肺脹合劑聯合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療慢性阻塞性肺疾病穩定期的療效觀察Δ

王 杰，馮英凱，劉 煌，牟 界，張文斌（重慶市中醫院呼吸科，重慶 400011）

中醫所述“肺脹”是中老年人常見疾病之一，為多種慢性肺系疾病反復發作遷延不愈所導致肺氣脹滿、不能斂降的一種疾病，相當于西醫學的慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）。目前，臨床上對于COPD的治療不僅強調發作期的治療，更加重視穩定期的治療。近年來，中醫藥療法對COPD穩定期的治療作用研究已成為熱點。本研究旨在觀察肺脹合劑聯合沙美特羅替卡松粉吸入劑（以下使用其商品名：舒利迭）對COPD穩定期患者的療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

所選病例均為2009年1月－2012年12月在我科就診及住院的患者，共計80例。按隨機數字表法分為治療組和對照組，各40例。其中，治療組男性25例、女性15例，平均年齡（63.65±5.63）歲，平均病程（6.5±4.4）年；對照組男性27例、女性13例，平均年齡（64.48±6.32）歲，平均病程（6.8±3.9）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經我院醫學倫理委員會審核通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準 1）中醫診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》《中藥新藥臨床研究指導原則》中COPD進入穩定期的相關診斷標準及中醫肺脹（肺脾虧虛、痰濕蘊肺證）診斷標準，符合：①臨床表現為咳聲重濁，夜重日輕，痰白量多；②呼吸氣短，動則尤甚；③食欲不振，腹脹，便溏；④少氣懶言，神疲乏力；⑤舌淡苔邊有齒痕，苔白膩，脈濡緩或滑。具備上述3項即可診斷，其中①、②項為必須項。2）西醫診斷標準：根據《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略（2011年修訂版）》相關診斷標準，符合：①COPD緩解期診斷標準；②病情屬B組（低風險，癥狀多；肺功能分級為1～2級；每年急性加重次數≤1；呼吸困難指數≥2；COPD評估測試分數≥10）。

1.2.2 排除標準 1）肺炎、肺結核、肺膿腫、塵肺、支氣管擴張及肺腫瘤等其他疾病引起的咳嗽、咳痰；2）合并有心、肝、腎等臟器嚴重疾病者；3）目前本地區A組（低風險，癥狀少；肺功能分級為1～2級；每年急性加重次數≤1；呼吸困難指數為0～1；COPD評估測試分數＜10）～B組患者，因其藥物依從性差，且不易隨訪，故被排除；4）COPD急性加重需要住院治療的患者。

1.3 治療方法

對照組單獨使用舒利迭，每次1吸，每日2次。治療組在對照組基礎上加用肺脹合劑（我院院內制劑，方劑組成：茯苓15 g，黨參15 g，法半夏12 g，陳皮10 g，黃芪10 g，白術8 g，紫蘇子8 g，萊菔子8 g，生姜8 g，大棗8 g，炙甘草3g），每次20 ml，每日2次，飯前服用。兩組用藥療程均為3個月。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者治療前后如下指標：（1）臨床療效；（2）COPD評估測試評分（CAT評分）；（3）急性加重次數；（4）肺功能改善情況；（5）血清C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。

1.5 療效判斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》結合體征積分判斷療效。臨床控制：主要癥狀消失或基本消失，客觀指標恢復正常，臨床癥狀、體征積分減少≥90%。顯效：主要癥狀明顯緩解，客觀指標恢復正常，臨床癥狀、體征積分減少≥70且＜90%。有效：主要癥狀、體征好轉，客觀指標改善，臨床癥狀、體征積分減少≥30%且＜70%。無效：主要癥狀、體征無變化，客觀指標變化不明顯或加重，臨床癥狀、體征積分減少＜30%。總有效率＝（臨床控制例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件包進行處理。計數資料組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較

兩組療法對COPD穩定期（肺脾虧虛、痰濕蘊肺證）的治療均具有良好的效果。治療后，對照組的總有效率為87.5%，治療組的總有效率為100%，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者臨床療效比較見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）Tab 1 Comparison of clinical efficacy between 2 groups（case）

2.2 CAT評分比較

治療前，對照組、治療組的CAT評分分別為（8.18±1.75）分和（8.25±1.73）分，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，對照組的CAT評分為（6.89±1.64）分，治療組為（4.23±1.52）分，與治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；且治療后治療組優于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后CAT評分比較見表2。

表2 兩組患者治療前后CAT評分比較（分，）Tab 2 Comparison of CAT scores between 2 groups before and after treatmen（tscore，）

表2 兩組患者治療前后CAT評分比較（分，）Tab 2 Comparison of CAT scores between 2 groups before and after treatmen（tscore，）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

2.3 急性加重次數比較

治療前，對照組、治療組的急性加重次數分別為（0.82±0.15）次和（0.81±0.18）次，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，對照組的急性加重次數為（0.76±0.19）次，與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組為（0.42±0.15）次，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；且治療后治療組的急性加重次數明顯低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后急性加重次數比較見表3。

表3 兩組患者治療前后急性加重次數比較（次，）Tab 3 Comparison of times of acute exacerbation between 2 groups before and after treatmen（ttimes，）

表3 兩組患者治療前后急性加重次數比較（次，）Tab 3 Comparison of times of acute exacerbation between 2 groups before and after treatmen（ttimes，）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

2.4 肺功能改善情況比較

以一秒用力呼氣容積（FEV1）與一秒用力呼氣容積/用力肺活量（EFV1/FVC）作為COPD氣流阻塞判定指標，進行治療前后及組間的肺功能評價。結果顯示，兩組患者治療前后及組間的FEV1、EFV1/FVC比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。即，兩組療法可能均不能很好地改善肺功能指標FEV1與EFV1/FVC。兩組患者治療前后肺功能改善情況比較見表4。

表4 兩組患者治療前后肺功能改善情況比較（ ）Tab 4 comparison of pulmonary function improvement situation between 2 groups before and after treatment（ ）

表4 兩組患者治療前后肺功能改善情況比較（ ）Tab 4 comparison of pulmonary function improvement situation between 2 groups before and after treatment（ ）

2.5 血清CRP、PCT水平比較

治療前，兩組患者血清CRP、PCT水平組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清CRP、PCT水平均較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；且治療組較對照組降低得更多，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后血清CRP、PCT水平比較見表5。

表5 兩組患者治療前后血清CRP、PCT水平比較（ ）Tab 5 Comparison of serum levels of CRP and PCT between 2 groups before and after treatment（ ）

表5 兩組患者治療前后血清CRP、PCT水平比較（ ）Tab 5 Comparison of serum levels of CRP and PCT between 2 groups before and after treatment（ ）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，*P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

3 討論

《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略（2011年修訂版）》指出，COPD是一種可以預防和治療的常見疾病，其特征是持續氣流受限，氣道呈進行性發展，伴有氣道和肺對有害微粒或氣體的慢性異常炎癥反應的增加[1]。中醫學認為此病的發生多因久病肺虛、痰濁潴留，而致肺不斂降、氣還肺間、肺氣脹滿，又每因復感外邪誘使病情發作或加劇。在COPD急性加重期，中醫辨證以邪實為主；而虛實夾雜、以虛為主是COPD穩定期的病機特點。目前對于COPD穩定期證型尚無統一標準，但“肺脾虧虛、痰濕蘊肺”是常見證型之一[2]。治療COPD穩定期患者應以“標本兼治”為原則。本研究選用我院自制制劑肺脹合劑，方中以茯苓、黨參為君，益氣健脾，以杜生痰之源；半夏、陳皮為臣，燥濕化痰，以消既成之痰；佐以黃芪、白術，以助君臣補脾肺之氣、滲脾肺之濕；再加入紫蘇子、萊菔子，以制肺失肅降而肺氣上逆、痰壅喘咳等；此外，生姜、大棗既和脾胃，又制半夏之毒；甘草為使藥，能調和諸藥，兼能止咳、祛痰、平喘。方中配伍嚴謹，使肺脾健、水飲去、宣降復，為治療“肺脾虧虛、痰濕蘊肺”之良方。本研究結果也顯示，加用肺脹合劑的治療組在臨床療效、CAT評分、急性加重次數等方面均明顯優于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

研究證實，慢性炎癥是COPD的特征性改變，多種炎癥細胞、炎性介質和細胞因子參與了COPD的發病過程[1]。CRP是反映炎癥反應的可靠而敏感的指標[3]。PCT作為一種新的炎癥指標越來越受到重視[4-5]。CRP、PCT參與炎癥的發生和發展，為反映炎癥存在及活動的重要指標[6-7]。中醫認為“痰”是肺脹的重要病理產物，也是關鍵的病機之一。“痰”伏于人體，待時而發，待機而作，即謂之“宿痰伏肺”，痰與余邪膠著黏滯，伏流于內，成為肺脹纏綿反復、遷延不愈、長期通氣不利的重要原因[8]。本研究顯示，COPD穩定期患者血清中CRP、PCT均高于正常水平，經治療后水平明顯下降且治療組下降后水平明顯低于對照組。提示肺脹合劑聯合舒利迭吸入治療可能通過降低血清CRP、PCT水平，控制氣道炎癥反應，抑制氣道重塑，減輕患者癥狀，延緩COPD病程，從而發揮治療效果。并提示西醫“抗炎”治療與中醫“祛痰”治療可能具有協同作用，而COPD穩定期中“慢性炎癥”與中醫肺脹“宿痰伏肺”也可能存在相通之處。

本研究還發現，兩組患者肺功能（FEV1、FEV1/FVC）在治療前后及組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。其原因可能是，即使COPD患者的肺功能損害是不可逆的，隨著病情進程呈持續下降趨勢；COPD患者進入穩定期后，肺功能也只能維持相對穩定狀態。《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略（2011年修訂版）》廢棄了單純用支氣管擴張程度及肺功能改善程度來評價療效的方法，而著重強調COPD患者的臨床評估，包含肺功能分級、癥狀評估、急性加重次數等，對其療效評估更全面、客觀[9-10]，其目的是提倡臨床醫師關注患者癥狀本身。

綜上所述，肺脹合劑聯合舒利迭吸入治療可以提高COPD穩定期患者的臨床療效、減少急性加重次數、減輕氣道炎癥反應，從而抑制氣道重構，延緩COPD病程。本研究僅為單中心、小樣本研究，且中醫證型僅限于“肺脾虧虛、痰濕蘊肺”證，“祛痰”治法是否在其他中醫證型中也能獲得較好療效，尚需進一步的臨床研究。

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[4]朱銀武，梁燕.降鈣素原的測定意義及臨床應用[J].河北醫學，2014，20（1）：137.

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[6]尤德宏，吳為民，蒯守剛，等.血清PCT及CRP聯合檢測在COPD患者診療中的意義探討[J].內蒙古中醫藥，2014，33（23）：78.

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[10]蔡柏薔.放至全球而皆準的策略：我看《GOLD頒布的COPD全球策略（2011年修訂版）》[J].中國實用內科雜志，2012，32（5）：351.