留守兒童癇樣發(fā)作臨床診治概況

朱　珠，熊　雁，何　偉，鄧偉林，潘泓華，曾偉星，唐水珍，蔣文賢(綜述)，王　琳(審校)

(解放軍第一八一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 桂林 541002)

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留守兒童癇樣發(fā)作臨床診治概況

朱珠※，熊雁，何偉，鄧偉林，潘泓華，曾偉星，唐水珍，蔣文賢(綜述)，王琳(審校)

(解放軍第一八一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 桂林 541002)

摘要：留守兒童癇樣發(fā)作是皮質(zhì)功能異常所引起的一組臨床癥狀。目前國(guó)內(nèi)留守兒童癇樣發(fā)作率高，多數(shù)患兒就診條件及治療情況不容樂觀。癇樣發(fā)作的鑒別診斷繁雜，且多與小兒癲癇診斷混淆，誤診率高，嚴(yán)重影響了留守兒童的身心健康。所以精確診斷留守兒童癲癇及相關(guān)疾病并關(guān)愛留守兒童的心理健康至關(guān)重要。政府可以建立留守兒童疾病網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)庫，實(shí)時(shí)觀察并監(jiān)護(hù)留守兒童，起到防治結(jié)合的目的。

關(guān)鍵詞：留守兒童;癇樣發(fā)作;誤診

兒童非癇樣的發(fā)作性疾病或癥狀多數(shù)具有發(fā)作性、反復(fù)性、自限性，與癲癇的發(fā)作自限性特點(diǎn)相似，如果不慎進(jìn)入癲癇診斷的誤區(qū)，治療效果多不理想，甚至可能誤診為難治性癲癇，給予多種抗癲癇藥物，給醫(yī)患雙方造成困擾。目前國(guó)內(nèi)僅對(duì)留守兒童有局限性研究，而留守兒童患病情況研究涉及較少，國(guó)外醫(yī)療體制較為健全，醫(yī)療輻射面廣，對(duì)于本病能夠及早發(fā)現(xiàn)并做出診斷。國(guó)內(nèi)出現(xiàn)高誤診率、錯(cuò)誤用藥等，繼而引發(fā)諸多不良后果。本文主要探討留守兒童癲癇樣發(fā)作臨床診治概況，旨在提出對(duì)于留守兒童癇樣發(fā)作病因及診斷準(zhǔn)確性的重要性。

1癲癇和癇樣發(fā)作概念及區(qū)別

癇性發(fā)作是腦神經(jīng)元過度同步放電引起的短暫腦功能障礙，通常指一次發(fā)作過程，癲癇是慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征，是非獨(dú)立的一組疾病或綜合征[1]。癇性發(fā)作和癲癇是完全不同的，前者是指發(fā)作性皮質(zhì)功能異常所引起的一組臨床癥狀，而后者是指臨床呈長(zhǎng)期反復(fù)癇性發(fā)作的疾病過程。

2留守兒童的心理生理情況

張偉源等[2]研究得出留守兒童的個(gè)性傾向于古怪、孤僻、無同情心和潛在罪惡感，他們情緒不穩(wěn)定，如出現(xiàn)焦慮、易怒等。且Logistic回歸分析顯示留守兒童的行為問題與性別、留守時(shí)間、個(gè)性內(nèi)外向、情緒穩(wěn)定性相關(guān)[2]。也就是說：一般男孩較容易產(chǎn)生行為問題，留守的時(shí)間越長(zhǎng)，其個(gè)性越傾向于外向且情緒越不穩(wěn)定。留守兒童存在的道德和心理問題，可認(rèn)為是面對(duì)現(xiàn)實(shí)缺乏正確態(tài)度和內(nèi)心不平衡所致。外出父母的不良工作環(huán)境以及艱苦經(jīng)歷對(duì)于留守兒童內(nèi)心深處的影響亦至關(guān)重要。留守兒童缺乏安全感，當(dāng)受到外界事物刺激，就有可能導(dǎo)致癔癥或者癇樣發(fā)作的癥狀，以此逃避現(xiàn)實(shí)或者獲取更多的社會(huì)關(guān)愛。這樣使兒童思維長(zhǎng)期處于非指導(dǎo)性狀態(tài)，對(duì)于事物認(rèn)知能力和評(píng)價(jià)能力都難于培養(yǎng)，而且留守兒童日常營(yíng)養(yǎng)供給多有局限，所以其在心理和生理方面都無法健全。他們的生活條件在一定程度上也成為了諸多疾病的致病因素之一。

3國(guó)內(nèi)外兒童癇性發(fā)作調(diào)查概況

臨床中很多發(fā)作性事件易與癲癇發(fā)作混淆，普通門診癲癇和非癇樣發(fā)作事件的誤診率高達(dá)20%～30%[3]。非癇樣發(fā)作可見于軀體疾病，也可以是心因性疾病的表現(xiàn)，或僅是一些生理狀態(tài)或者是生活中的一些習(xí)慣行為。國(guó)外癲癇診療中心指出，患兒18%～23%被證實(shí)為非癇樣發(fā)作，5%～20%的非癇樣發(fā)作被誤診為難治性癲癇[4]。非癇樣發(fā)作事件在兒科十分常見(表1)，所以臨床中小兒癲癇與癇樣發(fā)作較難鑒別。

留守兒童多數(shù)失于關(guān)愛，在患病接診與治療的過程中，多有疏漏，包括其就診能力、就診醫(yī)療條件、接診醫(yī)師診療水平等諸多方面。一項(xiàng)納入95例癲癇兒童的臨床研究報(bào)道大多數(shù)患兒的癲癇發(fā)作可以較好地控制，但仍約有25%的患兒病情難以控制[5]。目前的醫(yī)學(xué)水平尚不能明確地闡述癲癇的發(fā)病機(jī)制，但有學(xué)者證實(shí)神經(jīng)細(xì)胞因子水平的異常與神經(jīng)傳導(dǎo)與興奮有關(guān)聯(lián)[6]。發(fā)作性睡病只注重患兒的猝倒癥狀，自然緩解性特點(diǎn)，而忽視了失張力性癲癇發(fā)作屬全身性發(fā)作，其發(fā)作時(shí)意識(shí)是喪失的，而發(fā)作性睡病的猝倒發(fā)作意識(shí)清楚，且在視頻腦電圖下誘發(fā)猝倒發(fā)作時(shí)均未記錄到癇樣放電[7]。可見正確判斷小兒非癲癇樣發(fā)作，避免誤診、誤治尤為關(guān)鍵。

非癇樣發(fā)作與癲癇兩者的區(qū)別在于發(fā)作期有無癇性放電。癇樣放電與癲癇是兩個(gè)不同概念，前者為電生理概念而后者是臨床概念，癇樣放電的出現(xiàn)并不等于癲癇，可出現(xiàn)于健康兒童或偏頭痛患兒。在臨床中有關(guān)報(bào)道藥物性誤用出現(xiàn)的癇樣發(fā)作諸多，例如環(huán)丙沙星[8]、左氧氟沙星[9]、氨茶堿和炎琥寧等藥物均有引起小兒癇樣發(fā)作的病例報(bào)道。患兒家長(zhǎng)缺乏癲癇的相關(guān)知識(shí)宣教，在醫(yī)師詢問病情時(shí)，未能全面詳盡的介紹患兒情況，同時(shí)基層醫(yī)師亦沒有起到相應(yīng)的提示作用，易出現(xiàn)誤診[10]。留守兒童部分基于心理問題，亦有出現(xiàn)放電樣類似癲癇的癥狀，所以增加了臨床診斷的范圍和難度。

表1　留守兒童中常見的非癲癇發(fā)作事件

4留守兒童癇樣發(fā)作的治療及用藥情況

留守兒童多生活在缺醫(yī)少藥的環(huán)境中，就診環(huán)境差，多數(shù)醫(yī)師對(duì)于小兒癲癇的診斷難于鑒別，草率用藥而出現(xiàn)難治性癲癇的發(fā)生，造成諸多不良后果。癲癇患者往往需要長(zhǎng)期服藥或同時(shí)服用幾種抗癲癇藥物，這會(huì)加重藥物的不良反應(yīng)。兒童期是重要的生長(zhǎng)發(fā)育期，因此兒童癲癇患者或者兒童癇樣發(fā)作的治療與成人不同，這其中針對(duì)留守兒童用藥治療更需要慎重。應(yīng)用效果顯著、不良反應(yīng)少的抗癲癇藥物進(jìn)行治療是非常必要的。

對(duì)于留守兒童中心理性假性發(fā)作，治療多采用心理疏導(dǎo)、安慰治療等方法。針對(duì)不同兒童，依據(jù)性別、身體狀況、偏好、家庭主題背景以及父母情況等諸多方面予以心理干預(yù)。對(duì)于非癲癇的患兒，查找病因，對(duì)癥診療。

5留守兒童癇樣發(fā)作的解決途徑和方法

我國(guó)留守兒童的總數(shù)大約有7000萬[19]。農(nóng)村留守兒童精神世界所凸顯的消極依賴意識(shí)、自我封閉意識(shí)、唯我獨(dú)尊意識(shí)及放任自流意識(shí)等問題越來越突出。留守兒童性格的孤僻與自我認(rèn)同感嚴(yán)重缺乏。在兒童癇樣發(fā)作中，留守兒童所占比例較高。在對(duì)于患病留守兒童臨床資料收集方面，目前國(guó)內(nèi)尚無可靠的方案，常規(guī)問卷調(diào)查難于提取有效信息，因其自身特點(diǎn)的限制，一般僅有助于得到一些反映普遍狀況的、表象的信息和數(shù)據(jù)，對(duì)于那些潛藏在問題背后的深層次原因卻不太容易觸及和涵蓋到。所建問卷形式應(yīng)該不拘一格，可以采用視頻對(duì)話、暗訪、家庭錄像或者特殊檢測(cè)等方法。癲癇是目前發(fā)病機(jī)制尚未明了的疾病，本身診治過程就很繁雜，兒童的癇樣發(fā)作在基層醫(yī)療條件下，很難有準(zhǔn)確的鑒別診斷，而留守兒童群體的特殊性，無非增加診斷的復(fù)雜度，如果沒有強(qiáng)大的理論基礎(chǔ)和診療條件，誤診后的錯(cuò)誤用藥情況必然頻繁發(fā)生，導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。

因此加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)診斷至關(guān)重要，其中視頻腦電圖的應(yīng)用對(duì)于鑒別診斷具有重要價(jià)值[20]。但由于此類癥狀的發(fā)作性，而腦電圖檢查不能做到實(shí)時(shí)監(jiān)控，非頻繁發(fā)作患兒的應(yīng)用有局限性。即使常規(guī)腦電圖正常時(shí)不要輕易放棄癲癇的診斷[21]。或者常規(guī)腦電圖未發(fā)現(xiàn)癲癇波時(shí),建議選用動(dòng)態(tài)腦電圖或剝奪睡眠腦電圖檢查,以減少漏診與誤診[22]。在實(shí)驗(yàn)室診斷研究方面，神經(jīng)元特異性烯醇化酶是機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)病變損傷的重要指標(biāo)酶，在神經(jīng)損傷[如腦外傷(包括產(chǎn)傷)、昏迷、腦卒中等]時(shí)會(huì)升高，而癲癇發(fā)作可造成神經(jīng)元損傷，有文獻(xiàn)表明癲癇與神經(jīng)元特異性烯醇化酶有相關(guān)性[23]。兒童癇樣發(fā)作的神經(jīng)元特異性烯醇化酶指標(biāo)同樣可以作為病發(fā)情況的參考。癲癇患兒血清中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子濃度顯著高于健康兒童，且嚴(yán)重癲癇患兒的血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子比普通癲癇組患兒更高[5]。地方留守兒童如果通過比較先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室診斷，可以有效評(píng)估癇樣發(fā)作的程度以及是否用藥或者用藥強(qiáng)度等，從而減少因?yàn)槭е握`治出現(xiàn)的兒童后續(xù)生活等問題。癲癇與腦缺血關(guān)系密切，是腦缺血的主要早期及晚期并發(fā)癥之一[24]。所以癲癇的診斷以及鑒別診斷必須從多角度、多方法綜合考慮。

避免癇樣發(fā)作的失治、誤治，可以加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室診斷方面的相關(guān)指標(biāo)的研究，在早期排除癲癇診斷，可以指導(dǎo)控制用藥劑量以及是否單純可以依靠心理疏導(dǎo)治療等。留守兒童的政府干預(yù)在一定程度上可以減少多種疾病的發(fā)生，是完善社會(huì)與生活環(huán)境的主要手段。所以綜合而論，降低留守兒童癇樣發(fā)作的誤診率，需要政府的指導(dǎo)、干預(yù)和大力支助，同時(shí)基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)診療能力以及藥物實(shí)驗(yàn)室研究等技術(shù)方面的提升也是降低誤診率的有效方法。

6結(jié)語

通過對(duì)文獻(xiàn)的整理研究，較好的對(duì)比分析了癇樣發(fā)作的國(guó)內(nèi)診治概況，發(fā)現(xiàn)目前國(guó)內(nèi)對(duì)于留守兒童癇樣發(fā)作疾病診治的諸多問題。留守兒童自身?xiàng)l件，與其相應(yīng)的醫(yī)療條件情況下對(duì)于本病的識(shí)別能力較差，繼而出現(xiàn)的錯(cuò)誤用藥導(dǎo)致留守兒童更為嚴(yán)峻的生活環(huán)境。經(jīng)過分析其中的診斷方法和治療方法，可以為桂北地區(qū)留守兒童癇樣發(fā)作提供臨床參考和指導(dǎo)，也從另一個(gè)方面對(duì)本區(qū)域本病研究有一個(gè)總攬性的認(rèn)知，為進(jìn)一步制定留守兒童癇樣發(fā)作的治療原則以及其規(guī)范化用藥標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施提供切實(shí)可靠的臨床數(shù)據(jù)。未來可以提高縣以下醫(yī)療配置，建立留守兒童基站，動(dòng)態(tài)觀察留守兒童的日常生活與患病情況，多級(jí)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)互通，并建立留守兒童檔案數(shù)據(jù)庫，可以起到防治結(jié)合的作用。

參考文獻(xiàn)

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:993-1000.

[2]張偉源,覃玉宇,吳俊端,等.廣西部分留守兒童行為問題及個(gè)性特征分析[J].華南預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,35(5):51-52.

[3]Josephson CB,Rahey S,Sadler RM.Neurocardiogenic syncope:frequency and consequences of its misdiagnosis as epilepsy[J].Can J Neurol Sci,2007,34(2):221-224.

[4]劉平,胡文廣,吳懼,等.兒童期常見非癇樣發(fā)作的臨床及腦電圖特點(diǎn)[J].現(xiàn)代電生理學(xué)雜志,2011,18(4):213-217.

[5]夏漢兵,劉喜,周剛.癲癇兒童血清BDNF及NSE的表達(dá)及其臨床意義[J].中國(guó)婦幼保健,2011,26(9):1340-1341.

[6]Osteen CL,Giza CC,Hovda DA.Injury-induced alterations in N-Methyl-D-aspartate receptor subunit composition contribute to prolonged 45 calcium accumulation following lateral fluid percussion[J].Neuroscience,2004,128(2):305-322.

[7]沈興,陳紅英,陳艾.兒童發(fā)作性睡病誤診分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(7):1154-1155.

[8]汪宇,陸志軍,陳亞明.環(huán)丙沙星致癲癇樣發(fā)作1例[J].臨床合理用藥,2012,5(5B):60.

[9]何錦研,朱斌.左氧氟沙星誘發(fā)癲癇樣發(fā)作27例分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2011,11(9):48-49.

[10]黃信全.兒童非癲癇發(fā)作與癲癇的鑒別診斷[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(34):137-138.

[11]Babl FE,Sheriff N,Borland M,etal.Emergency management of paediatric status epilepticus in Australia and New Zealand:practice patterns in the context of clinical practice guidelines[J].J Paediatr Child Health,2009,45(9):541-546.

[12]侯梅.兒童首次癲癇發(fā)作及其管理[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2011,26(1):65-66.

[13]吳妙蓮,黃云,張慧芬.273例癲癇患兒血清丙戊酸濃度和劑量分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2011,31(17):1444-1447.

[14]陳曦,丁守梅,古麗鮮·阿布都熱依木,等.丙戊酸和卡馬西平對(duì)癲癇患兒血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶影響的研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2011,26(1):58-63.

[15]李冠慧,張靜,楊秀萍.拉莫三嗪對(duì)癲癇兒童腦電活動(dòng)的影響[J].中國(guó)婦幼保健,2013,28(10):1626-1628.

[16]張雙,龐保東,彭建霞.托吡酯與左乙拉西坦單藥治療兒童癲癇療效及安全性分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2013,28(2):136-137.

[17]劉智勝,王芳琳,胡家勝.左乙拉西坦治療小兒癲癇的療效和安全性分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2009,24(3):209-211.

[18]孔敏,蔣莉,洪思琪.癲癇兒童外周血p-糖蛋白水平在預(yù)測(cè)兒童抗癲癇藥物療效中的作用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,35(2):153-156.

[19]段成榮,周福林.我國(guó)留守兒童狀況研究[J].人口研究,2006,1(29):29-36.

[20]李樹華,龐保東,曹麗華,等.兒童非癇樣發(fā)作與癲癇、難治性癲癇的鑒別診斷[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(9):1626-1628.

[21]張迎輝,孔峰.兒童自主神經(jīng)性癲癇動(dòng)態(tài)腦電圖分析[J].現(xiàn)代電生理學(xué)雜志,2003,10(3):127-128.

[22]張澤芝,吳懼,宋葳,等.剝奪睡眠腦電圖在小兒癲癇診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2009,35(2):117-118.

[23]吳立文,林華.正確應(yīng)用抗癲癇藥物治療[J].中華神經(jīng)科雜志,2007,40(9):577-579.

[24]Silverman IE,Restrepo L,Mathews GC.Poststroke seizures[J].Arch Neurol,2002,59(2):195-201.

糖尿病

Overview of the Diagnosis and Treatment of Epileptiform Seizures among the Left-behind Children

ZHUZhu,XIONGYan,HEWei,DENGWei-lin,PANHong-hua,ZENGWei-xing,TANGShui-zhen,JIANGWen-xian,WANGLin.

(DepartmentofNeurology,181stHospitalofGuangzhouMilitaryAreaofPeople′sLiberationArmy,Guilin541002,China)

Abstract:Epileptic seizure of the left-behind children is a group of clinical symptoms caused by abnormal cortical function. At present, the disease has a high incidence in China,and the treatment conditions for most of the pediatric patients are not optimistic. The differential diagnosis of epileptic seizures is hard,and is easily to be misdiagnosed as epilepsy.The rate of misdiagnosis is high,seriously affecting the physical and mental health of the lef-behind children.So the accurate diagnosis of the epilepsy and related diseases of the left-behind children is very important.For treatment and prevention purposes,it′s suggested that government create dynamic database to realize the real-time monitor of the sick children.

Key words:Left-behind children; Epileptic seizures; Misdiagnosis

收稿日期：2014-02-10修回日期：2014-06-29編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.038

中圖分類號(hào)：R44

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)01-0096-03