國內腹腔鏡和開腹手術治療早期卵巢癌的臨床效果的Meta分析

馬敏　陳秀英　李斌

(1.復旦大學附屬婦產科醫(yī)院婦科，上?！?00011；

2.上海市女性生殖內分泌相關疾病重點實驗室，上海　200011)

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·論著·

國內腹腔鏡和開腹手術治療早期卵巢癌的臨床效果的Meta分析

馬敏1,2陳秀英1,2李斌1,2

(1.復旦大學附屬婦產科醫(yī)院婦科，上海200011；

2.上海市女性生殖內分泌相關疾病重點實驗室，上海200011)

摘要目的：評估腹腔鏡手術治療早期卵巢癌的可行性及安全性。方法： 通過Pubmed、Embase、Medline、Cochrane Library、中國知網(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫(CBM)、萬方數(shù)據、維普資訊等檢索2000年1月—2014年3月發(fā)表的有關比較腹腔鏡手術與開腹手術治療早期卵巢癌的文獻。根據篩選標準選擇文獻，評估文獻質量并提取相關數(shù)據，采用RevMan4.2.9軟件進行統(tǒng)計分析。結果：共有7篇文獻入選，均為臨床病例對照研究，共422例患者，其中腹腔鏡(laparoscopy，LPS)組192例，開腹(laparotomy，LPT)組230例。Meta分析結果顯示，兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義[加權均數(shù)差(weighted mean difference, WMD)=32.95, 95%可信區(qū)間(confidence interval, CI): -3.89~69.79,P=0.08]，術中出血量差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-228.99, 95%CI:-368.95~-89.03,P=0.001)，淋巴結清掃個數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(WMD=-1.11, 95%CI:-2.30~0.09,P=0.07)，術后排氣時間差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-22.25, 95%CI:-28.40~-16.11,P<0.00001)，住院天數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-5.52, 95%CI:-8.72~-2.32,P=0.0007)，術后并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學意義[優(yōu)勢比(odds ratio, OR)=0.31, 95%CI:0.16~0.59,P=0.0004]。結論：腹腔鏡手術治療早期卵巢癌創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，療效確切，安全可行，值得在臨床推廣。國內已有的相關研究均為小樣本回顧分析，缺乏對遠期療效的分析，結論還有待多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照試驗研究證實。

關鍵詞腹腔鏡手術；開腹手術；早期卵巢癌；Meta分析

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，病死率居婦科惡性腫瘤首位。一般主張，對初治卵巢癌患者行手術時，應對腹水或腹腔沖洗液進行細胞學檢查；全面探查盆、腹腔，對可疑病灶及易發(fā)生轉移的部位進行多處取材作組織學檢查；行全子宮及雙附件切除(卵巢動靜脈高位結扎)；盡可能切除所有明顯的腫瘤病灶；進行大網膜、盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃；進行闌尾切除。

近年來，我國逐步開展了腹腔鏡下婦科惡性腫瘤的診治。但是，腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術的難度較大，對術者的水平要求高，因此目前在國內尚未普及[1]。本研究通過Meta分析比較了腹腔鏡與開腹手術對早期卵巢癌的治療效果。

1資料與方法

1.1文獻篩選標準

1.1.1納入標準(1)2000年1月—2014年3月在國內外雜志、會議上公開發(fā)表的文獻；(2)隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)或臨床病例對照研究；(3)腹腔鏡與開腹手術治療早期卵巢癌[國際婦產科聯(lián)盟(FIGO分期)I、II期]的效果比較研究；(4)語種為中文或英文，第一作者及通訊作者來自中國；(5)體質量指數(shù)(BMI)<30 kg/m2。腹腔鏡手術納入LPS組，開腹手術納入LPT組。

1.1.2剔除標準(1)開放、無對照的研究；(2)重復文獻或同一試驗不同研究目的的文獻；(3)綜述；(4)腹腔鏡中轉開腹手術；(5)非中、英文文獻，第一作者及通訊作者非來自中國；(6)BMI≥30 kg/m2。

1.2文獻檢索通過Pubmed、Embase、Medline、Cochrane Library、中國知網(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫(CBM)、萬方數(shù)據、維普資訊等數(shù)據庫，以“ovarian cancer AND laparoscopy”為英文邏輯運算，以“早期卵巢癌 腹腔鏡手術”為中文檢索詞檢索。為提高查全率，采用自由詞檢索。根據獲得文獻的參考文獻進行擴大檢索，確定無漏檢。搜集2000年1月—2014年3月發(fā)表的有關比較腹腔鏡與開腹手術治療早期卵巢癌的文獻。

1.3文獻質量評價采用13項評價指標[2]對入選文獻進行質量評價。如果1篇文獻滿足50%以上的評價指標，認為文獻質量較好。

1.4數(shù)據提取評估人仔細閱讀入選文獻，兩位研究者交叉核對納入試驗的結果，對有分歧而難以確定是否納入的試驗，通過討論或由第三研究者決定其是否納入。

1.5發(fā)表偏倚的分析發(fā)表偏倚是指比較有統(tǒng)計學意義的結果與無統(tǒng)計學意義的研究，前者更容易投稿和發(fā)表。Meta分析本身的特點決定了其易受發(fā)表偏倚的影響。一般采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

1.6統(tǒng)計學處理采用雙錄入的方法，對相關指標進行定量合并，采用RevMan4.2.9軟件進行分析。采用加權均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)和優(yōu)勢比(odd ratio，OR)對研究結果進行評估，區(qū)間估計均采用95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。經異質性分析，多個獨立研究的結果無異質性時(P>0.05)，選擇固定效應模型；有異質性時(P<0.05)，選擇隨機效應模型。入選文獻按發(fā)表時間順序進行排列。

2結果

2.1全體入選文獻的質量評價共有7篇文獻[3-9]入選，均為臨床病例對照研究，具體評價結果見表1。

表1　7篇文獻的基本信息及質量評估

注：a中1表示文獻是否為隨機對照研究(RCT)；2表示是否有納入標準；3表示LPS組樣本量是否大于50例；4表示卵巢是否切除；5表示是否清掃淋巴結；6表示隨訪時間是否大于50個月?！笆恰庇洖椤啊獭保胺瘛庇洖椤啊痢?。b中若差異無統(tǒng)計學意義，記為“√”；若有統(tǒng)計學意義或未描述，記為“×”。c中并發(fā)癥例數(shù)、復發(fā)例數(shù)、存活例數(shù)，記錄兩項及以上，記為“√”；若否，記為“×”

2.2入選文獻的分析全體樣本量合計422例，LPS組192例，LPT組230例。樣本大小從10到62例不等，均為小樣本資料。入選文獻的主要特征及腫瘤參數(shù)見表2~3。

表2　7篇文獻的主要特征

注：NA表示數(shù)據缺失；a為差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；b為體質量

表3　7篇文獻的腫瘤參數(shù)

注：早期指FIGO I、II期；晚期指FIGO III、IV期；納入的文獻中共有3例非早期卵巢癌，所占比例小于1%，去除該篇文獻的分析結果與不去除時結果一致。其他指上皮性癌以外的卵巢惡性腫瘤：性索間質腫瘤、生殖細胞腫瘤和轉移性腫瘤；NA表示數(shù)據缺失；a表示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

2.3發(fā)表偏倚對入選的7篇文獻進行漏斗圖分析。圖形具有對稱性，7個點均在其95%CI內，多位于中下部，提示發(fā)表偏倚對結果影響較小。

2.4術中及術后基本情況分析

2.4.1手術時間7項研究(422例患者)均提供了手術時間。LPS組與LPT組手術時間的研究資料具有異質性(χ2=105.63,P<0.00001)，兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(WMD=32.95, 95%CI:-3.89~69.79,P=0.08)；見圖1。

圖1　LPS組和LPT組手術時間比較的Meta分析

2.4.2術中出血量7項研究(422例患者)均提供了術中出血量。LPS組與LPT組術中出血量的研究資料具有異質性(χ2=298.52,P<0.00001)，兩組術中出血量差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-228.99, 95%CI：-368.95~-89.03,P=0.001)；見圖2。

圖2　LPS組和LPT組術中出血量比較的Meta分析

2.4.3淋巴結清掃個數(shù)5項研究(305例患者)提供了淋巴結清掃的個數(shù)。LPS組與LPT組淋巴結清掃個數(shù)的研究資料具有同質性(χ2=3.44,P=0.49)，兩組淋巴結清掃個數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(WMD=-1.11, 95%CI:-2.30~0.09,P=0.07)；見圖3。

圖3　LPS組和LPT組淋巴結清掃個數(shù)比較的Meta分析

2.4.4術后排氣時間7項研究(422例患者)均提供了術后排氣時間。LPS組與LPT組術后排氣時間的研究資料具有異質性(χ2=35.22,P<0.00001)，兩組術后排氣時間差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-22.26, 95%CI：-28.40~-16.11,P<0.00001)；見圖4。

圖4　LPS組和LPT組術后排氣時間比較的Meta分析

2.4.5住院天數(shù)4項研究(300例患者)提供了住院天數(shù)。LPS組與LPT組住院天數(shù)的研究資料具有異質性(χ2=28.06,P<0.00001)，兩組住院天數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-5.52, 95%CI：-8.72~-2.32,P=0.0007)；見圖5。

圖5　LPS組和LPT組住院天數(shù)比較的Meta分析

2.4.6術后并發(fā)癥4項研究(300例)提供了術后并發(fā)癥情況。LPS組與LPT組術后并發(fā)癥的研究資料具有同質性(χ2=3.62,P=0.61)，兩組術后并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.31, 95%CI：0.16~0.59,P=0.0004)；見圖6。

圖6　LPS組和LPT組術后并發(fā)癥比較的Meta分析

3討論

全面分期手術是早期卵巢癌的最佳治療手段。腹腔鏡下能直視病灶、全面探查、多點活檢，協(xié)助判斷能否進行卵巢癌全面分期術。大量研究表明，腹腔鏡手術較開腹手術治療早期卵巢癌具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、疼痛輕、住院時間短等明顯優(yōu)勢。

鑒于肥胖會影響手術操作和傷口愈合，干擾研究結果，本研究剔除了患者BMI≥30 kg/m2的文獻。我們從手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數(shù)、術后排氣時間、住院天數(shù)及術后并發(fā)癥六個方面進行了Meta分析，結果顯示，LPS組和LPT組手術時間及淋巴結清掃個數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，其他差異均有統(tǒng)計學意義。Magrina等[10]對171例早期卵巢癌患者進行的臨床病例對照研究顯示，LPS組和LPT組的平均手術時間分別為253.8 min和260.7 min，差異無統(tǒng)計學意義。但Lee等[11]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡和開腹手術的平均手術時間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.016)，這與華克勤等[3]研究結果一致。本研究中腹腔鏡手術與開腹手術時間差異無統(tǒng)計學意義，這可能與腹腔鏡手術治療卵巢癌在國內開展時間不長、術者操作不熟練有關。Park等[12]對36例早期卵巢癌患者進行的回顧分析發(fā)現(xiàn)，LPS組與LPT組患者的年齡、BMI、淋巴結清掃個數(shù)及手術時間差異無統(tǒng)計學意義；LPS組較LPT組術中出血量少、腸道功能恢復快、住院時間短，差異有統(tǒng)計學意義。Ghezzi等[13]對82例早期卵巢癌患者的前瞻性隊列研究亦顯示，LPS組較LPT組術中出血量少。LPS組術中出血量少一方面與腹腔鏡手術切口小、術中手術部位處于正壓環(huán)境利于止血有關，還與手術器械有關。劉琛妹等[7]和Lee等[11]的研究中，LPS組術后6 h、24 h、48 h疼痛評分明顯優(yōu)于LPT組，差異有統(tǒng)計學意義；華克勤等[3]的研究中，LPS組有1例、LPT組有10例患者需要術后鎮(zhèn)痛，差異有統(tǒng)計學意義；李宏[8]的研究得出相似的結論，表明腹腔鏡手術患者疼痛輕微，利于術后恢復。此外，費用較少也是腹腔鏡手術的優(yōu)點之一[11]。

但是，腹腔鏡手術也存在一些問題。研究[14]表明，腹腔鏡手術會增加腫瘤腹壁轉移的機會，使術后分期增加。CO2氣腹環(huán)境對卵巢細胞生長的影響同樣存在爭議，蔣宇林等[15]認為，CO2對卵巢癌細胞有明顯的抑制作用，CO2氣體壓力與作用時間對抑制卵巢癌細胞生長有協(xié)同作用，且氣體壓力的影響與腫瘤細胞的特性相關；但也有學者[16]認為，CO2氣腹環(huán)境可促進卵巢上皮癌細胞生長。腹腔鏡手術中可能引起膀胱、輸尿管、閉孔神經等損傷及淋巴囊腫，其中以淋巴囊腫多見，這可能與術中未仔細封閉、結扎髂總淋巴近端和腹股溝深淋巴遠端以及閉孔近端、遠端的淋巴管有關。

綜上所述，近年來腹腔鏡技術廣泛應用于卵巢惡性腫瘤的分期手術中，該技術有利于發(fā)現(xiàn)轉移病灶，提高腹腔液細胞學檢查的準確性，避免二次開腹手術，改善了卵巢惡性腫瘤患者的生存率和生存質量。

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Clinical Effects of Laparoscopy versus Laparotomy in Treatment of Early-Stage Ovarian Cancer in China: a Meta-Analysis

MAMin1,2CHENXiuying1,2LIBin1,21.DepartmentofGynecology,ObstetricsandGynecologyHospitalofFudanUniversity,Shanghai200011,China；2.ShanghaiKeyLaboratoryofFemaleReproductiveEndocrineRelatedDiseases,Shanghai200011,China

AbstractObjective：To evaluate the feasibility and safety of laparoscopy in treatment of early-stage ovarian cancer. Methods:Original articles about comparison between laparoscopy and laparotomy in treatment of early-stage ovarian cancer, published from Jan. 2000 to Mar. 2014, were searched via the databases including Pubmed, Embase, Medline, Cochrane Library, CNKI, CBM, Wanfangdata, CQVIP etc. According to the inclusion and exclusion criteria, references were identified and evaluated. And related data were extracted from these articles and analyzed with RevMan4.2.9 software. Results: Totally, seven articles were identified, which were clinical case-control studies. A total of 422 patients with early-stage ovarian cancer were enrolled, including 192 patients in laparoscopy(LPS) group and 230 patients in laparotomy(LPT) group. Between the two groups, the Meta analysis showed no significant difference regarding operation time (WMD=32.95, 95%CI:-3.89~69.79,P=0.08), significant difference regarding intraoperative blood loss (WMD=-228.99, 95%CI:-368.95~-89.03,P=0.001), no significant difference regarding number of retrieved lymph nodes (WMD=-1.11, 95%CI:-2.30~0.09,P=0.07), significant difference regarding time of postoperative first flatus (WMD=-22.25, 95%CI:-28.40~-16.11,P<0.00001), significant difference regarding postoperative hospital stay (WMD=-5.52, 95%CI:-8.72~-2.32,P=0.0007) and significant difference regarding postoperative complications (OR=0.31, 95%CI:0.16~0.59,P=0.0004). Conclusions: Laparoscopy, in the treatment of early-stage ovarian cancer, showed advantages as mini-invasive trauma, little blood loss and fast recovery, so that it was eutherapeutic, safe and feasible. Thus, it could be worthy of popularization in clinical application. These literatures were all retrospective researches with small samples, and lack of analysis on long term efficacy. Therefore, a multicenter, large sample, prospective and randomized controlled trial is needed for further confirmation.

Key WordsLaparoscopy；Laparotomy；Early-stage ovarian cancer；Meta-analysis

通訊作者李斌，E-mail: libin782@126.com

中圖分類號R711.75

文獻標識碼A