持續質量改進對提高老年腹膜透析患者生活質量的效果

持續質量改進對提高老年腹膜透析患者生活質量的效果

王蕾李纓

(上海市嘉定區中心醫院腎臟內科，上海201800)

摘要〔〕目的探討持續質量改進(CQI)對提高老年腹膜透析患者生活質量的應用效果。方法144例老年腹膜透析患者隨機分為觀察組和對照組，對照組采用常規護理，觀察組實施CQI管理，采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對患者干預前后心理狀況進行評估，采用主觀綜合性營養評估法(SGA)評價患者干預前后的營養狀況，并比較兩組腹膜炎發生情況。結果干預前兩組患者的SAS、SDS、SGA評分對比并無顯著差異(P>0.05)，干預后觀察組患者的SAS、SDS、SGA評分均顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組患者的腹膜炎發生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論CQI能顯著改善老年腹膜透析患者的心理狀況、營養狀況，降低腹膜炎發生率，從而改善其生活質量，值得在臨床上推廣和應用。

關鍵詞〔〕腹膜透析；持續質量改進；生活質量

中圖分類號〔〕R459.5〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：王蕾(1974-)，女，碩士，副主任醫師，主要從事腹膜透析方面研究。

腹膜透析是治療多種腎臟疾病的重要手段，維持性腹膜透析患者的生活質量較差〔1〕。持續質量改進(CQI)能夠提供符合甚至超過初始期望值的高質量服務模式〔2〕。老年腹膜透析患者的生存質量問題一直是護理方面所關注的重點，近年來我科嘗試實施CQI，為患者設計詳細的治療、護理、管理計劃，并保持改進和優化，以期為患者提供更好的護理服務，改進患者的生存質量。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年12月至2014年12月我院透析中心收治的144例老年腹膜透析患者，根據患者的住院編號隨機分為觀察組和對照組各72例，觀察組男39例，女33例，年齡60～78〔平均(68.4±4.9)〕歲；對照組男40例，女32例，年齡61～78〔平均(68.6±5.1)〕歲。兩組患者年齡、性別無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準:(1)年齡≥60歲；(2)持續腹膜透析治療≥3個月；(3)知情同意參與本次研究。排除標準：(1)文化程度較低或存在意識障礙，不能自主進行相關評估者；(2)病情危重或不穩定；(3)拒絕接受本次研究者。

1.2方法兩組患者的護理干預時間均為3個月，對照組進行常規護理措施；觀察組則實施CQI管理：(1)建立CQI團隊：由透析中心醫師、責任護士、患者及家屬共同組成CQI團隊。(2)CQI過程：采用PDCA四步法進行CQI的實施，即設計、實施、檢驗、應用，①設計流程，團隊成員要明確患者的治療目的和各自的分工要求，醫師除參與到整個方案的設計中外，還要負責起整個計劃的落實，對不合理的流程要及時進行調整；②按計劃實施，CQI的目的是改善患者的生存質量，提高治療效果，責任護士負責患者的宣傳教育工作，針對長期透析的老年患者常見的生活質量影響因素進行評估和指導，從心理方面入手，減輕患者的治療壓力，幫助患者樹立治療信心，改善患者的心理狀況，在生理方面要注意評估患者的營養狀況，及時將患者的營養狀態反饋給營養師，及時補充營養，改善患者體質，在并發癥控制方面，主要做好腹膜炎的預防工作，向患者說明腹膜炎的危害及誘因，從護患雙方面入手減少和避免腹膜炎的發生；③檢驗成果，每周對患者的狀況進行整體評估，以確定是否達到理想的控制目標，對于未達到理想要求的患者要分析原因，找出問題所在并改進方案，加強對患者的宣教，提高患者的配合度；④應用，總結患者的生活質量改善情況，對整個流程進行改進和完善，最終長期應用。

1.3觀察指標主要對干預前后患者的心理狀況、營養狀況及腹膜炎發生情況進行觀察對比。心理狀況調查采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)進行評定，均為四項評分制，從“絕大多數”到“很少或沒有”分別賦分4～1分，分值越高則說明患者的心理狀況越差；營養狀況通過主觀綜合性營養評估法(SGA)〔3〕進行判定，共包括6個項目，根據患者營養改變狀況每個項目分值為0、0.5、1、2分，分值越高說明患者的營養狀況越差。

1.4統計學方法應用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

2.1兩組心理狀況比較實施干預前觀察組與對照組患者的SAS評分〔(56.1±4.2) vs (55.9±4.3)分〕和SDS評分〔(55.7±4.1) vs (55.7±4.0)分〕無顯著差異(P>0.05)；干預后觀察組SAS評分〔(41.9±6.6)分〕和SDS評分〔(40.4±7.2)分〕均顯著低于對照組〔(53.8±4.9)和(53.1±6.9)分，P<0.05〕。

2.2兩組營養狀況比較干預前觀察組和對照組SGA評分對比〔(9.2±2.1)分 vs (9.1±2.4)分〕無顯著差異(P>0.05)；干預后觀察組〔(7.5±1.1)分〕顯著低于對照組〔(9.6±1.9)分〕(P<0.05)。

2.3兩組腹膜炎發生率比較對照組發生腹膜炎4例(5.6%)，其中誘因包括家居環境差1例，操作不規范3例；觀察組無1例腹膜炎病例發生。兩組比較差異顯著(P<0.05)。

3討論

維持性腹膜透析具有治療周期長的特點，尤其是對于慢性腎病患者而言，更是需要長時間的承受疾病和治療的雙重折磨。研究指出〔4〕，多數透析患者都會將注意力投放在不良反應和并發癥上，心理長期處于一種應激狀態，極易產生焦慮、抑郁等不良情緒，不但影響治療效果，同時也嚴重影響了患者的生存質量，特別是對于老年患者，會承受更大的心理壓力〔5〕。CQI管理團隊包括患者及家屬，整個計劃的設計也是參照患者的需求和期望來進行調整，因此護理人員會更多地接觸患者，與患者溝通，更好地了解患者的想法，幫助患者解決疑惑，消除患者的恐懼心理，改善患者的心理狀況，使患者認識到整個CQI團隊都是以患者自身為中心進行運作的，提高患者的成就感和責任心。本研究說明采用CQI管理有效地改善了患者的不良心理狀態，從心理方面提高了患者的生活質量。

腹膜透析患者營養和代謝異常普遍存在，導致這種情況的原因十分復雜，單純通過增加能量和高蛋白食物的攝入并不能得到有效糾正，而不同個體的營養不良原因也并不相同。老年患者的生理功能日漸衰退，長期接受腹膜透析也使食欲存在不同程度的減退，更加重了患者的營養不良狀況。Yap等〔6〕指出在老年患者的營養不良改善方面應當從飲食指導入手，適當給予食物添加劑，最終再考慮腸外營養支持。本次研究中CQI團隊認真評估患者各個階段的營養狀況，加強了與患者的溝通，向患者說明了維持營養補充的重要性，盡可能取得了患者的配合，針對不同患者的需求實施不同的營養補充措施，最終有效改善了患者的整體營養狀況。本研究說明CQI管理有效改善了患者的營養狀況，進一步提高了患者的生活質量。

腹膜炎是腹膜透析患者最常見的并發癥，也是制約腹膜透析發展的重要因素。隨著腹膜透析治療的廣泛應用，腹膜炎的發生率也在逐漸增加，是影響患者生存質量和治療效果的一大難題。在腹膜炎的三級預防措施中〔7〕，最關鍵的地方在于病因預防，所以為了避免腹膜炎的發生，首先要重視患者住院治療期間的各項防護措施，并做好患者的宣教和培訓，確保患者在院外期間也能杜絕相關誘因，減少腹膜炎的發生。CQI管理的實施，增進了患者的主動性和防范意識，使患者能夠主動的與護理人員進行溝通交流，甚至在宣教過程中護士們忽略了的問題患者也會主動提問，大大提高了防范效率。本研究說明CQI管理有效控制了腹膜炎的發生，提高了患者的生存質量。

4參考文獻

1鄭設鋒，盧嬋，毛紅，等.持續質量改進對老年腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂的作用〔J〕.中國中西醫結合腎病雜志，2012；13(8)：694-7.

2張培君.現代護理管理學〔M〕.北京：北京醫科大學出版社，2011：202-3.

3駱素平，王蘭，楊立紅.持續質量改進對降低腹膜透析相關性腹膜炎發生率的作用〔J〕.現代護理，2007；13(5)：412-4.

4武蓓，王梅，趙慧萍，等.持續質量改進在減少腹膜透析患者腹膜炎發生中的作用〔J〕.中國血液凈化，2010；9(10)：534-7.

5劉俊偉，鄧愛民，宋丹丹，等.糖尿病腎病腹膜透析血管內皮功能變化及內皮功能不全的相關因素探討〔J〕.現代生物醫學進展，2013；13(27)：5288，5330-2.

6Yap DY，Chu WL，Ng F，etal.Risk factors and outcome of contamination in patients on peritoneal dialysis a single-center experience of 15 years〔J〕.Perit Dial Int，2012；32(6)：612-6.

7Kofteridis DP，Valachis A，Perakis K，etal.Peritoneal dialysis-associated peritonitis：clinical features and predictors of outcome〔J〕.Int J Infect Dis，2010；14(2)：e489-93.

〔2015-03-18修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)