多重危險因素聯合評分對疑診冠心病的診斷價值

周　明，王俊峰，程　飛，高　振，黨書毅，李　軍，董　曉，陳佳娟

多重危險因素聯合評分對疑診冠心病的診斷價值

周明，王俊峰，程飛，高振，黨書毅，李軍，董曉，陳佳娟

摘要：目的建立一種多重危險因素積分方案，探討其對疑診冠心病的診斷價值。 方法回顧分析824例疑診為冠心病并接受冠狀動脈造影檢查的臨床資料。采用Logistic分析相關危險因素，根據OR值給予各危險因素相應的賦值，應用受試者工作特征(ROC)曲線評價危險因素聯合評分方案的效能。 結果確診冠心病患者624例，年齡48.3歲±12.5歲。多因素Logistic分析檢出年齡、性別、吸煙史、冠心病家族史、高血壓、糖尿病、血脂異常等7個獨立危險因素(ABCDDS-H)。ABCDDS-H評分方案的ROC曲線下面積為0.802。利用ABCDDS評分方案的ROC曲線下面積為0.704。 結論ABCDDS-H多重危險因素聯合評分方案對非典型冠心病患者具有較好的預測價值。

關鍵詞：冠心病；危險因素；受試者工作特征曲線

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAD)是危害人類健康的主要心血管疾病，而非典型CAD的準確診斷具有一定的挑戰性，通常需要選擇性冠狀動脈造影等影像學檢查才能最終確診。冠狀動脈的影像學檢查需要具備高端設備和相應的技術支持，限制了基層醫院普遍開展的可能。已有多項研究探討CAD的危險因素作為預測指標對罹患CAD進行預測[1-3]。本研究旨在分析疑診CAD的主要危險因素，構建一個簡單可行，易于推廣的CAD快速診斷模型，探討其在臨床中的應用價值。

1資料與方法

1.1病例選擇收集2012年4月—2014年4月我院824例疑診CAD，并接受選擇性冠狀動脈造影的患者臨床資料。CAD組624例，非CAD 200例。排除標準：急性或陳舊性心肌梗死；胸部不適發作時心電圖記錄到缺血性ST段和或T波動態改變；有冠狀動脈血運重建史；既往影像學檢查確診的冠心病。

1.2信息錄入病案資料錄入到Excel表格中，信息包括：年齡、性別、吸煙史、冠心病家族史、飲酒史、高血壓、糖尿病、血脂、肌酐、尿素氮、尿酸、紅細胞體積分布寬度、白細胞、紅細胞沉降率、C反應蛋白、尿蛋白等15個項目。對全部項目數值化自動導入到ACCESS數據庫中。

1.3CAD及危險因素診斷標準CAD的確診以選擇性冠脈造影結果見冠狀動脈三支血管中至少一支或其主要分支狹窄50%以上。危險因素界定標準：吸煙和飲酒史；冠心病家族史；高血壓：有高血壓診斷史或入院時收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機血糖≥11.1 mmol/L或正在應用降糖藥；血脂異常：總膽固醇≥5.2 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥3.4 mmol/L或服用調脂藥；血肌酐增高：≥133.0 μmol/L；尿素氮增高：≥7.0 mmol/L；高尿酸血癥：≥380.0 μmol/L；紅細胞體積分布寬度增大：>16%；白細胞增高：≥4.0×109/L；紅細胞沉降率增快：男≥15 mm/h，女≥21 mm/h；C反應蛋白增高：≥5 mg/L；尿蛋白增高：尿分析定性陽性。

2結果

2.1單因素篩選CAD組624例，男性384例，女性240例，年齡48.3歲±12.5歲；非CAD組200例，男性93例，女性107例，年齡46.5歲±13.8歲。本次研究共納入15個變量，經卡方檢驗，年齡、性別、吸煙史、冠心病家族史、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、肌酐升高、高尿酸等10個變量為CAD發生的危險因素(P<0.05)。詳見表1。

2.2Logistic回歸多因素篩選將單因素篩選結果中有統計學意義的10個變量納入Logistic回歸分析模型中，最終入選Logistic回歸方程的變量包括年齡、性別、吸煙史、冠心病家族史、高血壓、糖尿病史、高血脂等7個變量。詳見表2。

表1　臨床資料單因素分析　例

表2　入選變量的Logistic回歸分析

2.3預測變量的賦值方案及診斷評分模型建立根據各因素比數比(OR)給予賦值，年齡分組：<50歲計1分，≥50歲且<65歲計2分，≥65歲計3分；有吸煙史和血脂異常計1分；男性、高血壓史、糖尿病史、冠心病家族史均計3分；診斷評分模型的危險得分范圍是0～17分，對以上7個因素對所有患者進行評分，為ABCDDS-H方案。CAD組平均得分(13.3±4.5)分，非CAD組(8.7±3.6)分，兩組得分差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4評分模型的診斷效能經SPSS統計軟件繪制ROC曲線，曲線下面積為0.802(標準誤為0.117)，表明該診斷評分模型具有中等診斷效能，有統計學意義。應用吳貴軍等[3]介紹的ABCDDS方案計算本組患者的ROC曲線下面積為0.704(標準誤0.130)。詳見圖1。

3討論

不典型CAD的診斷主要靠心電圖負荷試驗或冠狀動脈影像學檢查，心電圖負荷試驗受其敏感性的限制可能漏診，冠狀動脈影像學檢查均需要昂貴的設備和較高的技術水平做支撐，這些使得基層醫院診斷不典型CAD受到挑戰。基于臨床資料設計一種可預測CAD發生的簡易工具將對臨床工作起到指導作用。吳貴軍等[3]提出ABCDDS方案對非典型心絞痛的診斷具有一定價值，其對非典型心絞痛患者的診斷ROC曲線下面積達0.723，屬于中等效能。

注：score 1為ABCDDS-H方案，score 2為ABCDDS方案

圖1兩種評分方案ROC曲線下面積

本研究在ABCDDS方案的基礎上，考慮到CAD的發病是多因素作用在個體后的綜合結果，個體暴露于危險因素的多少和強度一定會影響患病結果，所以增加了CAD家族史這一危險因素作為觀察因素。以近兩年因臨床表現不典型接受選擇性冠狀動脈造影檢查的患者作為研究對象，回顧分析容易獲得的臨床資料，篩選出性別、年齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙史、冠心病家族史等7個獨立危險因素。本研究中CAD家族史作為獨立危險因素，其OR值為3.239，結合ROC表明CAD家族史的納入可以提高罹患冠心病的預測水平。張薇等[4]研究提示，有CAD家族史是無CAD家族史患CAD的2.197倍，也證實了家族史的重要預測價值。根據各危險因素的OR值給予賦值后進行聯合評分，采用ROC曲線下面積來判斷方案的效能，結果提示本方案具有中等判斷效能(AUC=0.802)。應用吳貴軍等[3]提出的ABCDDS方案評價本組患者，其效能稍低(AUC=0.704)。由于不同研究中同一危險因素的OR值不同，導致賦值量不一樣。例如，本研究男性和高血壓的賦值均為3，而吳貴軍等[3]的研究中分別為2和1。本組患者ABCDDS方案的ROC曲線下面積未達到文獻報道的0.723，其原因與此有關。高血壓和男性是CAD的傳統危險因素，但在各研究中報告其對罹患CAD的貢獻不一，最終導致基于單一研究的方案不能得到推廣。開發一種適合普通人群的方案將有助于減少研究的差異，但有可能增加納入的危險因素和降低對特殊人群的評估效能。

本研究未發現紅細胞體積分布寬度、尿酸、肌酐、尿蛋白、飲酒等對CAD的獨立預測價值，這和文獻報道的結論不同[5-7]，這與本研究對危險因素只采取定性指標有關，不能否定這些因素對CAD的預測價值。在臨床工作中應用簡單的評價指標作為評分方案更易被普及，本ABCDDS-H方案可以對所有疑診為CAD的患者進行評估，方案實施簡便易行。

本研究的局限性為不能準確評估個體罹患CAD的幾率，總體檢出效能未達到最佳狀態(即ROC曲線下面積>0.9)。所以，有必要通過進一步擴大危險因素的篩選或者更加精確的賦值來建立評分方案。

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(本文編輯王雅潔)

收稿日期：(2014-08-13)

中圖分類號：R541R256

文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.018

文章編號：1672-1349(2015)13-1523-03

作者單位：湖北醫藥學院附屬十堰市太和醫院(湖北十堰 442000)，E-mail：zhouming19751022@163.com

1.4統計學處理采用SPSS17.0統計軟件，計量資料的兩組均數比較用t檢驗，單變量的危險因素篩選用卡方檢驗，多變量的危險因素篩選采用Logistic回歸分析，檢驗水準 。應用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(取值范圍0.5～1.0)探討預測方案的診斷效能：ROC曲線下面積在0.5～0.7為診斷價值較低；在0.7～0.9為診斷價值中等；在0.9以上為診斷價值較高。