我院住院患者預(yù)防性使用注射用蘭索拉唑的合理性分析

周 婧（杭州市西溪醫(yī)院，杭州 310023）

質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitors，PPIs）可通過(guò)抑制H+-K+-ATP酶，抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌及組胺、進(jìn)食等多種刺激引起的酸分泌。因其作用機(jī)制獨(dú)特、作用特異性高、效力強(qiáng)大且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，日益受到臨床青睞。隨著PPIs的廣泛應(yīng)用，其合理使用問(wèn)題也引起了國(guó)內(nèi)外的關(guān)注，特別是預(yù)防性使用注射用PPIs。據(jù)國(guó)外報(bào)道，院內(nèi)不合理預(yù)防性用藥占所有不合理用藥的56%[1]；國(guó)內(nèi)報(bào)道，注射用PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的不合理使用率為28.9%[2]。可見(jiàn)，預(yù)防性使用注射用PPIs的合理性是一個(gè)亟需重視的問(wèn)題。蘭索拉唑是繼奧美拉唑后的第2個(gè)質(zhì)子泵抑制劑，其生物利用度較奧美拉唑提高了30%以上，且親脂性較強(qiáng)，能迅速透過(guò)細(xì)胞壁轉(zhuǎn)化成次磺酸和次磺酸衍生物而產(chǎn)生抑酸作用，并且對(duì)幽門(mén)螺桿菌的活性也較奧美拉唑提高了4倍[3]，故在臨床使用中受到醫(yī)師的歡迎。筆者對(duì)我院住院患者使用注射用蘭索拉唑的情況展開(kāi)專(zhuān)項(xiàng)檢查，旨在了解其使用合理性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），隨機(jī)抽取2013年10－12月使用過(guò)注射用蘭索拉唑的248份出院病歷，作為原始資料。

1.2 評(píng)價(jià)方法

采用回顧性調(diào)查的方法，制訂調(diào)查表格，對(duì)每份抽取的病歷記錄姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、臨床診斷、給藥途徑、給藥劑量、給藥頻率、溶劑、合并用藥、出入院時(shí)間、用藥起止時(shí)間、用藥目的等情況，匯總后對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以藥品說(shuō)明書(shū)，2002年中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)制定的《應(yīng)激性潰瘍防治建議》[4]，2008年美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)、美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的《降低抗血小板治療及應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥物胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的專(zhuān)家共識(shí)》[5]，《新編藥物學(xué)》（17版）等作為用藥合理性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本資料情況

抽查的248例病例中，男性158例（63.7%），女性90例（36.3%）；年齡16～91歲，平均年齡（53±17）歲；骨科24例（9.7%），外科59例（23.8%），綜合內(nèi)一科51例（20.6%），綜合內(nèi)二科19例（7.6%），肝炎病房68例（27.4%），感染科27例（10.9%）。

2.2 用藥目的

對(duì)248例病例使用注射用蘭索拉唑的用藥目的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中，預(yù)防性使用189例，占76.2%；治療性使用57例，占23.0%；先預(yù)防性使用后治療性使用2例，占0.8%。預(yù)防性使用所占比例較大，而其中預(yù)防應(yīng)激性潰瘍使用又占所有預(yù)防性使用病例的81.5%。治療性使用和預(yù)防性使用注射用蘭索拉唑的目的詳見(jiàn)表1、表2。

表1 治療性使用注射用蘭索拉唑的目的Tab 1 Purpose of therapeutic use of Injection for lansoprazole

表2 預(yù)防性使用注射用蘭索拉唑的目的Tab 2 Purpose of prophylactic use of Injection for lansoprazole

2.3 不合理使用情況統(tǒng)計(jì)

總共抽查的248例病例中，不合理使用例數(shù)為184例（74.2%），其中治療性使用不合理例數(shù)為23例（12.5%），預(yù)防性使用不合理例數(shù)為161例（87.5%），具體情況詳見(jiàn)表3。

表3 注射用蘭索拉唑的不合理使用具體情況（例）Tab 3 Specific irrational use of Injection for lansoprazole（case）

3 分析與討論

本次專(zhuān)項(xiàng)檢查結(jié)果顯示，抽查的248份病歷中，預(yù)防性使用有189例，占76.2%，可見(jiàn)我院注射用蘭索拉唑主要是預(yù)防性使用；其中，用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的有154例，占預(yù)防性使用總例數(shù)的81.5%。相關(guān)文獻(xiàn)也報(bào)道，注射用PPIs多用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍[2]。應(yīng)激性潰瘍是指機(jī)體在各類(lèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化[4]。雖然應(yīng)激性潰瘍?cè)缙陬A(yù)防性治療已得到認(rèn)同，但是應(yīng)激性潰瘍預(yù)防僅限于高危人群，若不加選擇地預(yù)防性用藥必然造成PPIs的濫用。從本次專(zhuān)項(xiàng)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，注射用蘭索拉唑存在過(guò)度預(yù)防用藥等不合理用藥情況，主要表現(xiàn)在以下幾方面：

3.1 無(wú)指征用藥

本次調(diào)查顯示，無(wú)指征用藥是不合理使用注射用蘭索拉唑的最主要原因，占所有不合理用藥的35.3%。而在這65例無(wú)指征用藥的病例中，有64例是預(yù)防性使用。這表明盡管藥品說(shuō)明書(shū)以及《應(yīng)激性潰瘍防治建議》都有明確的用藥指征要求，但實(shí)際應(yīng)用中仍存在較多指征不明確的預(yù)防性用藥現(xiàn)象，主要是術(shù)后及肝病的預(yù)防用藥，這可能與醫(yī)師對(duì)使用指征未嚴(yán)格把握有關(guān)。

3.1.1 手術(shù)患者 在65例無(wú)指征用藥的病例中，手術(shù)預(yù)防用藥有32例，占該項(xiàng)不合理使用的49.2%。其中，闌尾切除術(shù)6例，踝關(guān)節(jié)手術(shù)3例，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)5例，介入科行化療手術(shù)（術(shù)中未見(jiàn)任何不良反應(yīng)）2例，手指探查及固定術(shù)4例，骨折固定術(shù)3例，大腿清創(chuàng)縫合術(shù)、選擇性門(mén)體斷流術(shù)、肛瘺切除術(shù)、膽道取石術(shù)、右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、外痔切除術(shù)、左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)、左手掌異物取出術(shù)、左手掌疤痕攣縮松解矯形及植皮術(shù)各1例。這些手術(shù)術(shù)后未禁食或3～6 h以后即恢復(fù)飲食。而《應(yīng)激性潰瘍防治建議》[4]指出，胸腹部復(fù)雜、困難大的手術(shù)和臟器移植術(shù)后是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危因素，對(duì)于一般手術(shù)，若不存在術(shù)后禁食的情況，不是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危因素。故這32例手術(shù)預(yù)防性使用注射用蘭索拉唑均無(wú)明確的用藥指征。

3.1.2 肝病患者 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有9例患者無(wú)應(yīng)激性潰瘍的高危因素，但均預(yù)防性使用了注射用蘭索拉唑。對(duì)于肝病患者，重度黃疸、合并凝血機(jī)制障礙等是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危因素[4]，但是一般的活動(dòng)性肝炎、肝硬化患者不建議常規(guī)預(yù)防，因?yàn)樘m索拉唑主要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，不必要的使用蘭索拉唑反而會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)。

3.2 用藥起點(diǎn)偏高

美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)、美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的聯(lián)合共識(shí)認(rèn)為，既往有潰瘍史，長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥、激素或抗凝藥物，伴有幽門(mén)螺桿菌感染等，均為潰瘍的高危因素[5]。預(yù)防此類(lèi)潰瘍，若患者無(wú)進(jìn)食困難或未禁食，可口服PPIs，而使用注射用PPIs，起點(diǎn)偏高。在本研究的38例不合理使用中，有19例因服用激素或抗炎藥物而使用注射用蘭索拉唑，但均未禁食或無(wú)進(jìn)食困難。例如，1例腔隙性腦梗塞患者，未禁食，入院即開(kāi)始口服阿司匹林腸溶片100 mg/d，同時(shí)預(yù)防性使用注射用蘭索拉唑至出院，有欠合理。又如，1例艾滋病患者合并肺部感染、口腔真菌感染等多種疾病，未禁食，入院后給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（米樂(lè)松）40 mg、qd～bid靜脈滴注，同時(shí)應(yīng)用注射用蘭索拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍至出院，同樣有欠合理。

3.3 用藥方案不合理

目前上市的PPIs有第一代的奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和第二代的雷貝拉唑、埃索美拉唑。第一代PPIs的局限性主要是藥物通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450同工酶系統(tǒng)CYP2C19和CYP3A4代謝而導(dǎo)致在不同患者間抑酸效果差異巨大[6]。而雷貝拉唑和埃索美拉唑較少受CYP2C19基因多態(tài)性的影響，因此單獨(dú)使用時(shí)個(gè)體差異小、抑酸作用更可靠[7]。同代PPIs在抑酸強(qiáng)度上沒(méi)有顯著差異，但在本次調(diào)查使用注射用蘭索拉唑的病例中，存在PPIs之間無(wú)指征更換及聯(lián)用的情況。

3.3.1 更換藥品不合理 本調(diào)查顯示，在14例更換PPIs的病例中，有10例是預(yù)防性使用。其中，有1例87歲的高齡患者有消化道出血史，且長(zhǎng)期臥床，處于疾病的應(yīng)激狀態(tài)，入院即予以注射用蘭索拉唑30 mg/d靜脈滴注預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，1周后換用注射用奧美拉唑20 mg/d靜脈滴注，用藥2 d后又換用注射用泮托拉唑60 mg/d靜脈滴注，且病歷中均未說(shuō)明更改理由。由于同代PPIs在抑酸強(qiáng)度上無(wú)顯著差異，而蘭索拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑均為同代PPIs，故3種藥物之間更換不合理。

3.3.2 無(wú)指征聯(lián)用PPIs本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有5例存在PPIs聯(lián)用現(xiàn)象，其中4例是預(yù)防性使用。例如，有1例脾切除+肝活檢術(shù)患者，術(shù)后禁食4 d，于手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始每日使用注射用蘭索拉唑30 mg+注射用泮托拉唑60 mg靜脈滴注，共用藥9 d，用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。由于PPIs藥理作用相同，聯(lián)用并不能增強(qiáng)藥效，反而會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，因此PPIs不宜聯(lián)用。

3.4 其他不合理問(wèn)題

（1）用藥頻次偏多：注射用蘭索拉唑抑制胃酸分泌的作用時(shí)間至少在24 h以上，對(duì)于一般的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍qd給藥即可；對(duì)于有嚴(yán)重肝損傷的患者應(yīng)減少給藥劑量；老年患者因?yàn)樯頇C(jī)能下降、代謝減慢，用藥劑量也應(yīng)減少。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有7例患者預(yù)防性使用bid給藥，且有3例是老年患者、4例是肝硬化或慢性重型乙型肝炎患者。（2）療程偏長(zhǎng)：應(yīng)激性潰瘍大多發(fā)生在術(shù)后3～5 d，故建議中小手術(shù)患者預(yù)防性使用療程為3～5 d，且可將開(kāi)始進(jìn)食作為停藥指征。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有5例患者預(yù)防性使用在恢復(fù)飲食后未及時(shí)停藥，用藥直至出院。（3）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)間偏晚、用藥頻次偏少、與其他藥物混合滴注以及存在2處及以上不合理使用等情況。

3.5 本研究的局限性

（1）由于該研究?jī)H在我院進(jìn)行，且僅抽查了1個(gè)季度中的部分病例，結(jié)果只能反映我院的用藥情況。若能在多地區(qū)、多級(jí)別醫(yī)院開(kāi)展更全面的調(diào)查，結(jié)果會(huì)更具代表性。（2）本研究屬于回顧性調(diào)查，用藥信息全部來(lái)自于病歷，而醫(yī)師對(duì)病歷記錄不詳細(xì)很可能會(huì)對(duì)判斷用藥合理性造成偏差。

4 結(jié)論

通過(guò)本次專(zhuān)項(xiàng)檢查可以發(fā)現(xiàn)，我院注射用蘭索拉唑總體不合理使用率為74.2%，高于陳子安等[8]所報(bào)道的67.08%，其中預(yù)防性使用不合理例數(shù)占全部不合理例數(shù)的87.5%。主要問(wèn)題為無(wú)指征用藥、用藥起點(diǎn)偏高、無(wú)指征更換藥物等。為了規(guī)范醫(yī)師用藥行為，促進(jìn)PPIs的合理使用，針對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)院相關(guān)行政部門(mén)應(yīng)組織臨床醫(yī)師與藥師根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《新編藥物學(xué)》及應(yīng)激性潰瘍相關(guān)防治指南等，共同制訂PPIs的使用標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，特別是針對(duì)預(yù)防性使用中應(yīng)激性潰瘍的使用指征、劑型選擇以及停藥指征等。另外，應(yīng)組織臨床醫(yī)師及藥師學(xué)習(xí)PPIs的使用標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、各代PPIs之間的特點(diǎn)等，同時(shí)通過(guò)醫(yī)院三級(jí)查房、臨床藥師的住院醫(yī)囑審核、PPIs專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)（季度、月或選取某個(gè)科室重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)等）并將結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)院相關(guān)行政部門(mén)及臨床等方式相結(jié)合，使PPIs的使用逐步規(guī)范、合理，從而更好地避免注射用蘭索拉唑?yàn)E用及其不良反應(yīng)的發(fā)生。

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