中醫對老年性癡呆的認識和辨證思路分析

中醫對老年性癡呆的認識和辨證思路分析

崔遠武張玉蓮

(天津中醫藥大學第二附屬醫院腦病中心，天津300150)

關鍵詞〔〕老年性癡呆；中醫；辨治思路

中圖分類號〔〕R749.1+6〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：國家自然科學

通訊作者：張玉蓮(1963-)，女，主任醫師，主要從事中醫腦病臨床與科研工作。

第一作者：崔遠武(1979-)，男，在讀博士，主要從事中西醫結合腦病臨床與科研工作。

老年性癡呆即阿爾茨海默病(AD)的典型癥狀主要體現在認知功能減退、行為與精神障礙、生活能力下降三個方面〔1〕。現代醫學對AD的病因及發病機制尚未明確，治療方法和藥物亦未取得確切療效。中醫學屬祖國醫學的“呆癥”、“善忘”、“不慧”等病癥范疇，中醫對AD的認識和治療積累了大量寶貴的臨床經驗。本文通過回顧不同歷史時期內有關本病的重要文獻和近年對本病中醫藥辨證論治的思路進行歸納，以期為中醫藥治療和預防該病提供依據。

1古代中醫對AD的認識

先秦至漢、晉代的文獻對AD案例和相關疾病脈象以及人體衰老的狀態進行了記載，如《左傳》：“成十八年，周子有兄而無慧，不能辨菽麥，不知分家犬。”這是我國有文字記載以來有關癡呆癥狀最早的記錄。在《靈樞·天年》記載:“……六十歲，心氣始衰，哭憂悲，血氣懈惰，故好臥……八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤……百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣”；在東漢時期《華佗神醫秘傳·華佗治癡呆神方》中開始使用 “癡呆”一詞。

晉代王叔和對恍惚狂癡類疾病的脈象進行了分析，《脈經·平奇經八脈病第四》云:“二手脈浮之俱有陽，沉之俱有陰，陰陽皆實者，此為沖督之脈也，沖督用事，則十二經不復朝于寸口，其人皆苦恍惚狂癡”。

唐宋時期對本病的臨床表現有了較為具體的描述，并提出針對健忘的病機和治療方劑，如《千金要方》指出“忘前失后，興居怠情，計授皆不稱心，視聽不穩”以及“健忘嗔怒，性情變異”為癡呆的臨床特征。《千金翼方·養老大例第三論》:“人五十以上陽氣始衰，損與日至，心力漸退，忘失前后，興居怠惰。”《夷堅志》中提出老年癡呆的癥狀為:“暮年忽病忘，世間百物皆不能辨，與賓客故朋友見面不相識，閱三年乃卒”。《太平圣惠方》也指出“夫心者，精神之本，意智之根，常欲清虛，不欲昏昧，昏昧則氣濁，久濁則神亂，神亂則血脈不榮，氣血俱虛，精神離散，恒多憂慮，耳目不聰，故令心智不利，而健忘也”。《濟生方》曰：“脾主意與思，心亦主思，思慮過度，意舍不精，使人健忘”，補益心脾法代表方劑歸脾湯亦出自《濟生方》：“歸脾湯，治思慮過度，勞傷心脾，健忘怔忡”。

明清醫家對本病的臨床特點和辨證論治進行更為明確的整理和概括，明代《景岳全書·雜證謨》有“癲狂癡呆”專論，首次提出“癡呆”為一獨立疾病，專論中指出了本病有郁結、不遂、思慮、驚恐等多種病因積漸而成，臨床表現具有“千奇百怪”、“變易不常”的特點，并指出本病病位在心以及肝膽二經，關于預后則認為，本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元氣之強弱”。清代陳士鐸《辨證錄》列有“呆病門”，對呆病癥狀描述甚詳，認為其主要病機在于肝郁乘脾，胃衰痰生，積于胸中，彌漫心竅，使神明受累，髓減腦消而病。陳氏還提出本病治療以開郁逐痰、健胃通氣為主要方法，立有洗心湯，轉呆丹、還神至圣湯等，至今對臨床仍有較高的參考價值。清代王清任《醫林改錯》又有“高年無記性者，腦髓漸空”及“凡有淤血也，令人善忘”的認識，并提出了“靈機記性在腦不在心”的觀點。此外陳士鐸在《石室秘錄》中提出“痰氣最盛、呆氣最深”之說，并指出“治呆無奇法,治痰即治呆也”，活血化痰開竅的治療方法至今仍被臨床運用。

2現代中醫對AD的辨治思路

多數學者認為，AD的基本病機特點是本虛標實。虛主要包括腎、心、脾、肝、膽等臟腑功能衰退和氣血虧虛；實則主要指痰濁蒙蔽、淤血痹阻和毒火壅盛。

2.1從臟腑辨證中醫學認為人體是一個動態平衡的整體，各臟腑之間通過五行生克制侮緊密相聯，相互資生且相互制約，維持機體的動態平衡。AD患者臨床癥狀可涉及到認知功能減退、行為與精神障礙、生活能力下降等諸多方面，復雜多變的臨床表現體現了人體臟腑功能整體水平的下降，其病因病機和病情的發展變化涉及到人體的各個臟腑，因此根據患者病情的具體特點恰到好處地選擇合乎病情的臟腑辨證方案顯得尤為重要。

2.1.1從腎論治腎藏精，精生髓，腦為髓之海。腎中精氣的盛衰決定著機體的生長壯老已。《靈樞·海論》：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”；AD與腎藏精密切相關，腦為元神之府，是人體精髓和神明凝聚之所，人的視、聽、嗅、感覺及思維、記憶等皆出于腦。《靈樞·海論》謂：“腦為髓之海”， 而腎主藏精生髓，腦功能物質基礎腦髓的化生來源于腎中精氣，老年人隨年齡增長發生的腎精虧虛、髓海漸空是AD發生發展的根本原因，因此從腎論治AD成為眾多醫家認同的首選策略。

袁德培等〔2〕認為AD涉及“老”和“呆”兩個要素，是發生于衰老過程中的以癡呆、笨傻等神志異常為主要表現的全身性疾病，病位在腦，其發生與五臟虛衰均有關系，而腎精氣虧虛、髓海不足為其根本原因。張連城等〔3〕認為AD病因是因年老腎虛，五臟氣衰終至髓虧，而髓虧又進一步耗及腎精而終至“腎虛髓虧”發病。魏翠柏等〔4〕提出“腎虛髓虧為本”是AD發病的本質所在。吳之煌等〔5〕自擬山萸肉、首烏、枸杞子、巴戟肉等藥為主組成的補腎填髓湯治療AD 30例，療程均為3個月，結果治療組總有效率為86.67%。巴哈爾·哈德爾等〔6〕總結近10年以來國內知名的名老中醫治療AD的組方用藥規律時發現補虛藥中以何首烏、熟地黃、淫羊藿、巴戟天、鎖陽、菟絲子、肉蓯蓉、益智仁、鹿角膠、黃精、枸杞子等補腎中藥為主；陳巖等〔7〕認為，本病應以腎虛為主，治宜緩圖。用活腦方(熟地黃、山茱萸、靈芝、(制)何首烏、枸杞子、淫羊藿等藥物組成)治療后，簡易精神狀態評價量表(MMSE)積分差值、中醫證候改善率均高于對照組。王汝梅〔8〕認為，AD以髓減腦消，五臟氣血陰陽虛損為本，痰濁血瘀阻塞腦竅為標。采用加味地黃飲子治療脾腎兩虛型AD 36例，顯效14例，有效19例。

2.1.2從心、脾論治血為神的主要物質基礎，《素問·八正神明論》說：“血氣者，人之神，不可不謹養”。血氣充盛，血脈和利，則精神充沛，神志清晰，思維敏捷，活動自如；反之則神明蒙昧；心主神明，主血脈，具有主宰人體五臟六腑、形體官竅，一切生理活動和精神意識思維活動的功能；人過中年之后，心之氣血漸虧，一則心主神明之機漸漸不利，二則氣血虧不能充養腦髓，故易患癡呆之癥。脾統血主運化，是人體氣血生化之源謂之后天之本，五臟六腑均賴此不斷運化精微營養；脾主升清，腦竅賴輕清充養則耳聰目明；若年老體弱，或飲食失調，或思慮過度，或勞倦傷脾等均可損傷脾胃，致氣血無源、津液虧乏。上氣不足則清陽之氣無以養腦。脾陽虛衰，中氣不足，運化失司，則痰濁內停痰濁或痰火上擾，蒙閉清竅而發為癡呆。

郭海英〔9〕認為AD發生的因素是多方面的,包括與家人不和、家人外出工作無人照顧、獨身等導致老年人的情志不舒或思慮過度，再加上年事已高、身體虛弱，而造成心脾兩虛，最終腦失所養，神機失用，發為癡呆。夏永良等〔10〕認為脾胃為后天之本，氣血生化之源；脾主升清，胃主降濁，同居中州，通上連下，脾氣升，則肝腎之氣隨之而上行，胃氣降，則心肺之氣隨之而下降，故為一身氣機升降之樞紐。因此脾胃虛弱是AD的根本原因，由虛致痰濁血瘀，痰瘀阻塞清竅加速癡呆的形成。孫景波等〔11〕認為脾為氣血生化之源，因勞倦、思慮損傷心脾，心血虧虛則神失所養脾虛則生化乏源，清陽不升，氣血精華不能上榮于腦髓而致神明受損，由此可見從心、脾辨治癡呆具有重要的臨床價值。

2.1.3從肝、膽論治肝主疏泄，喜條達，若肝郁不舒，久郁不解，一則易化火傷陰，使腦失所養；二則氣滯血瘀、淤血阻竅；三則三焦氣機阻滯，氣滯而水停成痰，痰蒙清竅；均可導致本病，因此《辨證錄》有云：“大約其始也，起于肝氣之郁；其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不能制水而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，是神明不清，而成呆病矣”。膽為奇恒之腑，具有主決斷的生理功能。《素問·靈蘭秘典論》指出:“膽者，中正之官，決斷出焉”，即膽對外界事物有做出及時反應和正確判斷的能力；膽主決斷的功能失常，則可產生各種情緒和認知障礙的癥狀，臨床上常見抑郁、驚恐、癲狂、癡呆等精神思維障礙的癥狀，就與膽主決斷的功能失常有關。由此看出從肝、膽論治本病具有重要理論和實踐意義，

韓紅艷等〔12〕認為本病病位在腦，氣機不暢是其發病的重要因素。肝膽互為表里，膽汁排泄的通暢與否，直接影響到肝的疏泄功能，進而影響到氣機的疏通、暢達，而氣機的調暢又能影響到水液和血液運行，痰瘀互阻在AD的發病因素中起著非常重要的作用。所以膽腑功能正常，膽汁分泌排泄正常，對大腦發揮正常的意識思維活動有著重要的意義。劉寧等〔13〕認為人過中年之后，重大生活事件較多，如喪偶、失業、子女工作問題、生活保障問題等，研究發現AD發病與重大生活事件有關，該學說認為皆因肝失疏泄之故。

2.1.4從肺論治肺主宣發肅降，主通調水道，為水之上源。肺的宣發、肅降和通調水道作用將津液布散到全身，并將部分無用水液以汗、涕、尿液等形式排出體外，倘若肺的功能失健，水液輸調失常而導致痰濁、淤血叢生，諸邪上干清竅而導致癡呆；另外正常宣發肅降是大腸傳導的重要條件，若肺失宣降則糟粕停滯產生濁毒，上擾清竅，影響智力，可發癡呆。閆敬來〔14〕認為肺主氣，氣不上承易生癡呆。肺主氣，朝百脈，主治節，通調水道。心主血脈的功能離不開肺的參與和配合。腎藏精，主骨生髓，決定著髓海的盈虧；而肺屬金，主收，生水。腎的藏精功能以肺之主收為前提。故《靈樞·天年》篇指出“肺氣衰，魄離，故言善誤”，而“言善誤”正是AD的重要癥狀，此為肺氣虛，腦海失養所致。魏錄翠等〔15〕認為人至老年，五臟俱衰，肺虛(包括氣虛和陰虛)宣肅失常，對體內水液正常的輸布調節作用衰弱，易致水濕停而成飲、聚而成痰。痰濕重濁，可阻遏氣機，致清陽不升、濁陰不降，影響神明；痰濁亦可上擾蒙蔽清竅，使神機失靈，出現神識及智能的異常；臨床從肺論治本病常用補肺氣、滋肺陰、宣肺通腑、化痰降濁之品，如黃芪、人參、黃精、百合、杏仁、紫菀、大黃、遠志等。

2.2從致病因素辨證AD是臨床中慢性病、難治病，其病因病機不僅涉及到人體臟腑功能的衰退，與此同時由于五臟六腑的功能減退產生的病理產物(如淤血、痰濁、毒邪)會進一步加快病情的發展或促使病情的惡化，臨床對于這樣本虛標實、虛實夾雜之證應采取標本兼治的方法，因此在癡呆患者的不同階段不失時機地處理好治本與治標的關系十分關鍵。

2.2.1從痰、瘀論治痰的形成與肺失宣發肅降、脾之運化失常、腎主水液功能失調、三焦氣化失司等關系密切。痰飲形成之后，可作為一種繼發性致病因素，反過來作用于臟腑的功能活動；痰飲可隨氣流行，或停滯于經脈，或留滯于臟腑，痰飲為濁物，而心神性清凈，故痰濁為病，隨氣上逆，尤易蒙蔽清竅，擾亂心神，使心神活動失常，出現善忘、頭暈、目眩、精神不振等癥，或痰濁上犯，蒙蔽心竅，擾亂神明，引起癲、狂、癇、癡呆等疾病；痰飲內而五臟六腑，外而四肢百骸，致病廣泛，變幻多端的特點與所致疾病臨床上癡呆病證繁多，病情復雜十分吻合，故有“百病多由痰作祟”之說。老年人臟腑功能下降，氣血運行不暢，固有“老年多瘀”之說，淤血一旦形成，必然影響和加重腦竅氣機郁滯，阻滯血脈運行，致使清竅失榮，腦絡痹阻而出現癡呆各癥，加之淤血不去，新血不生使得病情進一步加重，如《傷寒論》云：“其人喜忘者，必有蓄血”。唐容川《血證論》云“：凡心有淤血，亦令健忘”，“血在上，則濁蔽而不明矣。”痰濁和淤血往往互相影響，可以因瘀致痰，亦可因痰致瘀，兩者蒙蔽清竅而導致癡呆。

董洪濤等〔16〕認為隨著五臟和氣血運行的功能減弱、失調，必然會出現血瘀腦絡的病理改變，或瘀阻絡內或血溢脈外，淤血留滯腦絡，阻塞機竅，腦腑之靈機運行不暢，加之淤血痹阻，腦絡不通，腎陰難以上行充髓養腦，以致腦腑失養，神機失用，從而產生AD的種種表現。因此，淤血最終將影響腦主神明功能的正常發揮，導致癡呆的形成。陳煥松等〔17〕運用化瘀醒腦湯治療AD 58例，總有效率高達91.38%，全方以活血化瘀為主，行氣化痰、醒腦為輔，遂淤血去，痰濁化，腦醒神明，取得滿意效果。董文會等〔18〕認為AD實證最常見的有痰、瘀兩方面的原因，它們既是致病因素，同時也是病理產物。痰瘀往往交相為病，表現為智力減退，終日無語，面色黧黑或雙目暗晦，肌膚甲錯等還伴有胸脘痞悶不舒，肢體困重，喉中多痰，口多涎沫，舌質淡，苔白膩或黃膩，脈弦滑。在祛除淤血時要化痰，治以活血化瘀，豁痰開竅，方用血府逐瘀湯合黃連溫膽湯加減：當歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、甘草、黃連、竹茹、茯苓、半夏、陳皮等。

2.2.2從毒論治毒邪是近年中醫病因病機研究的熱點，AD從毒論治指的是人體內生之毒，內毒的產生多是一種長期的慢性潛變過程，多由人體臟腑功能退化，正衰積損，機體代謝紊亂而導致不能推陳出新而出現嚴重結果。毒既可以單獨產生，亦可夾雜其他內生之邪而現。尤其是當內生之邪氣累積到一定程度后，便會因眾邪蘊積，導致人體陰陽狀態嚴重失衡，導致眾邪的累積蘊化而成毒邪，此即《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊結不解之謂”。

陳國華等〔19〕認為現代醫學的毒性氧自由基、興奮性神經毒、酸中毒微生物毒、鈣離子超載、凝血及纖溶產物、微小血栓、血脂、突變細胞、自身衰老及死亡細胞、致癌因子、炎性介質和血管活性物質的過度釋放等，均可視為中醫之毒邪。黃瓊〔20〕認為毒浸腦府，腦竅雍塞、腦神失養是AD的發病基礎。毒邪趁髓海空虛而有可趁之機最終導致腦竅雍塞、腦神失養，發生癡呆。蘇芮等〔21〕認為年老腎氣不足，使包括淀粉樣蛋白(Aβ)在內的痰濁淤血等病理產物產生增多或不能及時清除，在體內化毒為害，損傷腦髓導致神機失用也是本病發生的重要機制。隨著人們對其的進一步認識，人們越來越認識到濁毒發病中的作用，清熱解毒藥物在改善認知功能方面的應用已受到重視，如澤瀉、梔子、白花蛇舌草、金銀花、蔓荊子、夏枯草等藥物已經越來越多的用于改善記憶功能〔22〕。邵衛等〔23〕以黃連解毒湯聯合石杉堿甲片治療AD發現其安全有效，對患者的認知功能、日常生活活動能力均有改善，且價格便宜，值得臨床推廣。

3結論

AD病情涉及人體的多個臟腑，臨床辨治思路見仁見智；不管從臟腑論治還是從致病因素論治，必須注意其本虛表實的病機特點，因此其治療始終貫穿著補虛瀉實兩種不同治療方法的協調和統一，補虛毋庸置疑指的是五臟之虛，包括補益腎精、滋養心脾、疏泄肝膽、補肺益氣等法的靈活運用，其中肝膽以疏泄為用，因此疏泄肝膽是以通為補的治療法則；瀉實主要是指瀉痰、瘀、毒等實邪，痰、瘀、毒作為不僅直接可以使腦絡痹阻，清竅被蒙，導致癡呆，同時還可以加重人體臟腑功能的失調，臨床以豁痰、活血化瘀、祛毒的治療方法受到重視；由于AD病情復雜的特點,因此治療時必須從整體考慮,在辨證論治的基礎上把握好在補虛和泄濁的靈活運用，才能在臨床實踐中不斷提高臨床療效。

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〔2014-07-11修回〕

(編輯袁左鳴)