急診一體化轉運模式救治急性上消化道出血的價值

急診一體化轉運模式救治急性上消化道出血的價值

李美鳳1, 林惠文1, 馬麗珍2, 陳榮建1, 徐志鋒1, 區秀鳳1

(廣東省江門市中心醫院, 1. 急診科; 2. 注射室, 廣東 江門, 529300)

關鍵詞:急診; 一體化運轉模式; 上消化道出血

急性上消化道出血是急診科常見的急危重癥，發病急，變化快，能否得到及時診治影響著搶救的成敗和疾病的預后。本院在2012年試行急診一體化運轉模式，通過與內鏡中心、藥房、血庫等科室協助，并在急診科內成立專科急救小組，對急性上消化道出血的救治建立相應的一體化救治流程。本文對試行急診一體化運轉模式以來(2012年1月—2013年6月)的急性上消化道出血患者的救治情況與試行前1年多(2010年7月—2011年12月)的患者的救治情況進行比較，評價急診一體化運轉模式在救治急性上消化道出血的價值。

1資料與方法

1.1　一般資料

將2012年1月—2013年6月在本院通過急救一體化運轉模式救治的55例急性上消化道出血的患者設為A組，年齡16～82歲，平均年齡(46.7±7.3)歲，其中男37例，女18例。將2010年7月—2011年12月在本院通過傳統治療的60例急性上消化道出血的患者設為B組，年齡17～78歲，平均年齡(45.6±7.2)歲，其中男39例，女21例。2組患者中表現為單純嘔血15例，吐血并黑便39例，單純黑便61例。

1.2　方法

2組患者均行胃鏡檢查或必要的內鏡治療，統計2組患者的出血原因、病變檢出率、平均住院時間、平均輸血量、手術率、復發出血率和7 d病死率。急診一體化救治急性上消化道出血流程: ① 急性上消化道出血(嘔血、黑便等)患者到診，在5 min內詢問病史，排除口、鼻、咽及呼吸道等疾病; ② 急救小組到位，患者進入搶救室行急診處理，包括詢問病史，監測生命體征；建立靜脈通道，快速補液，糾正休克；檢測血常規、凝血功能、血電解質、必要時配血、備血；行床邊心電圖、腹部超聲檢查；進行藥物治療，并聯系床邊胃鏡; ③ 在25 min內進行再次病情評估及加強治療，與內鏡醫師協同決定是否進行內鏡檢查及治療。如患者適宜進行內鏡檢查，即跟患者及家屬交代病情及檢查的必要性，獲得同意后進行床邊內鏡檢查及治療；如果患者狀態極差，有行內鏡檢查或治療的禁忌證，則進入急診科觀察病房進行經驗性診斷、評估和治療，病情好轉后6～24 h內行內鏡檢查及治療; ④ 經內鏡檢查和治療后, 60 min內進入急診觀察病房，進行進一步治療，觀察出血是否停止，并治療原發疾病。

1.3　評價標準

止血有效標準: ① 無繼續活動性嘔血，大便有黑色轉為黃色，大便潛血轉陰; ② 內鏡證實出血停止，胃管抽吸物轉清亮。符合上述指標之一為止血有效，若止血成功1周內復發出血則為止血無效。

2結果

2組患者內鏡檢查結果顯示，消化性潰瘍70例，食道胃底靜脈曲張10例，惡性腫瘤6例，食道賁門撕裂綜合征5例，急性糜爛性胃炎食道炎7例，其他5例，不明原因12例。2組出血病因及其病變檢出率見表1，其中B組食道賁門撕裂綜合征未檢出，急性糜爛性胃炎食道炎僅檢出1例，與A組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1　2組出血病因及其病變檢出率比較[n(%)]

與B組比較，*P<0.05。

2組治療情況結果顯示， A組平均住院時間、平均輸血量、手術率、復發出血率和7 d病死率均優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療情況比較

與B組比較，*P<0.05。

3討論

急救一體化運轉模式是上海中醫藥大學附屬普陀醫院的急救中心于2012年結合中國的急診科現狀而建立的。急救一體化運轉模式是指在原急診科的基礎上成立急救中心，采用“診、治、療”一體化的現場搶救，重癥患者到達急診科后立刻實施有效、連續的救治，集診斷、檢查及危重患者救治手術為一體，全部過程在急診科內一次性完成，實行救治環節無縫連接的急救運作模式[1]。經過多年的臨床實踐，該模式的實施已經取得了一定的成效。本院急診科根據本地區的實際情況，通過資源整合，在急診科原來配備的觀察區、搶救區(包括多功能搶救室、清創手術室、普通監護室)的基礎上成立急診綜合病區、重癥監護病房，以“綠色通道”為基礎，集“診、治、療”為一體，打破學科圍墻，建立以急診內科為主體、急診創傷外科為輔、其他各學科群支撐的急救一體化運轉模式，減少急診救治環節。試行1年多以來對各系統的急危重癥的一體化救治的具體流程進行細分，其中急性上消化道出血的救治一體化流程得到充分的執行并取得成效。

急性上消化道出血是臨床常見的急危重病，患者到診時病情危急，有時出血原因不明，常規內科治療效果不好，在診斷不明確情況下手術難度大、風險大、死亡率高。本研究結果顯示，急救一體化運轉模式能縮短上消化道出血的診治時間，有利于上消化道出血的病因的檢出、縮短住院時間、減少輸血量、降低復發出血率和7 d死亡率。其中上消化道出血的急救一體化中心環節是及時進行急診床邊胃鏡檢查，急診一體化救治急性消化道出血進行床邊胃鏡檢查保障了內鏡檢查的時效性，提高病變檢出率，尤其是急性胃黏膜損傷等黏膜淺表病變。進行床邊胃鏡檢查既可以明確病因，又可以進行內窺鏡下直接止血治療，提高急性消化道大出血的搶救成功率，也為部分患者止血后需轉外科手術治療提供方便，提高手術的成功率。研究[2]顯示急診胃鏡下治療上消化道出血能提高止血的成功率，降低再出血率及手術率。急診內鏡在出血后12～24 h內進行，達到最佳檢查及治療效果，對急性大出血患者，內鏡檢查越早越好[3]。如果常規內科治療效果不好，患者處于休克狀態，則搬運受限，此時對急性消化道大出血進行床邊胃鏡治療非常必要。

急診床邊胃鏡方便快捷，不會加重病情，診斷迅速明確，便于采用不同的措施，達到快速止血的目的，是消化道大出血的首選治療辦法[4-5]。當然，急診床邊胃鏡檢查有其絕對禁忌證：嚴重心臟病(嚴重心律失常、心肌梗死活動期、重度心力衰竭和使用心臟起搏器)；嚴重肺部疾病(呼吸衰竭、哮喘發作)；急性食管、胃或十二指腸穿孔；急性重度咽喉疾患影響內鏡插入；急性腐蝕性食管炎；精神病發作期不合作者；患者及其家屬拒絕者。急診科一體化急救模式在本院急診綜合病區、重癥監護病房的硬件支持下得以更好地實施，本研究的上消化道出血的患者跳過“分診、簡單處理、分流”的形式入住到消化內科病房的過程，為患者贏得了寶貴的治療時間，并減少因為搬運可能帶來的病情加重甚至生命危險的可能性。

參考文獻

[1]孫仲倫, 王毅鑫, 朱文獻, 等. 綜合性醫院急救一體化運轉模式探討[J].中國急救醫學, 2007,27:954.

[2]吳秀萍, 楊治中, 李金萍.急診胃鏡治療上消化道出血126例療效分析[J].中國醫藥科學, 2011,1(13):88.

[3]Tai CM, Huang SP, Wang HP,et al. High-risk ED patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage undergoing emergency or urgent endoscopy:a retrospective analysis[J]. Am J Emerg Med,2007,25(3): 273.

[4]李聞, 鐘尚志. 急診內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血[J].中國消化內鏡, 2007,1(3): 54.

[5]吳志強, 殷健, 陳立新, 等.上消化道大出血391例急診內鏡診治分析[J].中華消化內鏡雜志, 2001,18(1): 45.

收稿日期:2014-12-03

中圖分類號:R 573.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-129-02DOI: 10.7619/jcmp.201505046