美、英、澳三國醫院績效管理的經驗與啟示

陳李娜　王靜　魏偉　南京輝

1山東省東營市利津縣鳳凰街道辦事處，東營，257400；2華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030；3復旦大學公共衛生學院，上海，200032；4華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院人事處，武漢，430022

美、英、澳三國醫院績效管理的經驗與啟示

陳李娜1王靜2魏偉3南京輝4

1山東省東營市利津縣鳳凰街道辦事處，東營，257400；2華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030；3復旦大學公共衛生學院，上海，200032；4華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院人事處，武漢，430022

摘要當前，我國醫療衛生事業面臨著醫療糾紛頻發、人們對醫療服務質量的期望增強等挑戰。這些都迫切要求醫療機構重視和改善自身績效，提高醫院的運營效果和效率。我國的醫院績效管理存在重運營指標輕患者體驗、重內部考核輕外部評價、重考核過程輕質量改進等問題。而美、英、澳3國分別通過JCI評審、星級醫院評審、評價和質量改進項目來評價和管理醫院績效，均取得了良好的效果。美、英、澳3國的經驗啟示我們，必須通過建立以醫療服務購買者為中心的績效指標體系，建立以第三方機構為主體的績效考核方式，建立促進醫院績效持續改進的激勵機制等方式改進醫院績效。

關鍵詞醫療質量管理；績效指標；績效管理

The United States, Britain, and Australia's Experience and Enlightment of Hospital Performance Management

Chen Lina et al

PhoenixSub-districtOfficeofDongyingLijinCounty,Dongying,Shandong, 257400

AbstractAt present, China's medical and health services are facing the challenges of frequent medical disputes, and people are desirable to improve the quality of medical services. These urgently requested the attention of medical institutions. Medical institutions must take actions to improve their performance, and improve their operational effectiveness and efficiency. The hospital performance management in our country has many problems， such as paying too much attention to operation index, internal assessment, and assessment process, despising patient experience，external evaluation，and quality improvement. Through the JCI assessment, Star hospital assessment and EQulP project to evaluate and manage the hospital performance, the United States, Britain and Australia have achieved good results. The experience of the United States, Britain and Australia has revealed that we must establish a performance evaluation system centering around the buyers of medical services, taking the third party organizations as the main performance evaluation body, and establish the incentive mechanism to promote the hospital performance.

Key WordsPerformance Indicators; Performance Management; the Quality of Medical Services

目前，我國醫療衛生事業在高速發展的同時也面臨著眾多挑戰。一方面，醫療事故和醫療糾紛頻發，醫患關系愈發緊張；另一方面，人們對提高醫療服務質量、減輕疾病經濟負擔的期望不斷增強，醫療衛生服務亟待與人民日益增長的健康需求相適應。這些都迫切要求醫療機構重視和改善自身績效，提高醫院的運營效果和效率[1]。美、英、澳3國作為實施醫院績效管理取得良好效果的國家，采取的績效管理辦法各不相同，績效管理的效果也存在差異，但都可為我國的績效管理提供有益借鑒。本文回顧和總結了美、英、澳3國的績效管理實踐及成果。

1 國外醫院的績效考核

1.1 美國的JCI評審

作為非政府、非營利組織，美國聯合評審委員會國際部(JCI)面向全球提供評審服務[1]。JCI醫院評審標準由兩部分組成。①“以患者為中心的標準”包括可及與連續的醫療護理服務、患者與家屬的權利、患者評估、患者的醫療護理、患者與家屬的教育等。②“醫療機構管理標準”由質量改進與患者安全、感染的預防與控制、管理部門、領導和指導、設施管理和安全、員工資格和教育、信息管理等組成[2]。通過3-5名調查員追蹤患者的醫療流程體驗，檢查醫療流程的多個環節得出最終評審結果，最大限度保證評審結果的權威性、可靠性。JCI認證是醫院能獲得Medicare和Medicaid的償付的前提條件，通過該方式激勵醫院參與JCI評審，提高醫療質量[3]。

在美國，醫療服務購買者能夠獲得較多的醫療機構績效信息，患者可基于績效信息作出醫療機構的選擇，因此促進了各醫療服務機構改善績效的行為[4]。另外，各種籌資機構基于績效信息作出判斷，通過資助醫療高效性、安全性研究，顯著提高了美國的醫院績效水平。然而，美國的醫療資源配置仍然存在供需不匹配的問題，部分急慢性病患者只能得到所需醫療服務的2/3，而其他一些患者卻在接受20%-30%毫無必要的治療，給部分患者增加了不必要的負擔，造成了醫療資源的浪費[5]。

1.2 英國的星級醫院評審

英國建立的國民衛生服務體系(NHS)，提供全民可及的衛生服務。NHS以患者需要為導向，采用總額預付的預算制度，利用國家稅收的籌資途徑，有效控制了供方誘導下的醫療費用膨脹，但也產生了效率低下、排隊等候時間過長等“副作用”。基于以上情況，英國星級醫院評審工作以引導改善醫療質量、提高服務效率為兩大工作重點，由獨立于醫療服務供方的衛生審計和檢查委員會承擔績效評審工作。2l項評審指標不考慮醫院的規模大小、技術高低、科研能力，而主要看醫療服務水平。評審結果為三星級的醫療機構有自由獎勵員工、開展新技術服務的權利，而無星級的醫療機構則會受到衛生主管部門的嚴密監控，并被責令限期3個月迅速改正，否則將解除院長職務。

英國星級醫院評審制度在促進醫院競爭、改進醫院服務質量，以及幫助患者選擇就診機構等方面發揮了積極作用[6]。但也有研究對星級醫院評審結果的準確性提出了質疑。一方面，由于缺乏準確的常規數據，星級醫院評審不能從患者角度測量門診臨床護理的效果[7]。另一方面，從評估結果來看，三星級醫院的粗死亡率較低，醫療服務質量較高，但有研究指出，高評級醫療機構傾向于承擔教學任務，因此收治的患者大多病情較輕，這是造成該現象的主要原因，并認為患者在無星級醫院和三星級醫院接受的治療沒有明顯區別，星級醫院評審的評審功能值得商榷[8]。Magee的研究結果表明，雖然大多數患者認為醫療機構績效監測是十分必要的，但他們對政府設計的績效指標和醫院評級的價值表示懷疑。實踐中，患者更加偏好能夠提供更詳細的醫療機構信息的商業評審機構[9]。

1.3 澳大利亞的評價與質量改進項目

澳大利亞醫療衛生服務標準委員會(ACHS)通過制定績效評估標準、評估程序、開發電子績效評估報告系統、交流和反饋績效信息，為醫療機構提供績效改進的專業建議[10]。評估標準由政府機構、顧客代表、醫學院、專業協會共同討論決定，獲得ACHS認證的衛生機構一般能在成本——效益原則的指導下提供高質量的醫療服務，被視為“安全”機構[11]。澳大利亞衛生部采用“國家衛生績效框架”，該框架由效力、安全、響應能力、醫療服務連續性、服務可及性、效率和可持續性等6個維度組成，ACHS據此設計并實施評價與質量改進項目(Evaluation and Quality Improvement Program，EQulP)。該項目的評審指標包括臨床、支持和治理3方面：臨床功能的指標針對臨床醫生，與臨床醫療服務有關；支持功能需要臨床與非臨床人員合作；治理功能針對醫療機構的負責人和領導者。主要包括醫療咨詢服務、診治手段的先進性和合法性、診療行為的管理、病案記錄質量、服務連續性和可及性、醫療機構之間的協調合作、患者權益尊重和需求滿足、醫學繼續教育、服務態度、醫護規章制度落實、患者投訴的處理、臨床診療措施決策、服務設施、工作環境安全性等項目。只有通過EQulP認證的醫療機構才能獲得政府的改進補貼。

此外，南威爾士州衛生署通過提供CQI課程，獎勵成功的質量改進項目，要求區域董事確保質量改進項目得到實施等措施，來改善被認為有潛在巨大收益的臨床項目等，此舉是ACHS評估項目的有益補充[12]。

2 我國醫院績效考核存在的問題

2.1 重運營指標輕患者體驗

在制定醫院績效考核指標時，我國各醫院紛紛引入平衡計分卡、關鍵績效指標等先進績效管理工具，并積極運用主客觀方法構建績效考核指標體系，如大連醫科大學從技術效率、配置效率、質量和經營效率等4個方面設定了醫院績效評價框架，運用聚類分析篩選出22個觀察指標[13]；唐山市第二醫院利用專家咨詢法和文獻法構建了涵蓋效率效益、醫療質量和醫德醫風等3個方面的績效評價指標體系[14]。但也有少數醫院，如南通市第三人民醫院增加了藥占比例控制、床日費用控制、床位周轉率等體現“以患者為中心”的績效指標權重[15]。

在醫院績效考核指標的選擇方面，我國醫院的績效管理工作主要側重通過運用統計學方法，篩選出能夠體現醫院運行效益的指標，財務指標在指標體系中的權重較大。盡管我國績效考核的規范性、科學性得到了較大改善，但大部分醫院仍難以從“患者體驗”角度考察醫院績效。

與我國做法相比，國外醫療機構績效評價更加重視以患者體驗為核心考核內容，鼓勵以“患者體驗”為中心，考察醫療機構是否能夠提供安全、有效、及時和公平的醫療服務。

2.2 重內部考核輕外部評價

國外的醫院績效考核多由獨立的、非營利的第三方機構實施評估，而我國醫院績效評價多依賴內部考核，實施主體為各個分散的醫院，這也帶來了一系列的問題。首先，傳統的內部考核模式雖然能夠節約時間和成本，便于操作，但往往帶有很強的主觀性，各部門報喜不報憂的做法很難真實反映各部門業績。其次，內部評價內容多側重于考察內部科室或醫護人員的績效，缺乏對醫院整體績效和社會效益的評價[16]。

美、英、澳等國家的醫院績效評價指標體系及評價標準經過不斷的修訂和改進，已經日臻成熟，同一專業的評審機構，面向同類型的考核醫院，有統一的績效考核內容、考核流程，便于社會了解考核方法，比較考核結果，促使患者能基于績效信息做出相應的價值判斷，促進醫院的優勝劣汰。

2.3重考核過程輕質量改進

我國的醫院績效管理多依靠“內部考核”、“內部治理”，外部監督力量相對薄弱，多以醫院內部科室或人員為考核對象，且考核結果多作為績效工資的發放依據。由于缺少基于統一、規范的績效考核指標體系的公開化的績效評估，以提高醫療服務質量為目標的政府配套激勵措施也處于缺位狀態，醫院即使有適合自己的績效考核體系，也多是單純地實施績效考核過程，很難實現醫療質量的有效改進。

美、英、澳3國的績效考核信息是公開、透明的，普通民眾能夠了解不同醫院的績效評審結果，為自主選擇就診機構提供依據，在競爭中優化服務，提升醫療質量。而政府也多制定了與評審結果相匹配的獎勵或懲罰措施，以督促醫院改進自身績效。

3 建議

3.1 建立以醫療服務購買者為中心的績效指標體系

優良的醫院績效考核評價指標體系的構建是有效實施績效考核的基礎。從美、英、澳3國的經驗來看，績效評價框架對醫療服務的供方和需方都給予同等的關注，更加注重醫療服務消費者的意見，并且讓消費者有機會參與到改善醫療質量、制定醫療衛生服務規劃的過程中去[17]。但由于我國的醫院績效評價指標體系缺乏統一規劃和標準設置，且構建和完善績效考核指標體系仍主要依賴于醫院的個體實踐，造成績效評價指標體系的設計多從醫院運營的角度出發。學習美國、英國、澳大利亞的先進經驗，開發規范化的績效考核內容、考核流程，鼓勵消費者參與醫院績效改進過程，多從醫療服務購買者的角度、從社會效益的角度來考量醫院績效，實現科學化、規范化、人性化設計，有效配置醫療資源，是堅持公立醫院公益性的必然要求。

3.2 建立以第三方機構為主體的績效考核方式

從美、英、澳3國的經驗來看，醫院的績效評估工作由非官方組織來承擔，并負責監督醫療服務質量。由于外部評價組織與醫療機構之間沒有直接的利益關系，因此，由第三方評審組織參與構建醫院績效評價指標體系、實施“外部評價”，更有利于保證考核結果的客觀、公正、公平。此外，由于第三方評估組織通常由相關領域的精英人員組成，因此，具備醫療機構認證資格的第三方組織的評審還具有專業性、權威性的特點，可以大大提高評審效率、降低評審成本。由具備專業和實踐素質的力量構成第三方組織來實施績效考核是最好的選擇。

3.3 建立促進醫院績效持續改進的激勵機制

借助社會監督、政府制約激勵醫院改善績效。首先，構建醫院績效考核結果公示制度。患者感知的醫療質量及滿意度等績效考核結果，應當向社會公開，接受社會公眾的監督，借助“外部監督的力量”給予醫療機構提高服務質量的動力，激勵其提高內部運行效率[18]。其次，通過將財政鼓勵、政策支持等與績效考核結果掛鉤，激勵醫院提高醫療技術和服務質量。

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(收稿日期2015-06-11;編輯程欣)

通訊作者：南京輝，rscnjh@aliyun.com。

基金項目：國家自然科學基金，編號為70903023；中央高校基本科研業務費資助華中科技大學自主創新研究基金，編號為2014AA038。

中圖分類號R197.323.4

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.003