組患者均未出現(xiàn)明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)，Ⅰ組患者出現(xiàn)惡心1例、嘔吐2例、寒顫1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%；Ⅱ組患者出現(xiàn)惡心1例、寒顫1例、瘙癢1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%；Ⅲ組患者出現(xiàn)惡心1例，嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%，三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.57，P>0.05）。endprint

3討論

為增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯的麻醉效果，常常在羅哌卡因中加入一些輔助藥物，以期能達(dá)到縮短硬膜外阻滯起效時(shí)間、延長感覺阻滯持續(xù)時(shí)間等的效果。既往多采用椎管內(nèi)給予阿片類藥物來增強(qiáng)羅哌卡因的硬膜外阻滯效果[1，2]。但是另一些研究指出，在椎管內(nèi)給予阿片類制劑會帶來一些副作用，如呼吸抑制、惡心、尿潴溜和瘙癢等[3]。因此，我們希望能找到另一種效果更佳、副作用相對更少的藥物作為羅哌卡因硬膜外阻滯時(shí)的輔助用藥。

最近有研究發(fā)現(xiàn)，在硬膜外阻滯時(shí)將ɑ2-受體激動劑加入局麻藥物中可以在一定程度上增強(qiáng)硬膜外麻醉的效果[3]。其可能的機(jī)制包括ɑ2-受體激動劑作用于ɑ2腎上腺素能神經(jīng)突觸前受體，抑制周圍傳入傷害感受器去甲腎上腺素的釋放；同時(shí)ɑ2-受體激動劑具有一定的局麻樣作用，可通過抑制C纖維和A纖維神經(jīng)信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)和調(diào)節(jié)內(nèi)源性腦啡肽樣物質(zhì)的釋放；且ɑ2-受體激動劑的鎮(zhèn)痛作用還可能與調(diào)節(jié)阿片類鎮(zhèn)痛通路有關(guān)[4，5]。既往有研究顯示，可樂定能在一定程度上增強(qiáng)局麻藥物硬膜外阻滯的麻醉效果[6]，而右美托咪定較之可樂定，是一種高選擇性的ɑ2受體激動劑，其具有更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。近來有研究顯示，在硬膜外阻滯時(shí)將右美托咪定加入局麻藥物中，較之可樂定，能更有效地增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯的麻醉效果[7]。同時(shí)，也有研究顯示，在硬膜外加入右美托咪定較之加入芬太尼能更有效地增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯的效果[8]。最近有研究顯示，硬膜外加入舒芬太尼較之加入芬太尼能更好地增強(qiáng)局麻藥物硬膜外阻滯的效果[9]。但尚無研究證實(shí)，硬膜外加入右美托咪定能否較之加入舒芬太尼能更好地增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯的麻醉效果。

本研究首次提出，在硬膜外阻滯時(shí)將右美托咪定加入羅哌卡因中，較之加入舒芬太尼，能更好地增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯的麻醉效果，這可能與我們在硬膜外所加入舒芬太尼劑量相對右美托咪定劑量較少有關(guān)。但是若繼續(xù)加大舒芬太尼劑量，這可能導(dǎo)致呼吸抑制、惡心、尿潴溜和瘙癢等副作用發(fā)生率增高[3，10]。而在硬膜外加入右美托咪定所致的副作用則相對較小。本研究顯示，雖然右美托咪定劑量相對大于舒芬太尼，但是基于其藥理特點(diǎn)，在硬膜外加入右美托咪定后，其惡心、嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率與舒芬太尼組比較，無顯著性差異。

有研究顯示，靜脈予以右美托咪定1 μg/kg會導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變，如心率下降、低血壓等[11]。但是，近來一系列研究發(fā)現(xiàn)，靜脈予以1 μg/kg的右美托咪定并未導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)發(fā)生明顯的變化[12]。同時(shí)，有研究指出，在硬膜外間隙予以1 μg/kg的右美托咪定不會造成患者心率下降、血壓降低[7]。本研究亦顯示，通過硬膜外途徑予以右美托咪定不會對患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生不利影響。

綜上所述，硬膜外予以右美托咪定較之舒芬太尼，能更有效地增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯效果，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，具有臨床推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Capogna G，Camorcia M，Columb MO. Minimum analgesic doses of fentanyl and sufentanil for epidural analgesia in the first stage of labor[J]. Anesth Analg，2003，96（4）：1178-1182.

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[11] Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans[J]. Anesthesiology，2000，93（5）：382-394.

[12] He L，Xu JM，Dai RP. Dexmedetomidine reduces the incidence of fentanyl-induced cough：A double-blind，randomized，and placebo-controlled study[J]. Upsala Journal of Medical Sciences，2012，117（6）：18-21.

（收稿日期：2014-08-01）endprint

3討論

為增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯的麻醉效果，常常在羅哌卡因中加入一些輔助藥物，以期能達(dá)到縮短硬膜外阻滯起效時(shí)間、延長感覺阻滯持續(xù)時(shí)間等的效果。既往多采用椎管內(nèi)給予阿片類藥物來增強(qiáng)羅哌卡因的硬膜外阻滯效果[1，2]。但是另一些研究指出，在椎管內(nèi)給予阿片類制劑會帶來一些副作用，如呼吸抑制、惡心、尿潴溜和瘙癢等[3]。因此，我們希望能找到另一種效果更佳、副作用相對更少的藥物作為羅哌卡因硬膜外阻滯時(shí)的輔助用藥。

最近有研究發(fā)現(xiàn)，在硬膜外阻滯時(shí)將ɑ2-受體激動劑加入局麻藥物中可以在一定程度上增強(qiáng)硬膜外麻醉的效果[3]。其可能的機(jī)制包括ɑ2-受體激動劑作用于ɑ2腎上腺素能神經(jīng)突觸前受體，抑制周圍傳入傷害感受器去甲腎上腺素的釋放；同時(shí)ɑ2-受體激動劑具有一定的局麻樣作用，可通過抑制C纖維和A纖維神經(jīng)信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)和調(diào)節(jié)內(nèi)源性腦啡肽樣物質(zhì)的釋放；且ɑ2-受體激動劑的鎮(zhèn)痛作用還可能與調(diào)節(jié)阿片類鎮(zhèn)痛通路有關(guān)[4，5]。既往有研究顯示，可樂定能在一定程度上增強(qiáng)局麻藥物硬膜外阻滯的麻醉效果[6]，而右美托咪定較之可樂定，是一種高選擇性的ɑ2受體激動劑，其具有更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。近來有研究顯示，在硬膜外阻滯時(shí)將右美托咪定加入局麻藥物中，較之可樂定，能更有效地增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯的麻醉效果[7]。同時(shí)，也有研究顯示，在硬膜外加入右美托咪定較之加入芬太尼能更有效地增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯的效果[8]。最近有研究顯示，硬膜外加入舒芬太尼較之加入芬太尼能更好地增強(qiáng)局麻藥物硬膜外阻滯的效果[9]。但尚無研究證實(shí)，硬膜外加入右美托咪定能否較之加入舒芬太尼能更好地增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯的麻醉效果。

本研究首次提出，在硬膜外阻滯時(shí)將右美托咪定加入羅哌卡因中，較之加入舒芬太尼，能更好地增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯的麻醉效果，這可能與我們在硬膜外所加入舒芬太尼劑量相對右美托咪定劑量較少有關(guān)。但是若繼續(xù)加大舒芬太尼劑量，這可能導(dǎo)致呼吸抑制、惡心、尿潴溜和瘙癢等副作用發(fā)生率增高[3，10]。而在硬膜外加入右美托咪定所致的副作用則相對較小。本研究顯示，雖然右美托咪定劑量相對大于舒芬太尼，但是基于其藥理特點(diǎn)，在硬膜外加入右美托咪定后，其惡心、嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率與舒芬太尼組比較，無顯著性差異。

有研究顯示，靜脈予以右美托咪定1 μg/kg會導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變，如心率下降、低血壓等[11]。但是，近來一系列研究發(fā)現(xiàn)，靜脈予以1 μg/kg的右美托咪定并未導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)發(fā)生明顯的變化[12]。同時(shí)，有研究指出，在硬膜外間隙予以1 μg/kg的右美托咪定不會造成患者心率下降、血壓降低[7]。本研究亦顯示，通過硬膜外途徑予以右美托咪定不會對患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生不利影響。

綜上所述，硬膜外予以右美托咪定較之舒芬太尼，能更有效地增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯效果，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，具有臨床推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Capogna G，Camorcia M，Columb MO. Minimum analgesic doses of fentanyl and sufentanil for epidural analgesia in the first stage of labor[J]. Anesth Analg，2003，96（4）：1178-1182.

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[4] El-Hennawy AM，Abd-Elwahab AM，Abd-Elmaksoud AM，et al. Addition of clonidine or dexmedetomidine to bupivacaine prolongs caudal analgesia in children[J]. Br J Anaesth，2009，103（2）：268-274.

[5] Karasslan D，Peker TT，AIaca A，et al.Comparison of buccal and intramuscular dexmedetomidine premedication for arthroscopic knee surgery[J]. J Clin Anesth，2006，18（8）：589-593.

[6] Dewandre PY，Decurninge V，Bonhomme V， et al. Side effects of the addition of clonidine 75 microg or sufentanil 5 microg to 0.2% ropivacaine for labourepidural analgesia[J].Int J Obstet Anesth，2010，19（2）：149-154.

[7] Bajwa SJS，Bajwa SK，Kanr J，et al. Dexmedetomidine and clonidine in epidural anaesthesia：A comparative evaluation[J]. Indian J Anaesth，2011，55（2）：116-121.

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[11] Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans[J]. Anesthesiology，2000，93（5）：382-394.

[12] He L，Xu JM，Dai RP. Dexmedetomidine reduces the incidence of fentanyl-induced cough：A double-blind，randomized，and placebo-controlled study[J]. Upsala Journal of Medical Sciences，2012，117（6）：18-21.

（收稿日期：2014-08-01）endprint

3討論

為增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯的麻醉效果，常常在羅哌卡因中加入一些輔助藥物，以期能達(dá)到縮短硬膜外阻滯起效時(shí)間、延長感覺阻滯持續(xù)時(shí)間等的效果。既往多采用椎管內(nèi)給予阿片類藥物來增強(qiáng)羅哌卡因的硬膜外阻滯效果[1，2]。但是另一些研究指出，在椎管內(nèi)給予阿片類制劑會帶來一些副作用，如呼吸抑制、惡心、尿潴溜和瘙癢等[3]。因此，我們希望能找到另一種效果更佳、副作用相對更少的藥物作為羅哌卡因硬膜外阻滯時(shí)的輔助用藥。

最近有研究發(fā)現(xiàn)，在硬膜外阻滯時(shí)將ɑ2-受體激動劑加入局麻藥物中可以在一定程度上增強(qiáng)硬膜外麻醉的效果[3]。其可能的機(jī)制包括ɑ2-受體激動劑作用于ɑ2腎上腺素能神經(jīng)突觸前受體，抑制周圍傳入傷害感受器去甲腎上腺素的釋放；同時(shí)ɑ2-受體激動劑具有一定的局麻樣作用，可通過抑制C纖維和A纖維神經(jīng)信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)和調(diào)節(jié)內(nèi)源性腦啡肽樣物質(zhì)的釋放；且ɑ2-受體激動劑的鎮(zhèn)痛作用還可能與調(diào)節(jié)阿片類鎮(zhèn)痛通路有關(guān)[4，5]。既往有研究顯示，可樂定能在一定程度上增強(qiáng)局麻藥物硬膜外阻滯的麻醉效果[6]，而右美托咪定較之可樂定，是一種高選擇性的ɑ2受體激動劑，其具有更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。近來有研究顯示，在硬膜外阻滯時(shí)將右美托咪定加入局麻藥物中，較之可樂定，能更有效地增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯的麻醉效果[7]。同時(shí)，也有研究顯示，在硬膜外加入右美托咪定較之加入芬太尼能更有效地增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯的效果[8]。最近有研究顯示，硬膜外加入舒芬太尼較之加入芬太尼能更好地增強(qiáng)局麻藥物硬膜外阻滯的效果[9]。但尚無研究證實(shí)，硬膜外加入右美托咪定能否較之加入舒芬太尼能更好地增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯的麻醉效果。

本研究首次提出，在硬膜外阻滯時(shí)將右美托咪定加入羅哌卡因中，較之加入舒芬太尼，能更好地增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯的麻醉效果，這可能與我們在硬膜外所加入舒芬太尼劑量相對右美托咪定劑量較少有關(guān)。但是若繼續(xù)加大舒芬太尼劑量，這可能導(dǎo)致呼吸抑制、惡心、尿潴溜和瘙癢等副作用發(fā)生率增高[3，10]。而在硬膜外加入右美托咪定所致的副作用則相對較小。本研究顯示，雖然右美托咪定劑量相對大于舒芬太尼，但是基于其藥理特點(diǎn)，在硬膜外加入右美托咪定后，其惡心、嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率與舒芬太尼組比較，無顯著性差異。

有研究顯示，靜脈予以右美托咪定1 μg/kg會導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變，如心率下降、低血壓等[11]。但是，近來一系列研究發(fā)現(xiàn)，靜脈予以1 μg/kg的右美托咪定并未導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)發(fā)生明顯的變化[12]。同時(shí)，有研究指出，在硬膜外間隙予以1 μg/kg的右美托咪定不會造成患者心率下降、血壓降低[7]。本研究亦顯示，通過硬膜外途徑予以右美托咪定不會對患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生不利影響。

綜上所述，硬膜外予以右美托咪定較之舒芬太尼，能更有效地增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外阻滯效果，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，具有臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2014-08-01）endprint