1例系統性紅斑狼瘡患者圍手術期的用藥監護

易燕桃 潘敏

（肇慶市第二人民醫院臨床藥學科，廣東 肇慶 526060）

1例系統性紅斑狼瘡患者圍手術期的用藥監護

易燕桃 潘敏

（肇慶市第二人民醫院臨床藥學科，廣東 肇慶 526060）

對1例系統性紅斑狼瘡患者圍手術期使用的抗菌藥物、中成藥注射液、糖皮質激素以及腸外營養等用藥方案進行探索分析，探討臨床藥師在系統性紅斑狼瘡患者圍手術期的藥學監護模式，以促進臨床合理用藥。【關鍵詞】 系統性紅斑狼瘡；圍手術期；藥學監護；臨床藥師

1 病例

患者，女，48歲，體質量47 kg。因“發現盆腔包塊5年，增大伴陰道流血半年”于2015年2月27日入住婦科。患者為絕經期婦女，5年前婦檢發現盆腔包塊，未予治療，末次月經2013年3月，停經1年半左右于2014年9月出現不規則陰道流血，量少，2015年1月6日再次出現陰道流血，一直淋漓不斷至今，無畏寒發熱，伴有腹脹不適，未給予治療，自2014年9月出現陰道流血后腹部漸大，伴下腹部墜脹感。2015年2月27日到本院就診，行婦科B超示：子宮未見異常回聲。盆腹腔內混合性腫塊（性質待定，大小約163×98 mm）。患者起病以來，精神、胃納、睡眠可，小便正常，大便規律欠佳，時而便秘，時而拉爛便。

伴發疾病及伴隨用藥：患者合并系統性紅斑狼瘡病史 5年，一直規律服用潑尼松片10 mg，qd，近2個月因服藥后感胃部不適自行停藥；有雙腎結石病史。

入院查體：我院婦科B超示：子宮未見異常回聲；盆腹腔內混合性腫塊（性質待定，大小約163×98 mm），建議進一步檢查。腹膨隆，如孕5月大小，較硬，可捫及一17×15×15 cm3包塊，壓痛（＋），無反跳痛。

入院診斷：①盆腔腫物查因：卵巢腫瘤（性質待查）；②宮頸息肉；③系統性紅斑狼瘡。

2 治療經過

患者入院第2天，結合腫瘤標志物血液和分段診刮術術后病理結果，有手術指征，計劃在全麻下行剖腹探查術，但由于合并系統性紅斑狼瘡，術前需完善相關檢查并作好圍手術期評估。患者胸部CT示左肺上葉舌段炎癥、雙側腋窩淋巴結腫大；結合呼吸科會診使用抗菌藥物治療肺炎；患者的抗SSA抗體：弱陽性，抗雙鏈DNA抗體陽性，查紅斑狼瘡細胞：未找到，內分泌科會診意見：繼續口服潑尼松片10 mg，qd。

在完善相關檢查及做好術前腸道準備后，于3月10日行“腹式全子宮切除術＋雙側附件切除術＋盆腔淋巴結清掃術＋大網膜切除術＋闌尾切除術”，術后靜滴頭孢噻肟3 g，bid與奧硝唑0.5 g，q12h聯合抗感染治療，泮托拉唑針護胃、七葉皂苷鈉消腫、參麥注射液益氣、18AA-Ⅱ復方氨基酸注射液500 m L＋中長鏈脂肪乳注射液250 m L＋50%葡萄糖注射液200 m L＋10%葡萄糖注射液500 m L＋10%氯化鉀注射液30 m L＋脂溶性維生素2支＋胰島素25 U組成腸外營養支持經三升袋輸入。患者在術后第1～3天晚上均出現高熱，伴畏寒，白天低熱的情況；術后第3天患者左肺部聞及濕性啰音，伴咽痛，用藥方案將頭孢噻肟改為頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g，q8h抗感染治療，停用參麥注射液，調整腸外營養組合，給予潑尼松片10 mg，qd口服；術后第4～ 6天患者發熱峰值下降，但期間出現腹瀉、嘔吐、腹脹、血小板升高等情況，經積極治療后好轉，于3月23日治愈出院。

3 藥學監護

3.1 手術前臨床藥師介入情況

患者胸部CT提示左下肺炎癥，呼吸科會診意見示未排除系統性紅斑狼瘡侵犯引起的結節，需結合感染性指標指導抗菌藥使用。查患者超敏C反應蛋白（hs-CRP）升高（＞ 5 mg/L），醫師考慮肺炎可能性大，需使用抗菌藥物治療。臨床藥師分析，患者無呼吸道癥狀，hs-CRP是一種非特異性炎癥反應因子，臨床上用于診斷細菌感染性疾病的價值有限，更多地用于血管內皮損傷等非細菌感染性炎癥的檢測[1]，患者血細胞檢測正常，建議完善降鈣素原等指標檢查，明確是否細菌感染，而且患者未大劑量服用糖皮質激素，不符合系統性紅斑狼瘡患者并發社區獲得性肺炎的危險因素[2]。醫師未接受藥師的意見，選用阿莫西林-舒巴坦進行抗感染治療。臨床藥師介入，建議按照肺炎的經驗性治療選用第2、3代頭孢菌素進行抗感染治療[3]，避免使用青霉素類，因該類藥物可誘發系統性紅斑狼瘡的活動。醫師接受藥師的意見，改用頭孢噻肟進行抗感染。

患者在完善術前檢查之后，科室進行病例討論，醫師們針對患者情況進行用藥調整：①患者系統性紅斑狼瘡為穩定期，為防手術應激刺激系統性紅斑狼瘡復發，術前繼續口服潑尼松10 mg，qd；②需在術前3天做好腸道準備。臨床藥師參與病例討論，提出建議：①同意繼續口服糖皮質激素，但患者之前服藥曾有胃部不適，需同時給予護胃藥口服。②腸道準備使用抗菌藥應術前1天使用，不建議3天法腸道準備[4]。③患者合并紅斑狼瘡疾病，術前已使用頭孢噻肟治療肺炎，在術前預防應繼續選用本品，同時考慮手術時間長，范圍大，建議在手術時間超3小時再追加一劑抗菌藥。醫師接受藥師意見，進行相應用藥方案調整。

3.2 手術后臨床藥師介入情況及藥學監護

3.2.1 抗感染藥物 患者術后當晚出現發熱，最高體溫為37.7℃，醫師考慮為術后吸收熱，繼續使用頭孢噻肟與奧硝唑抗感染治療。術后第1天，患者晚上出現寒戰、高熱，體溫（T）：39.1℃，訴咽痛，血常規檢查示：白細胞計數（WBC）16.43× 109/L，中性粒細胞百分比（N%）90.6%，藥師建議將頭孢噻1天2次給藥改為q8h，醫師接受藥師的意見。調整方案后患者當晩仍出現高熱、畏寒，T：39.6℃，白天體溫在 37.8～ 38.4℃；術后第3天，經聽診聞及患者左下肺有濕性啰音，藥師分析：根據患者施行手術類別，應考慮選擇覆蓋腸道桿菌、厭氧菌為主的抗菌藥，而頭孢噻肟在第3代頭孢菌素中對金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌作用強[5]，對腸桿菌屬強度及覆蓋力度不及其他第3代頭孢菌素，現患者術后感染癥狀明顯（術后持續發熱、咽痛、肺部有濕啰音），建議改用頭孢哌酮-舒巴坦3 g，q8h聯合奧硝唑抗感染治療，醫師采納。術后第4～ 6天，患者雖然發熱，但峰值逐漸下降，引流管引流量逐漸減少，復查血常規WBC降至12.58×109/L，N%降至82.1%，抗感染治療有效。術后第7天患者晚上無發熱，白天間有低熱，體溫在37.2～ 38.0℃，藥師建議將頭孢哌酮-舒巴坦1天3次改為1天2次給藥；術后第10天，患者無發熱及其他感染癥狀，藥師及時提醒醫師停用抗菌藥使用。

3.2.2 中藥注射液 患者術后幾天發熱，藥師觀察患者口干、唇紅、舌苔厚，為實熱表現，而醫囑使用參麥注射液，該藥為治療氣陰兩虛之用，不適用于實熱證。同時，患者未能排除藥物引起的發熱，參麥注射液也會引起藥物熱，故藥師建議停用參麥注射液，醫師采納。

3.2.3 腸外營養藥物 患者術后給予一組腸外營養支持治療，在這組配比中按患者體質量計算約給予20 kcal/（kg·d）的能量支持。患者術后處于禁食期間，傳統觀點是給予中度應激狀態下所提供的40～ 50 kcal/（kg·d），但目前觀點是術后幾天先給予低熱量，以免增加內臟的負擔，當患者過了應激狀態時可逐步給予高熱量的補充[6]；所以這里先給予低熱量的補給是合理的，但藥師提醒在之后如患者恢復飲食后未跟上的情況下應逐步增加高熱量支持。同時，查患者術后電解質6項：Mg2+及Ca2+明顯低于正常值，藥師建議注意電解質的補充。醫師接受藥師的意見，并請營養科會診進一步調整腸外營養配比。

3.2.4 糖皮質激素 患者術前使用潑尼松片維持治療，術后第1～ 3天未繼續口服本品，藥師提醒醫師注意：患者術后出現高熱，未能完全排除手術應激導致系統性紅斑狼瘡活動。而發熱是本類疾病最常見的早期癥狀及固有特征，提議術后繼續口服潑尼松片，同時服用護胃藥。醫師接受藥師的意見。

3.3 藥物不良反應監測及分析

3.3.1 輸液反應 患者在術后第1～4天晚上均出現高熱，伴寒戰，患者及家屬訴多為靜滴完三升袋后1～ 2小時后開始發熱，懷疑是否藥物所致。藥師分析腸外營養三升袋所引起的三升袋輸液反應可能性不大：醫師于術后第4天當天停用腸外營養靜滴，但當晚患者仍出現發熱、寒戰，與輸液反應發生的時間性不符；詳細咨詢護士配藥順序并無差錯，而且靜滴時間保持在18 h以上，滴注速度嚴格控制。經藥師耐心與患者及其家屬解釋后，患者及其家屬表示理解并接受，消除誤會。

3.3.2 胃腸道反應 患者在術后第4天共腹瀉8次，為黃色稀水便，伴腹脹，腹部X光片示腸積氣，醫師加用洛哌丁胺止瀉。術后第5天重新禁食狀態下患者繼續腹瀉，但次數較昨天減少。醫師咨詢是否奧硝唑引起的胃腸道反應。藥師結合患者的大便常規及術后恢復飲食情況分析，考慮不一定是奧硝唑引起的不良反應。由于患者術后第4天才恢復流質飲食，之前未能自主排氣，需使用開塞露、多潘立酮幫助腸道排氣，可知患者的胃腸道功能未恢復，在經歷大手術后腸道存在水腫情況，故患者較易出現腸道功能紊亂。其他藥物引起的不良反應，如糖皮質激素、頭孢哌酮-舒巴坦等，藥師分析，潑尼松前一天才加用，但患者因腹瀉未曾服藥，可排除；頭孢哌酮-舒巴坦與奧硝唑同樣會引起胃腸道的不良反應，不能完全排除。醫師同意藥師的分析，但出于用藥安全的因素，醫師停用奧硝唑靜滴。術后第6天，患者無腹瀉，腹脹較前減輕，恢復流質飲食。

4 討論

系統性紅斑狼瘡可累及全身多個器官，盡管患者處于系統性紅斑狼瘡的穩定期，但在手術應激情況下可激發疾病復發。臨床藥師在監護該類患者圍手術期用藥方面需重點關注以下方面：①抗菌藥物方案的調整：患者合并系統性紅斑狼瘡屬于手術預防升級抗菌藥物的高危人群，若合并肺部感染，主要致病菌以革蘭陰性桿菌為主，且該類人群不宜使用青霉素類藥物。②患者術后高熱，除考慮感染因素外，還需排除藥物熱、系統性紅斑狼瘡疾病復發引起的發熱。③熟悉系統性紅斑狼瘡使用糖皮質激素的原則及本類藥物的不良反應，及時提醒醫師在術后應用激素以免系統性紅斑狼瘡的復發；患者曾因胃部不適自行停藥，故在應用本類藥物時及時提醒醫師加用護胃藥物。④腸外營養能量供給的調整：患者術后需經長時間恢復飲食，營養支持必不可少，藥師關注患者檢驗指標及時與醫師溝通交流，做好醫師的助手。⑤學習中藥注射液使用的辨證施治原則，加強中藥知識理論，協助醫師作好用藥選擇。⑥全程化的不良應反監測：需要有不良反應的判斷能力，必要時作好醫患溝通，減少誤會的產生。

[1] 陳平，劉健，李海珠，等.PCT與hs-CRP在新生兒炎癥性疾病中的比較[J].實驗與檢驗醫學，2012，30（6）：601-602.

[2] 陶麗菊，王小超，陳詩強，等.系統性紅斑狼瘡患者并發社區獲得性肺炎的危險因素分析[J].右江醫學.2014，42（4）：417-419.

[3] 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

[4] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：491.

[5] 李瑞，殷明.藥理學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2003：367.

[6] 中華醫學會.臨床診療指南-腸外腸內營養學分冊 （2008版）[M].北京：人民衛生出版社，2009：14.

M edication M onitoring on One Patient w ith System ic Lupus Erythematosus during Perioperative Period

Yi Yantao,Pan M in （Department of Clinical Pharmacy of the Second People’s Hospital of Zhaoqing City, Guangdong Zhaoqing 526060,China）

Investigation and analysis were made on the therapeutic regimen for a patient w ith systemic lupus erythematosus during the perioperative period,including the application of antibacterials,proprietary Chinese medicine injections,glucocorticoids and parenteral nutrition,etc.The pattern of pharmaceutical care by clinical pharmacist for the patient w ith system ic lupus erythematosus during perioperation was explored so as to improve the rational drug use in clinical practice.

Systemic Lupus Erythematosus；Perioperative Period；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacist

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.07.011

2015-03-31）