兒童肺結核誤診原因闡釋及兒科結核病診治新思路

徐朝亮張雪梅

兒童肺結核誤診原因闡釋及兒科結核病診治新思路

徐朝亮1張雪梅2

【摘要】目的 分析兒童肺結核延誤診治的原因，提高臨床診治水平。方法 分析5例肺結核兒童的臨床資料。結果 根據痰檢和PPD試驗，5例患兒診斷為Ⅲ型肺結核。結論 醫生對兒童肺結核的警惕性不高和部分肺結核患者臨床表現的不典型性是導致兒童肺結核延誤診治的主要原因，痰檢和PPD試驗對臨床診斷意義重大

【關鍵詞】兒童；肺結核；誤診；治療

作者單位：1 224600 江蘇響水人民醫院兒科；2 224600 江蘇響水縣疾控中心

The Reasons for Misdiagnosis of Tuberculosis of Children and the New Ideas of Diagnosis and Treatment for Pediatric Tuberculosis

XU Chaoliang1ZHANG Xuemei2, 1 People s Hospital of Xiangshui in Jiangsu province, Xiangshui 224600, China, 2 Center for Disease Control of Xiangshui in Jiangsu Province, Xiangshui 224600, China

[Abstract]Objective Analysis of the causes of delayed diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis in children, in order to improve the level of clinical diagnosis and treatment. Methods To analyze the clinical data of 5 cases of pulmonary tuberculosis children. Results According to sputum examination and PPD test, 5 cases of children diagnosed as type III tuberculosis. Conclusion Doctor of pulmonary tuberculosis in children has not high vigilance and part of pulmonary tuberculosis patients with clinical manifestations of atypical are the main cause of pulmonary tuberculosis in children of delay in diagnosis and treatment, sputum smear and PPD test have major value for clinical diagnosis.

[Key words]Children, Pulmonary tuberculosis, Misdiagnosis, Treatment

結核病是結核分枝桿菌感染所引的傳染性疾病，目前仍是我國及至全世界最主要的慢性傳染病之一，具有較高的患病率和死亡率[1]。本文旨在分析兒童肺結核延誤診治的原因，現報道如下。

1　臨床資料

（1）病例1：女，12歲，因反復“發熱半月，咳嗽5天”在當地醫院被診斷為“肺炎”。體溫39℃～40℃，發熱無明顯規律性，否認盜汗，消瘦，予抗炎及對癥治療后體溫降至38 ℃左右，5天后出現陣發性干咳，伴呼吸急促，無咯血，無聲嘶及喘息。既往從未進行預防接種，否認結核病接觸史，外周血象高，胸片示兩肺紋理增多。（2）病例2：男，14歲，因“咳嗽，發熱5天”

在當地醫院治療。拍胸片示左肺節段性肺炎。經馬斯平治療4天后體溫正常，7天后又出現發熱，2天后自行恢復正常，4天后再次出現持續性高熱，皮膚出現充血性紅斑、丘疹，雙眼瞼緣出現濾泡，結膜充血。免疫功能檢測正常，腦脊液，血液培養陰性，外周血象高。（3）病例3：男，11歲，因“發熱、偶咳7天”在第8天當地醫院診治。胸片示雙肺紋理稍多，外周血象高，診斷為“支氣管炎”，經抗感染治療半個月，體溫正常10天，血象正常停止治療。半個月后，患兒又發熱2天而就診，仍抗炎治療，5天后患兒病情未見好轉。（4）病例4：男，14歲，發熱半月，體溫在38度左右，食欲較差，精神萎靡，一直給予清開靈、菌必治等治療。病程中患者有時感覺右側胸痛，不咳嗽。胸片示右下肺炎，外周血象正常。（5）病例5：女，13歲，咳嗽伴不規則發熱20余天，在當地醫院一直給予“先鋒Ⅵ、地塞米松、清開靈”等藥物治療，患兒出現乏力、精神萎靡、納減，咳嗽痰中帶血絲。胸片示右上肺片狀陰影，血象正常。

2　結果

5例患者血沉值均在40 mm/h以上，結核菌素試驗（PPD）均強陽性，痰直接厚涂片法檢測抗酸桿菌3例陽性，診斷為為Ⅲ型肺結核；2例陰性，根據患者再次拍片對比前后變化結合結核菌素試驗結果、患者的臨床表現變化擬診為Ⅲ型肺結核行抗結核治療，2月后病灶明顯吸收好轉，最后確立診斷。

3　討論

3.1 誤診、漏診原因分析

（1）卡介苗的接種，環境衛生、生活條件的改善使醫生忽視了結核病的感染和發生。（2）小兒不能正確甚至根本不會表達自身的感受，患兒家屬不能提供準確病史，給醫生的診斷帶來一定的難度。（3）醫生不仔細詢問病史及進行體格檢查。（4）醫生不自信或因能力水平的限制，對該病認識不足，思維局限，滿足于常規診斷。（5）臨床癥狀、體征少，X線胸片無特異性，醫生能力水平、醫療條件限制也給診斷帶來困難[2]。

3.2 防止誤診漏診對策

（1）重視病史的采集：臨床醫生除現病史、既往史和BCG接種的采集外，應特別注意家族史，發病前傳染病史等[3]。（2）認真閱讀胸片，注意鑒別診斷：仔細閱讀胸片，不要忽視小的病變，必要時要前后胸片對照，詳細觀察病灶變化。小兒肺結核的診斷主要依據病史、臨床和影像學檢查等。（3）重視痰檢：在肺結核的診斷中痰涂片檢查是一項非常重要的確診依據，取患者即時痰、夜間痰、晨痰進行直接厚涂片法檢抗酸桿菌[4]，連續三天，以提高檢出率；對不易留取合格痰液的患者采用誘導排痰的方法，即10%氯化鈉20 ml超聲霧化吸入。（4）結核菌素試驗：PPD 在注射48～72 h測定，以硬結大小作為判斷反應的標準，無硬結或硬結直徑＜5 mm為陰性；≥5 mm為陽性，PPD對小兒肺結核病的臨床診斷有一定的價值[5]。（5）血液學檢查：患兒血液學可有感染性貧血、類白血病反應征象；血沉增快，C反應蛋白陽性；蛋白電泳可以判斷預后和療效。（6）其他新型輔助檢查：包括PCR技術、核酸雜交、核酸指紋技術、DNA芯片等。（7）重視對肺結核患者密切接觸者篩查[6-7]：肺結核患者密切接觸者尤其是痰涂片陽性的患者要給以密切關注，有癥狀者要接受檢查。

總之，要早期診斷必須全面掌握臨床表現、化驗數據、X線檢查和結核菌素試驗等，患兒如有發熱、咳嗽、干咳、疲倦等癥狀應及時就診，臨床醫師應根據癥狀、體征、化驗、PPD試驗，胸部正側位片，CT片綜合分析，做出正確診斷與治療，以免造成誤診。早發現、早診斷、早治療是控制結核病的關鍵，醫療機構要按照結核病“五率”指標要求，把結核病防治工作做到實處。

參考文獻

[1]王黎霞. 中國結核病防治工作現狀分析[J]. 中國公共衛生，2012，28(4)：413-414.

[2]肖穎，楊婷，曾璨，等. 結核病的誤診和漏診原因分析[J]. 現代生物醫學進展，2011，23(23)：4774-4776.

[3]陳求揚. 兒童肺結核病的診斷與治療[J]. 海峽預防醫學雜志，2014，20(2)：91-94.

[4]董秀坤. 兒童不典型肺結核的診斷思路[J]. 中國現代藥物應用，2013，7(23)：83-84.

[5]劉桂芬，賴曉宇，楊珍. 結核菌素試驗在肺結核患者篩查中的應用[J]. 北方藥學，2013，10(10)：69.

[6]蔡文瑜. 1360例兒童結核病臨床特征分析[D]. 重慶：重慶醫科大學，2012.

[7]楊文軍. 肺結核不典型X線、CT影像學表現及誤診、漏診原因分析[J]. 中國繼續醫學教育，2014，6（2）：11-12.

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.104

【文章編號】1674-9308（2015）18-0152-02

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R521