可控制性責任觀視閾下的健康責任分析

李紅文

湖南中醫(yī)藥大學人文社科學院，長沙，410208

可控制性責任觀視閾下的健康責任分析

李紅文

湖南中醫(yī)藥大學人文社科學院，長沙，410208

摘要文章分析了健康責任和可控制性責任觀的概念內(nèi)涵，認為可控制性責任觀為健康責任的劃分提供了道德基礎，并在此基礎上區(qū)分了健康的個人責任、家庭責任、政府責任和社會責任。健康責任的建構(gòu)是一個多方參與的過程，面對當前我國的現(xiàn)實情況必須構(gòu)建以政府責任為主導、以家庭和社會責任為主干、以個人責任為基礎的健康多元化責任原則體系。

關鍵詞健康責任；個人責任；社會責任

在當下中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的話語體系中，健康責任是一個十分重要而又通常為學者們所忽視的議題。如何正確處理公民個人、社會大眾及政府組織在醫(yī)改中的相互關系，特別是它們之間的權(quán)力與義務關系，會影響醫(yī)改方案實質(zhì)性內(nèi)容的確定和普通民眾對醫(yī)改前景的期待。為了構(gòu)建一個有效合理且在倫理上可辯護的具體實施方案，必須對健康責任進行清晰的界定。

1 可控制性責任觀是健康責任的道德基礎

1.1 健康責任的定義

責任意味著一個責任主體對某種行為后果或者事物狀態(tài)承擔一定的積極或者消極的義務，而健康責任意味著一個責任主體對導致健康或不健康的行為或者原因要承擔一定的積極或者消極義務。建立健康責任的一個基本觀念是，健康首先是一種重要的價值目標，其次健康狀態(tài)的產(chǎn)生可以歸宿到某種特定的因素或者原因。可以說，健康一直是人們的一種價值追求，它對個人和社會的進步與發(fā)展具有非常重要的推動作用。對個人而言，健康的身體能夠為個人生活帶來幸福和快樂，不健康的身體則導致個人生活的不幸與痛苦；對社會和國家而言，整體健康水平的提高能夠促進經(jīng)濟社會的全面發(fā)展，健康水平的下降則會導致經(jīng)濟效益和國民幸福指數(shù)的降低。在現(xiàn)代社會中，隨著科學技術(shù)和社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，民眾物質(zhì)生活、醫(yī)療保健和健康水平不斷提高，健康的價值也不斷提升。然而產(chǎn)生健康的原因是多種多樣的，包括經(jīng)濟、社會、政治、文化、教育、科技等多方面的影響因素，其中有些是個人能夠掌控的因素，有些是個人無法控制的因素。這就需要在對責任概念進行研究的基礎上來劃分人們的健康責任。

1.2 可控制性責任觀的內(nèi)涵

可控制性責任觀主張以內(nèi)在可控的因果關系為判斷責任的必要條件。內(nèi)在的可控制性意味著服從于人的意志的改變或調(diào)節(jié)。如果不服從人的意志的約束，那么就是內(nèi)在的不可控的。無行為能力人無法控制自己的意志，無法為自己的行為承擔責任，比如，兒童、精神病患者等特殊人群。美國學者維納提出了一個樹狀圖來表示責任的判定與推理[1]，見圖1。

圖1　責任認定過程

由圖1可知，責任過程開始于一些事件。如果判斷有個人的原因存在，那么可能得出責任判斷，而且這個過程是不斷前進的；如果沒有個人原因存在，那么做出無責任的判斷，并且終止這個過程。進一步確定個人原因是否可控，如是由個人的可控原因造成，并且無減輕或免除的情況存在，那么就做出責任判斷。值得注意的是，這種推理只適用于個人責任的判斷，不適用于集體責任的分析。

1.3 可控制性責任觀的辯護

可控制性責任觀為健康責任的劃分奠定了基礎，它實際上來自于康德的道德哲學。康德劃定了價值領域與知識領域、道德領域與科學領域。他認為，在科學領域一切都服從自然法則，機械規(guī)律起主導作用，一切都是由自然法則決定的，無所謂自由；但是在道德實踐領域，個人的意志是自由的，正是這種自由性確立起道德責任的根據(jù)、對道德法則的敬重以及人的尊嚴和人格；在自由意志領域，道德責任不是外在強加的，而是以自由為根據(jù)的自我立法[2]。康德的論述告訴我們，個人的自由意志是確立道德責任的基礎和根據(jù)，個人自由意志的喪失，意味著個人成為與物、與機器無異的存在，也就談不上道德責任。

2 健康的個人責任

2.1 個人責任的確立與辯護

按照可控制性的責任觀，人們應該對自愿行為所導致的結(jié)果承擔責任，這是道德直覺，也是運氣均等主義(Luck Egalitarianism)所主張的。德沃金認為“就一個人選擇過什么樣的生活而言，在資源和文化所允許的無論什么樣的選擇范圍內(nèi)，他本人要求對做出那樣的選擇負起責任”[3]。

就健康而言，個人責任意味著選擇過一個健康的生活方式，意味著在個人能夠合理控制的范圍內(nèi)減少健康風險因素。健康長壽與一個人的生活方式密切相關，這激勵人們要照顧自己的身體、關心自己的健康、過一種審慎的健康生活。這首先要理解個人行為和健康之間的因果關聯(lián)，然后接受這個觀念，在一定程度內(nèi)我們能夠控制自身的健康狀況。

2.2 個人責任的承擔方式

個人健康行為的作用主要體現(xiàn)在非傳染病上。在發(fā)達國家，非傳染病逐漸成為導致疾病和早死的主要原因[4]。對于非傳染病，最有效的措施不是國家的干預，而是個人的健康生活方式，這就要求個人行為模式的改變。個人承擔責任的方式是多樣的，主要有3種途徑來分配個人責任，禁止冒險行為、降低治療時的優(yōu)先順序、強制保險。

個人的健康責任在健康政策上有相應的體現(xiàn)。一般來說，假設其他條件相同，對于那些采用冒險生活方式的個體，他們在接受治療方面享有較低的優(yōu)先性，或者應該支付額外的保險費用。在公共衛(wèi)生政策的層面上，也應該考慮到個人的責任。有限的公共資源應該投向那些非自愿地卷入疾病之中的人群，而不是那些自愿地冒險人群。有學者認為，中國傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度就在一定程度上導致了個人責任的淪喪，公費醫(yī)療制和勞保醫(yī)療制是計劃經(jīng)濟的產(chǎn)物，這種政府和企業(yè)包攬的模式會誤導職工的醫(yī)療行為，造成浪費、自我保健意識的淡化、以及職工對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督責任的喪失。因此，必須把個人的責任納入健康政策的考慮范圍之內(nèi)[5]。

3 健康的家庭責任

3.1 家庭責任的確立與辯護

健康的家庭責任意味著家庭成員之間應該關心和照顧彼此的健康，在力所能及的范圍內(nèi)相互支援。這種相互照顧和幫助的責任，不僅是一種最自然的義務，也是最合乎人倫道德的義務。在中國文化語境中，家庭責任與儒家仁愛原則緊密相關。儒家思想從關系型的角度來理解人，從個人在家庭的位置來規(guī)范個人的行為，仁愛原則正是從這種家庭成員之間的自然關系中產(chǎn)生的。儒家的仁愛基于親子之間的血緣關系，這種親子之愛超出任何一種契約關系[6]。西方文化語境與此不同，他們認為基于特殊的家庭成員關系的仁愛原則是一種自然義務，“相互援助和相互尊重”是針對個人的自然義務，它基于愛的情感或同情的惻隱之心，這種愛和同情心并不限于家庭成員之間，我們還可以、也能夠愛家庭之外的其他人[7]。在羅爾斯看來，一個自由民主的社會應該“允許理論分歧，允許現(xiàn)有社會的成員持有多元的、相互沖突的、實質(zhì)上不可通約的關于善的生活的理念”[8]。因此，家庭責任的實現(xiàn)并不必然以德性為目的，對家庭責任的辯護并不必然要承諾一種充滿內(nèi)容的目的論框架，自由主義的正義原則完全可以容納家庭成員彼此之間對健康的關愛與照料責任。

3.2 家庭責任的承擔方式

家庭的健康責任體現(xiàn)在2個方面。①父母對孩子的健康責任。這不僅要求父母在孩子生病時進行細心的照顧，在日常生活中給予無微不至的呵護，而且要求對孩子的生活習慣、生活方式進行健康教育。毫無疑問，對孩子的健康父母負有第一位的監(jiān)護責任。②成年子女對父母健康照料的義務。每個人都是由父母孕育而生，因父母的精心養(yǎng)育而長大，理應在父母年老時給予相應的回報，這是中華民族孝道傳統(tǒng)的內(nèi)在要求。孝是子女對父母的善行和美德。子女主動承擔贍養(yǎng)老人、關愛老人身心健康，不僅是承擔家庭責任的表現(xiàn)，更是履行社會責任的體現(xiàn)。

4 健康的政府責任與社會責任

4.1 政府責任的確立與辯護

政府的健康責任體現(xiàn)在多方面。①政府應該把增進人民健康作為衛(wèi)生工作的首要目標。健康是社會發(fā)展之根本，也是衛(wèi)生服務和衛(wèi)生改革的根本目的，是社會經(jīng)濟發(fā)展的基礎，缺乏健康素質(zhì)的人無法成為強大的生產(chǎn)力。②政府要做好引導協(xié)調(diào)工作。衛(wèi)生工作是一項跨專業(yè)、跨學科的活動，牽涉到政府各部門之間的合作，包含社會各個領域，是一項龐大而系統(tǒng)的工程。③政府應當制定相應的衛(wèi)生法律法規(guī)及各項規(guī)章制度，保證各項衛(wèi)生事業(yè)有法可依，對于已有的法律規(guī)章，要及時根據(jù)現(xiàn)實情況予以完善。④政府應組織實施健康教育，促進公民建立良好的生活習慣。運用現(xiàn)代傳媒進行健康知識的普及和教育，提高公民的健康意識和自我保健能力，比如，關于戒煙的宣傳教育就是一項值得推廣的活動。⑤公共衛(wèi)生是政府責任中最重要的一項職能之一，但長期以來遭到忽視。在傳染病預防、非傳染流行病控制等方面政府必須加大投入力度，真正有效地促進人群健康。

德沃金對政府責任有著精辟的論述，“宣稱對全體公民擁有統(tǒng)治權(quán)并要求他們忠誠的政府，如果對于他們的命運沒有表現(xiàn)出平等的關切，它也不可能是一個合法的政府。平等的關切是政治社會至上的美德——沒有這種美德的政府，只能是專制的政府”[3]。平等主義關懷基于中立性原則，這是政府的合法性來源，它要求對其全體公民一視同仁。政府責任回歸健康領域，不僅是政府公共權(quán)力的必然結(jié)果，也是健康產(chǎn)品外部性的客觀要求，更是糾正市場失靈的必要條件。市場體制下，政府在衛(wèi)生領域的責任是有限責任，主要包括經(jīng)濟責任(籌資與購買)、政策規(guī)劃責任與監(jiān)督管理責任。經(jīng)濟責任是保障健康公平的前提，包括政府籌資與投入分配；政策規(guī)劃責任是健康公平實現(xiàn)的機制保障，要求政府為社區(qū)醫(yī)療建設以及社會資本進入衛(wèi)生領域制定合理的政策；監(jiān)管責任是健康公平實現(xiàn)的必要保障[9]。

4.2 社會責任的確立與辯護

社會責任是公民或社會團體超越利己行為的職責行為或者利他行為。社會責任并不必然要求個人具有高尚的利他主義行為，而只要求一個公民作為社會成員應當承擔的那些適度責任，對社會團體的公共責任也是如此。

德國哲學家阿佩爾對社會責任進行了辯護[10]，他提出了共同責任的概念，它一方面是指人們作為對話者共同尋求認清和解決問題的義務，另一方面是保證人類的持續(xù)存在與努力謀求改善社會制度環(huán)境，實現(xiàn)對話的規(guī)范性條件的共同責任。共同責任是一種“原初責任”( primordiale Verantwortung)，它不同于傳統(tǒng)的、可落實到具體個人的責任，比如一個人的角色義務或職責。共同責任屬于制度之上的責任，這種責任并不是要否認傳統(tǒng)的具體責任，而是要跳出傳統(tǒng)責任觀的窠臼，站在更高的層面上思考制度的構(gòu)建。也就是說，個人的責任行為參與了制度的建構(gòu)，這一事實要求每個人承擔他所應當承擔的相應責任，這就構(gòu)成了共同責任的基本內(nèi)涵。

5 結(jié)論

責任的劃分只是一種相對的確認，而無絕對的界限劃分。對于同樣一種現(xiàn)象可能存在著多種不同的責任主體，也就是不同的責任主體都參與了責任行為的建構(gòu)。從本質(zhì)上說，健康責任的建構(gòu)是一個多方參與的過程，政府、社會、家庭與個人都各負其責，才能有效地實現(xiàn)公民的健康權(quán)益保障。結(jié)合當前我國的現(xiàn)實，最妥善的辦法是以政府責任為主導、以家庭和社會責任為主干、以個人責任為基礎的健康多元化責任原則[11-12]。任何一方責任都不可偏廢，才能有效地實現(xiàn)健康社會的目標。

參考文獻

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Analysis of Health Responsibility from the Perspective of Controllability View of Responsibility

Li Hongwen

SchoolofHumanitiesandSocialSciences,HunanUniversityofChineseMedicine,Changsha, 410208

AbstractThis paper analyzed the notion of health responsibility and controllability view of responsibility, point out that the controllability view of responsibility provides the moral basis for health responsibility, and then clarifies the individual responsibility, family responsibility, government responsibility and social responsibility. In conclusion, the construction of health responsibility is a multi-party participation. In face of the current reality of China, we must build a diversified responsibility principle system: the responsibility of the government as the leading factor, the family and social responsibility as the backbone, and individual responsibility as base.

Key WordsHealth Responsibility; Personal Responsibility; Social Responsibility

(收稿日期2015-01-04;編輯易莉萍)

中圖分類號R197.1

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.07.018