蕪湖地區上消化道出血病因分析

陸　斌　丁百靜　胡　瑩

蕪湖地區上消化道出血病因分析

陸斌丁百靜胡瑩

[摘要]目的探討蕪湖地區不同年齡階段上消化道出血的病因。方法選取2011年1 ~12月住院并確診為上消化道出血的患者120例，回顧性分析患者的病因，并對各年齡階段病因進行統計。結果蕪湖地區上消化道出血的病因按比例由高到低依次為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變和消化道腫瘤，各年齡段均以消化性潰瘍為主 ，但隨著年齡的增加消化道腫瘤的比例逐漸升高。結論上消化道出血患者年輕者以潰瘍居多，隨著年齡的增加癌性出血比例增加。

[關鍵詞]上消化道出血；消化性潰瘍；急診胃鏡

作者單位： 241000安徽省蕪湖市第二人民醫院消化內科

上消化道出血是消化內科常見疾病，其病因復雜，病情兇險，雖然近年來內鏡技術及抑酸劑的使用有了長足的進步，急診內鏡檢查及內鏡下止血也得到了普及，但仍有患者因病情危重而危及生命甚至死亡，也有少數病例即使行相關內鏡檢查也不能明確病因。部分患者因不能及時診斷而錯過最佳搶救時機，因此了解本地區上消化道出血患者的疾病譜，掌握病因分布規律及其相關因素，有針對性的給予患者搶救措施及預防治療顯得格外重要。本次研究選擇我院消化內科2011年1月至2012年12月因上消化道出血而住院的患者120例，所有患者均進行了消化內鏡檢查，現總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本次研究選取病例120例，所有病例均進行了隨訪。120例患者均因黑便、嘔血、血便或其他上消化道出血癥狀而住院治療，并行相關消化內鏡檢查。其中男性66例，女性54例，年齡18～82歲，平均53.2歲。從年齡結構看年齡<40歲39例，40～60歲45例，≥60歲36例。

1.2研究方法所有病例均詢問病史，確診為上消化道出血，進行必要的生化檢查，并有血常規、大便隱血、血凝及腫瘤標記物等客觀檢查依據[1]?；颊咝袃如R檢查，包括胃鏡、十二指腸鏡、膠囊內鏡、超聲內鏡，部分患者結合上消化道鋇餐，其中明確病因的119例，有1例患者在我院現有的檢查條件下未能發現明確的病因。排除來自口腔、呼吸道出血。急診內鏡在48 h內完成。分析各種病因的分布情況及各年齡段病因分布情況。

1.3統計學方法采用SPSS 11.0軟件進行統計學分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

蕪湖地區120例上消化道出血患者基本病因以消化性潰瘍為主，包括胃潰瘍及十二指腸潰瘍(見圖1)，占61.6%。其他病因包括惡性腫瘤[胃癌(見圖2)、食道癌]、食道胃底靜脈曲張破裂出血(見圖3)、急性胃黏膜病變及其他原因(小腸出血2例)，不明原因的1例。從各年齡段病因分布情況可以看出，年輕患者(<40歲)中消化道潰瘍占大部分，隨著年齡增加(≥60歲)腫瘤所占的比例有所增加，兩組之間的差異有統計學意義(χ2=5.09，P=0.028)。詳見表1~3。

表1　各種病因所致消化道出血的構成比

表2　各年齡段消化道出血原因分布

表3　兩組之間的差異分析

注：χ2=5.09，P=0.028

3討論

上消化道出血是消化內科急診入院人數最多的疾病，臨床上以嘔血或嘔吐咖啡色液體、黑便、血便為主要癥狀，重者危及生命。上消化道出血約占全部消化內科住院患者的2.5%，是消化科的常見疾病[2]。內鏡檢查是明確上消化道出血病因的重要檢查手段，急診內鏡檢查時間的選擇對提高陽性診斷率十分重要，現多主張在出血后48 h內進行，因急性胃黏膜病變在2～3 d內可以修復[3]，如果超過上述時間，部分消化道出血則因消化道黏膜修復而無法發現病因。大多數消化道出血患者經胃鏡或結腸鏡檢查是可以明確病因的，但在這些病例中也有少數患者經胃腸鏡檢查不能確診出血病灶，這些患者稱之為不明原因消化道出血[4]，即消化內鏡(包括胃鏡、結腸鏡)和常規小腸造影等檢查提示陰性，但患者仍存在不明來源的、持續或反復發作的消化道出血。根據臨床上有無明顯的出血，可分為不明原因顯性出血和不明原因隱性出血[5]。檢查主要依賴小腸鋇劑造影、血管造影等，其敏感度及特異性均不高，診斷率僅5.6%～21.0%[5]，且活動性出血后的患者不宜過早進行鋇劑造影，嚴重影響了臨床應用，對于急性出血的患者不能及時明確病因。

隨著膠囊內鏡和小腸鏡在臨床上的應用，為不明原因消化道出血的診斷提供了新的檢查手段[6]，本研究中也有通過膠囊內鏡發現小腸出血的例子，并且2例均為血管畸形出血，說明小腸血管畸形占據小腸出血的一大部分。小腸鏡檢查不僅可以診斷病因，還可以了解病變的范圍、性質，有些還可以通過內鏡下進行治療，如血管畸形。因此臨床上，對于疑診小腸出血的患者，重復內鏡檢查是很有必要的，可發現以往內鏡檢查遺漏的某些病變，而且應強調結腸鏡進入末段回腸排查遺漏病變，在排除上下消化道出血之后，應考慮小腸出血。在病情允許時進一步行相關的小腸檢查。

從本次研究的情況來看，急性胃黏膜病變的患者中，詢問病史可知，大部分患者在出血前有酗酒、服用 NSAID或嘔吐等誘因，對病因診斷有意義[7]。消化性潰瘍的患者占上消化道出血的大部分，這與國內外研究相一致[8，9]，究其原因可能與消化性潰瘍的形成機制有關。年輕組的患者可能與工作、學習壓力大，作息、飲食不規律有關，而中老年患者可能與藥物，其他基礎疾病等有關。

食管胃底靜脈曲張破裂出血在本次研究中所占比例較高，這與我國是乙肝病毒感染大國有關[10]，再加上蕪湖地處長江流域，血吸蟲的患者相對較多，因此食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者所占比例比其他地區要高。中老年患者中潰瘍占據較大部分，但消化道腫瘤的比例明顯升高。分析原因有以下幾點：①中老年患者中患心腦血管疾病較多，需服用NSAID類藥物，消化道潰瘍出血與NSAID藥物有關；②中老年患者常有高血壓、動脈硬化，導致胃黏膜供血不足及缺氧等, 影響黏膜的再生修復, 同時胃黏膜退行性變，防御能力差，凝血機制障礙，加上長期吸煙、飲酒等，易發生潰瘍出血[11]；③隨著年齡的增長，長期暴露于致癌因素下發生消化道腫瘤的可能性增高。至于其他原因所致的出血如膽道出血、胰腺疾病則少見。

近年來，隨著急診胃鏡的展開，以及放射性核素99m礙(99mTc)腹部掃描、超聲內鏡、膠囊內鏡的廣泛應用使大部分上消化道出血患者的病因可以明確。我院自2011年開展超聲內鏡以來，也發現了如血管瘤這樣的病例，因此超聲內鏡對上消化道出血病因的診斷是有意義的。此外超聲內鏡為黏膜下血管的研究提供了很好的依據，已有學者應用這一技術觀察食管壁血管，發現其對門脈壓力的預測有很好的臨床應用前景。在臨床上，同時應用高頻率小探頭高分辨超聲內鏡對比電子內鏡進行研究，發現在普通電子內鏡下所見到的紅色征象被超聲內鏡證實是黏膜表面擴張的血管瘤，超聲內鏡在血管檢測方面的精確性要明顯優于普通電子內鏡，超聲內鏡在預測血管瘤方面獨具優勢。

上消化道出血是消化內科常見疾病，其治療主要采取內科治療，對于急性上消化道出血患者，除了常規密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，輸液擴容保證每日所需能量外，藥物治療是重要的一個環節，對于藥物的選擇也應根據病因，對癥下藥。其中有肝病病史的患者，如乙肝、丙肝及血吸蟲肝病的，應考慮食管胃底靜脈曲張性出血，治療用藥應選擇有效降低門脈血流量和門脈壓的藥物，如生長抑素；而非靜脈曲張性出血治療用藥，主要為抑制胃酸分泌的質子泵抑制劑。不能提供病史的患者可急診行B超了解門靜脈及脾靜脈寬度，若患者出血原因未明，則建議選擇質子泵抑制劑聯合生長抑素進行治療；若臨床高度懷疑為靜脈曲張破裂，則應在此基礎上加用抗菌藥物和加壓素。活動性出血患者胃黏膜常伴有炎性水腫， 臨床可考慮常規給予抗菌藥物，以利于止血，同時還可有效控制早期感染和再出血的發生率，使患者存活率得到提升。待患者病情趨于穩定、明確病因后對用藥進行適當調整，對于內鏡下明確為腫瘤的患者則應考慮進一步的手術治療。而出血量大的患者，在擴充血容量的同時，應及時輸血治療。絕大部分患者可以通過內科治療取得良好的效果，出血停止后行內鏡檢查明確病因及出血的具體部位及病變的良惡性質，指導后續治療。對于情況緊急無法行內鏡檢查的患者，或拒絕行內鏡檢查的患者以及自身狀況較差無法耐受內鏡檢查的患者根據患者的年齡及出血情況，結合本地區的上消化道出血情況制定相應的治療方案，力爭在最短的時間內針對病因給與合理的治療，最大限度的挽救患者生命。

參考文獻

[1]葉任高, 陸再英. 內科學[M]. 6版. 北京: 人民衛生出版社, 2005:480.

[2]中華內科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J]. 中國實用鄉村醫生雜志,2012,19(24):6．

[3]胡文海，宋斌，李斌.奧曲肽輔助治療非靜脈曲張性上消化道出血的效果[J]. 安徽醫學, 2014,4(4):514．

[4]李保會，崔耿，孫自富. 急性非靜脈曲張性上消化道出血的急診治療分析[J]. 中國醫藥指南,2013,1(11):496．

[5]王云，易小敏，王毅.國產膠囊內鏡對不明原因消化道出血的診斷價值[J]. 中華全科醫學,2011,9(5):688．

[6]金曉維，朱鳴，寧守斌.雙氣囊小腸鏡診斷不明原因消化道出血118例[J]. 人民軍醫,2012，5(7):641．

[7]張晨莉，鐘捷，張吉,等．推進式雙氣囊電子小腸鏡對不明原因小腸出血的病因診斷[J]. 中華消化內鏡雜志，2004，21(6)：381-384．

[8]吳同元.48 例上消化道出血病因及外科治療的臨床分析[J]. 中國醫學工程,2013,21(4):100.

[9]胡運春.上消化道出血的病因分析[J]. 中國衛生產業,2013，(25):121-123．

[10] 曹伯樂.105例上消化道出血病因 年齡 性別分析[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2011，(32)19：3162-3164．

[11] 許田英，葛彥成.135例非老年急性上消化道出血患者的病因分析[J]. 中國醫藥指南 2014,2(12)：17．

[12] 李斐.德宏地區上消化道出血147例臨床分析[J]. 醫護論壇，2013，20(1)，182-183.

(2014-11-04收稿2014-12-27修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.033