楊士瀛診法思想研究?

孫理軍

(陜西中醫藥大學，陜西咸陽 712046)

楊士瀛診法思想研究?

孫理軍

(陜西中醫藥大學，陜西咸陽 712046)

楊士瀛診法思想的突出特點是強調四診合參，臨床診察疾病以望診、切診為主，輔以問診、聞診。他精于望診，善于問診求因，深諳脈象理法，在觀形望色、聞聲嗅味、問診求因、切脈變化等方面均有獨到認識。尤其對脈象之形成機理、氣血與脈象常變的關系、病變特點、治療宜忌等有系統清晰的闡述，對脈證順逆不但有深刻認識且應用細致嫻熟，許多觀點發前人所未發，于臨證多有啟發，具有重要的參考價值。

診法思想;四診合參;楊士瀛

楊士瀛為南宋著名醫學家，福建古代四大名醫之一，是宋代一位既有醫學理論知識，又有多科臨證經驗的醫學家，其著述頗豐，學術思想深刻，對后世醫學的發展產生了深遠的影響。其診法思想的突出特點是強調四診合參，其診病四診合參，以望、切為主，輔以問診、聞診，在觀形望色、聞聲嗅味、問診求因、切脈變化等方面具有獨到認識。

1 精于望診

醫生接觸病人感覺器官最先感知的往往是病人的神、色、形、態、語言、聲息等變化情況，尤其是神態、面色、官竅、肢體、毛發、二陰、爪甲、二便等。楊士瀛在臨床實踐中盡可能細致入微地觀察、詳盡準確地進行描述，以了解和辨別病情、察知疾病。他認為“臟者，神之舍;色者，神之旗。五臟已敗，其色必夭，槁怪異常，夭必亡矣”(《仁齋直指方·五臟所主論》)。如《仁齋小兒方論·驚》對小兒急慢驚風的描述:“凡扎眼搖頭，張口出舌，唇青臉赤，面青眼青瀉青，太陽發際印堂青筋，三關虎口脈紋紅紫或青者皆驚風也。”“急驚之候，牙關緊急，壯熱涎潮，竄視反張，搐搦(搦者十指開合)顫動，唇口眉眼眨引頻并，口中熱氣，頰赤唇紅，大小便黃赤。”“慢驚之候，或吐或瀉，涎鳴微喘，眼開神緩，睡則露睛，驚跳搐搦，乍發乍靜，或身熱身冷，四肢熱，口鼻冷氣，面色淡白淡青，或眉青唇青。”不僅如此，還將驚風歸納成“四證八候”(四證即驚、風、痰、熱，八候即搐、搦、掣、顫、反、引、竄、視)，這一診斷標準成為后世診斷驚風的重要依據［1］。

楊士瀛望診重望神，尤重察小兒目中神氣，如《仁齋小兒方論·察小兒眼中神法》指出:“雖然五臟六腑之精氣皆上注于目，望而知之，當先以目中神氣為驗。”在描述小兒驚風逆順時，《仁齋小兒方論·驚》云:“男搐左視左，女搐右視右;男眼上竄，女眼下竄;男握拇指出外，女握拇指入里;男引手挽，左直右曲，女引手挽，右直左曲，皆為之順，反之則逆。亦有先搐左，而雙搐者，但搐順則無聲，搐逆則有聲。其指紋情勢攣入里者順，出外者逆，出入相半者難痊。”雖然臨床上不拘于從男女癥狀的左右判斷逆順，但其病證順逆可從望診得之。

楊士瀛望診十分細致準確，如對疳病的診察，每個順證描述后都有逆證的描述，以望診為主，綜合運用聞診、問診、切診等法。《仁齋小兒方論·疳》云:“疳之為候，頭皮光急，毛發焦稀，腮縮鼻干，口饞唇白，兩眼昏爛，揉鼻挦眉，脊聳體黃，斗牙咬甲，焦渴自汗，尿白瀉酸，肚脹腸鳴，癖結潮熱，酷嗜瓜果咸酸，炭米泥土，飲欲水者，皆其候也。”并指出“疳曰五疳，病關五臟，以臟別之。”將疳與五臟對應，通過其各自不同的形證進行鑒別，對心疳、肝疳、腎疳、肺疳、脾疳的神氣、面色、耳目、口齒、肢體形態、二便等望診內容進行了詳盡描述，發前人所未發，具有重要的診斷價值［2］。

2 善于問診求因

楊士瀛針對當時醫患雙方的弊病指出:“近世以來，多秘所患以求診，以此驗醫者之能否，醫亦不屑下問，孟浪一診，以自挾其所長。甚者病家從前誤藥或飲食居處有所諱悔，雖問之而不以盡告，遂至索病于冥漠之間，辨虛實冷熱于疑似之傾。毫厘千里，寧不委命一擲與人試技乎?此余于終篇所以特舉前輩格言，以解世俗之惑。不然《難經》有謂:問其所欲五味，以知其病之所起、所在者，又果何意邪? (《仁齋直指方論·問病論》)”其在《仁齋直指方論·得病有因》中舉前賢格言及臨床實例，告誡病者求醫不能有所諱忌，提醒醫者更要認真細致問診:“治病活法雖貴于辨受病之證，尤貴于問得病之因。風則走注，寒則拘攣，暑則煩渴，濕則重滯，此受病之證。然而或耗于交淫，或觸于驚恐，或傷于酒食，或深居簡出而受暑，自非委曲尋問其因，則以意治病豈不謬耶?”舉例說明“醫者，意也。茍不究其得病之因，其何以為意會”?強調“須詰問其由，庶得對病施藥”(《仁齋直指方論·治病如操舟》)，可謂語重心長，啟人心脾［3］。

3 深諳脈象理法

楊士瀛深諳脈象理法，常在診斷過程中把脈象與其他癥狀體征等辨別證候的證據進行綜合參校，比較判斷。在其所著《仁齋直指方論》《醫脈真經》《仁齋傷寒類書》《醫脈真經》中均有闡述，尤其是《醫脈真經》論述得尤為詳細，可謂是對診察脈象理法之總括。

楊士瀛《醫脈真經·三部九候論》基于天人相應、陰陽相合的自然法則，將寸關尺三部脈與天人地、陰陽相應。以“寸部屬陽，取法于天;尺部屬陰，取法于地;關部陰陽相交，蓋取諸人”，從而推導寸關尺三部脈的生理征象為“關前為陽，其脈常浮而速;關后為陰，其脈常沉而遲;關居兩境之間，介乎一陰一陽，上可以通天，下可以通地，陽出陰入以關為限也”。而病理征象為“寸部脈病，病在頭目胸隔之上;關部脈病，病在腹脅胃脘之中;尺部脈病，病在臍腹腰腳之下”。“候者，隨其浮、中、沉舉按而消息之”，寸、關、尺分別浮、中、沉取即為脈之九候，九候所主之生理:“浮為陽，陽脈行之于皮膚。沉為陰，陰脈行之于筋骨。中為胃氣，胃氣行乎肌肉之中。”九候所主之病理:“浮者，病在表;沉者，病在里;胃氣居中者，其為人之本歟。”《醫脈真經·臟腑部位論》闡述了寸關尺三部脈位與臟腑的配屬，其論諸脈部位所主臟腑。左手:寸主心與小腸，關主肝與膽，尺主腎與膀胱;右手:寸主肺與大腸，關主脾和胃，尺主命與三焦。明確指出，寸口脈位的臟腑配屬取決于臟腑五行特性及其生理功能特點。

楊士瀛《醫脈真經·診候論》對診脈時間、方法、常脈及其與人形的關系均有深刻論述，認為診脈時間應選擇平旦為宜，此時“陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，血脈未亂”，“清明在躬，志氣如神，一診之余，洞見所蘊”。并“須扶持端坐，平心定氣，勿動勿言”，待醫患均保持安靜平穩狀態，方可診察脈象。脈下指之法應三指齊按，“可以定寸關尺之大略，可以知浮沉遲數之大綱”，“若一齊舉按于三指之間，則心無兩用矣”，提示在三指定三部脈位后，各部脈分別浮中沉取察九候，以詳細診別具體病所。其中，“浮以診其腑，沉以診其臟，中以診其胃氣”。最后三指齊按，“候其前后往來，接續間斷何如耳”?常脈之脈率，“一息之間，脈四至者為平，或五至而均調，與四時相應者，亦為平”。病脈分為脈過及脈不及，“脈過則謂之至，不及則謂之損。至脈離經，一息六至;損脈離經，一息兩至;至脈奪精，一息八至;損脈奪精，一息一至”。所謂離經之脈指“離其正經脈氣之數也”。和平之脈特征為“不大不小、不短不長、不縱不橫、不低不昂、不緩不急、不存不亡、三部正等，各得其常，而且五十動而不止”，即脈形、脈勢、脈位等均無太過及不及之象。人之形脈長短、浮沉遲數與人形之長短、肥瘦、強弱、老幼、性情等對應，若不相對應則為逆，“逆者絕”。

楊士瀛《仁齋直指方論·五臟所主論》在遵循常規診脈方法的基礎上，主張診脈要圓機變通而不應固守:“微、遲、濡、弱，其候雖不同，而為寒為虛一也;數、實、長、洪，其形雖不類，而為熱為實一也。”提示諸脈形候雖各不相同，但可以寒熱虛實之綱概之，若諸脈表現如一，則知其病出于具體臟器，如“諸脈皆弦，吾知其病出于肝”，若浮取與沉取脈象不一，則分臟腑所主而判定病變所在，如“遲在左尺，遲主寒也，沉之而得，則寒入于腎，浮之而得，則寒入膀胱。其余以此推之”。即沉取提示邪氣入臟，浮取提示邪氣入腑。

楊士瀛《醫脈真經·脈病消息論》對脈象形成機理、病變特點、治療宜忌等均有系統闡述，條理清晰，于臨證多有啟發［4］。其在脈息的生理辨析及病理闡發中十分重視氣血與脈象常變的關系:“脈者，血也;息者，氣也。脈不自動，氣實使之。”即血是脈象形成的物質基礎，氣是推動脈行的基本動力，“故氣血盛則脈盛，氣血衰則脈衰，氣血熱則脈數，氣血寒則脈遲，氣血微則脈弱，氣血平則脈緩”。脈象的盛衰直接反映著人體氣血盛衰，而脈象的遲數滑澀等變化反映著氣血的寒熱虛實變化。各種病理脈象是人體表里、上下、臟腑病變顯現于外的征象，如“數為病在腑，遲為病在臟。浮而盛者病在表，沉而實者病在里。浮盛而緊者痛在外，沉實而緊者痛在內。短而急者病在上，長而緩者病在下”。依據諸脈象特征可采取補、瀉、清、溫、汗、下等法治療，如“諸脈實則瀉之，虛則補之，陰陽相搏，損益治之。弦遲微弱者，可溫;浮盛洪緊者，可汗;弦而小緊，以至滑實與肌肉相得者，可下”。治療時謹記“勿汗沉弱，勿下濡細，勿吐脈微，此為大戒”。

4 重視脈證順逆

臨床證候錯綜復雜，有脈證相應、脈證相反等多種情況。楊士瀛在《仁齋直指方論》多個專篇對此做過詳細論證，認為“脈之與證相依而行，脈者所以剖其證之未明，證者所以索其脈之猶隱。據脈以驗證，所謂得乎應心者是爾，問證以參脈，所謂醫者意也是爾”(《仁齋直指方論·問病論》)。“脈病逆順之不可不早辨也。蓋人有強弱盛衰之不等，而脈實應焉;脈有陰陽虛實之不同，而病實應焉。脈病形證相應而不相反，每萬舉而萬全，少有乖張，良工不能施其巧矣”(《仁齋直指方論·脈病逆順論》)。楊士瀛《仁齋直指方論·脈病逆順論》分析了氣血疾病、傷寒、中風、疝瘕、積聚、五臟疾病、水病、黃疸、癲癇、暴忤、中惡、咳嗽、腹脹、頭痛、消渴、金瘡、蠱毒、腸癰、腸澼、諸藥中毒等百余種癥狀或疾病的脈象逆順變化及其預后吉兇，說明脈象變化對于疾病的診斷、治療和預后判斷具有重要意義。如該篇認為“疝瘕、積聚，可堅急實強，不可沉小而虛弱。腹脹者，浮大則順，虛小則逆。頭痛者，浮大則安，短澀則危。消渴之診，貴乎數大緊實，不貴乎微細浮短。水氣之診，貴乎浮而洪大，不貴乎虛細、沉微”。言氣血疾病脈象順逆“擊墜瘀血，順則脈堅強，反則脈小弱。中惡、吐血，反則脈沉細，順則脈浮洪，所謂利浮大而不利沉小者，此也”。指出“傷寒脈躁盛而不得汗者，陽之極，其治也難。傷寒已得汗而脈躁盛者，陰之極，其候即死。中風口噤，四肢不收，脈浮遲而恬靜者存，脈洪數而氣粗者亡”。這些論述對現代中醫臨床判斷疾病的順逆具有指導意義。《仁齋直指方論·脈病逆順論》對五臟疾病的脈象順逆根據五行相克理論進行闡述，提出了五臟病變的“五不治”脈象，如“心病，面赤，喜笑，心煩，掌熱，口干，開目妄語，臍上動氣，脈當洪緊而數，反得沉濡而微者，水之克火，一不治”等。指出“健人之脈病，病患之脈健，陽病得陰脈，陰病得陽脈，凡此皆反也”。楊士瀛根據豐富的臨證實踐，強調脈之與病，有正有反，識此可以解疑惑、施藥餌、決生死。指出“形病而脈和猶可用力，形和而脈病其死無疑”。并在《仁齋傷寒類書·活人證治賦》中概括到:“脈以證別，證因脈尋。據脈以驗證，問證而對脈，證如此脈亦如此，一依條例用藥;證與脈略同，則加減于其間;證與脈大異，則消息揣量。”認識到有些病證的性質判斷主要取決于脈診，如“中暑與夏月熱病，外證皆相似，但中暑脈虛弱，肢節不疼;熱病脈洪盛，肢體痛重。”由上可見，其對脈證順逆認識的深刻及其應用之細致嫻熟［5］。

綜上，楊士瀛診法思想的突出特點是強調四診合參，其精于望診，善于問診求因，深諳脈象理法，重視脈證順逆，許多觀點發前人所未發，于臨證多有啟發，具有重要的參考價值。

［1］丁春，林波.楊士瀛對小兒急驚風的診治特點［J］.福建中醫學院學報，1996，6(1):41-42.

［2］丁春.楊士瀛對兒科疳證的診治特色初探［J］.福建中醫學院學報，1995，5(1):37-38.

［3］方超，陳文.從《仁齋直指方論》探討楊士瀛的臨證特點［J］.福建中醫藥，1992，23(2):6-7.

［4］王國為.基于《仁齋直指方論》的楊士瀛學術思想研究［D］.北京:中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，2012:23-28.

［5］劉德榮，黃玉良.楊士瀛《仁齋直指方論》的學術成就［J］.福建中醫學院學報，1999，9(4):39-40.

R241.2

:A

:1006-3250(2015)09-1066-03

2015-01-09

科技部基礎性工作專項-醫家學術思想及診療經驗研究(2009FY120301)

孫理軍(1961-)，女，陜西咸陽人，教授，碩士研究生導師，從事基于中醫經典著作的中醫學術體系及演變規律研究。