全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果

魯保華

[摘要] 目的 探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果對(duì)比情況。 方法 選擇沈陽市骨科醫(yī)院骨外科2013年1月～2014年1月收治的120例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，依據(jù)采取的置換術(shù)方法不同進(jìn)行分組，半髖組60例和全髖組60例。觀察兩組術(shù)后功能評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分、術(shù)后股骨頭缺血壞死、股骨頸縮短、感染情況。 結(jié)果 全髖組術(shù)后功能評(píng)分優(yōu)良率（100.0%，60/60）明顯優(yōu)于半髖組（80.0%，48/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 22.22，P < 0.05）；全髖組患者Barthel指數(shù)評(píng)分情況優(yōu)良率（100.0%，60/60）明顯優(yōu)于半髖組（73.3%，44/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.81，P < 0.05）；全髖組患者術(shù)后股骨頭缺血壞死、股骨頸縮短、感染發(fā)生率均低于半髖組（0.0%比10.0%、0.0%比6.7%、0.0%比13.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 10.53、6.93、14.25，P < 0.05）。 結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者臨床效果明顯，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年；股骨頸骨折

[中圖分類號(hào)] R687.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（c）-0037-04

股骨頸骨折在臨床上是常見的骨折類型，其比例占全身骨折的3.59%，占髖部骨折總發(fā)生率的54%，其中移位型較高，占68%[1-2]。另外隨著患者年齡的逐漸增加，尤其是60歲以上的老年患者，有不同程度的骨質(zhì)疏松，其發(fā)生股骨頸骨折的概率也明顯增高[3]。本研究通過對(duì)沈陽市骨科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”） 收治的老年股骨頸骨折患者臨床資料進(jìn)行匯總分析，擬探討應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨外科2013年1月～2014年1月收治的120例老年股骨頸骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)采取的置換術(shù)方法分為半髖組60例和全髖組60例。半髖組，男38例，女22例；年齡60～80歲，平均（72.6±7.0）歲；受傷原因：交通事故傷31例，摔傷19例，重物砸傷10例；骨折類型：頭下型33例，經(jīng)頸型20例，基底型7例；Garden分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型24例，Ⅲ型10例，Ⅳ型4例。全髖組，男41例，女19例；年齡61～82歲，平均（72.0±7.3）歲；受傷原因：交通事故傷33例，摔傷20例，重物砸傷7例；骨折類型：頭下型31例，經(jīng)頸型19例，基底型10例；Garden分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型25例，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

老年患者往往有不同程度的內(nèi)科疾病和器官功能衰退，機(jī)體代償能力差，首先針對(duì)內(nèi)科疾病和機(jī)體給予針對(duì)性的治療。入院之后先暫時(shí)進(jìn)行皮牽引，術(shù)前對(duì)疾病史進(jìn)行詢問，常規(guī)進(jìn)行檢查血常規(guī)、心功能、肺功能、肝功腎功、凝血四項(xiàng)、血?dú)夥治龅惹闆r。高血壓患者給予口服藥物降壓，控制在160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，對(duì)于較大波動(dòng)者注意觀察心電圖和心肌酶譜。糖尿病患者注意控制患者空腹血糖小于8.0 mmol/L，如果過高難以控制可以應(yīng)用胰島素泵。冠心病患者主要是那些隱匿性或者是臨床癥狀不明顯的冠心病患者，通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物進(jìn)行保護(hù)性治療，對(duì)于心肌梗死發(fā)作患者在3個(gè)月內(nèi)禁止手術(shù)，等到病情穩(wěn)定超過6個(gè)月以后再擇期手術(shù)治療。肺部呼吸系統(tǒng)疾病給予霧化吸入，化痰吸氧治療。保持血?dú)夥治鼋Y(jié)果為血氧分壓（PO2）>60 mm Hg，二氧化碳分壓（PCO2）<45 mm Hg。

全髖組：采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，患者采取側(cè)臥位，保持患側(cè)肢體在上，硬膜外或者全身麻醉，從后外側(cè)做手術(shù)入路，逐步切開皮膚、皮下組織和淺筋膜，顯露出后方臀大肌、臀中肌、髂脛束和闊筋膜張肌，對(duì)臀大肌進(jìn)行鈍性分離，充分地顯露外旋肌群。在貼近于股骨外旋肌止點(diǎn)將外旋肌群切開，將后外側(cè)坐骨神經(jīng)牽拉向后方向，保護(hù)好血管神經(jīng)，充分地顯露關(guān)節(jié)囊。沿著股骨頸縱向?qū)㈥P(guān)節(jié)囊切開，通過內(nèi)旋股骨的方式將髖關(guān)節(jié)脫位，充分地顯露股骨頭、股骨頸和髖臼，截骨面內(nèi)側(cè)往往在小轉(zhuǎn)子上緣以上1.5 cm處，注意股骨頸的外側(cè)不能有殘留。將截除的股骨頭取出，對(duì)髖臼內(nèi)部和周緣組織進(jìn)行清理，通過髖臼銼逐步的進(jìn)行擴(kuò)大，直到可以見到軟骨下方骨呈現(xiàn)點(diǎn)狀出血為止，注意應(yīng)用髖臼銼對(duì)軟骨磨除，注意力道適度，避免髖臼銼用力過猛突入骨盆內(nèi)，安裝好髖臼假體和髖臼襯墊。通過開髓器將股骨近端開髓，采用髓腔鉆對(duì)髓腔進(jìn)行擴(kuò)大，髓腔銼適當(dāng)力度擊入，將髓腔銼上緣標(biāo)記線打入和股骨頸截骨線保持平齊。適當(dāng)選擇合適的股骨假體，首先安裝試模，對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，注意觀察髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，屈曲的角度為120°，外展角度為45°，內(nèi)收角度為20°，內(nèi)旋角度為45°，軸向牽拉達(dá)到0.5 cm，注意對(duì)周圍組織張力密切觀察。將試模取出，將假體打入，保持復(fù)位成功。通過克氏針在轉(zhuǎn)子間嵴依次鉆入3個(gè)孔，通過1號(hào)可吸收線對(duì)外旋肌群進(jìn)行縫合，將手術(shù)切口關(guān)閉。

半髖組：采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)過程中注意對(duì)髖臼軟骨和盂唇完整性的保護(hù)，假體的安裝和全髖組基本相同。兩組患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)分比較。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后功能評(píng)分情況 采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，針對(duì)老年股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛（44分）、功能恢復(fù)（47分）、畸形（4分）、活動(dòng)范圍（5分）四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：術(shù)后評(píng)分范圍90～100分；良：術(shù)后評(píng)分范圍80～89分；可：術(shù)后評(píng)分范圍70～79分，差：術(shù)后評(píng)分范圍小于70分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 Barthel指數(shù)評(píng)分情況 參照Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，對(duì)兩組老年股骨頸骨折患者的生活質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要是針對(duì)患者的日常進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、平地上行走45 m、上下樓梯等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)范圍是0～100分，良：患者分?jǐn)?shù)大于60分，具有輕度的功能障礙，可以獨(dú)立完成部分日常活動(dòng)，但是需要一部分的幫助才能完成。中：患者有中度的功能障礙，需要極大的幫助才可以完成日常的生活活動(dòng)，分?jǐn)?shù)范圍41～60分；差：重度功能障礙，絕大部分的日常生活活動(dòng)無法完成。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察兩組老年股骨頸骨折患者股骨頭缺血壞死、股骨頸縮短、感染等并發(fā)癥發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后功能評(píng)分情況比較

全髖組術(shù)后功能評(píng)分的優(yōu)良率明顯優(yōu)于半髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 22.22，P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分情況比較

全髖組患者Barthel指數(shù)評(píng)分優(yōu)良率明顯優(yōu)于半髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 30.81，P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后股骨頭缺血壞死、股骨頸縮短、感染情況比較

全髖組患者術(shù)后股骨頭缺血壞死、股骨頸縮短、感染發(fā)生率均低于半髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 10.53、6.93、14.25，P < 0.05）。見表3。

3 討論

股骨頸骨折多發(fā)生于老年患者，隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，老年股骨頸骨折的病例也明顯增多[6-7]。老年患者身體狀況較差，骨折患者的長(zhǎng)期臥床會(huì)造成患者出現(xiàn)壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[8-9]。股骨頸骨折發(fā)生機(jī)制往往是由于間接暴力引起的損傷，其發(fā)生機(jī)制可能有以下兩種，一是患者跌倒時(shí)股骨大粗隆部受到直接性的撞擊，二是股骨頸抵住髖臼后緣時(shí)受到扭轉(zhuǎn)應(yīng)力引起創(chuàng)傷[10-11]。股骨頸骨折患者往往髖部疼痛，無法站立和行走，患側(cè)肢體出現(xiàn)輕度的屈髖屈膝和外旋畸形，腹股溝韌帶中點(diǎn)下方有壓痛，對(duì)髖部叩擊和患側(cè)肢足也有不同程度的疼痛[12-13]。股骨頸骨折往往是關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，出血不是很多，腫脹不明顯[14-15]。移位型股骨頸骨折患者一般不能坐立或者站立，患側(cè)肢體有縮短，遠(yuǎn)端受到肌群牽拉從而發(fā)生向上移位。有資料顯示[16-17]，預(yù)計(jì)到2050年，全世界股骨頸骨折患者可能達(dá)到600萬以上，針對(duì)老年股骨頸骨折患者臨床特點(diǎn)，采取有效的治療方式，對(duì)于術(shù)后早期下地行走、最大程度地恢復(fù)老人日常生活能力、降低術(shù)后并發(fā)癥均具有重要的臨床意義。股骨頸骨折患者臨床治療目的是恢復(fù)患側(cè)肢體功能，提高患者生活質(zhì)量，防止骨不愈合、股骨頭壞死及肺部感染等并發(fā)癥，關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前最為常用的治療措施和手段。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要可以分為半髖和全髖置換，采用人工材料制成仿真的股骨頭或者是全髖，進(jìn)行置換手術(shù)治療的一種方式[18-19]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)也存在一些無法避免的并發(fā)癥，假體松動(dòng)主要是由于磨損顆粒和力學(xué)因素，同時(shí)假體的設(shè)計(jì)、安裝也可能共同引起骨吸收和骨溶解，從而出現(xiàn)假體松動(dòng)[20]。假體脫位主要可能是康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作不規(guī)范，活動(dòng)過度或者是假體部件放置不良引起的。雙側(cè)下肢不等長(zhǎng)一般是由于股骨頸截骨面不準(zhǔn)或者是假體過長(zhǎng)造成的。感染則是由于患者髖部疼痛和髖臼的摩擦和機(jī)體自身免疫反應(yīng)，引起白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，進(jìn)而出現(xiàn)骨膜反應(yīng)和骨溶解，從而形成慢性感染。

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)的操作過程比較簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)于機(jī)體的損傷比較小，出血量少，不會(huì)出現(xiàn)人工髖臼安裝不正確或者是人工髖臼松動(dòng)引起的脫位，但是人工股骨頭置換可能出現(xiàn)髖臼磨損，患者出現(xiàn)髖部疼痛、功能受到限制，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)髖臼磨穿，引起股骨頭中心性脫位。目前在單極人工股骨頭基礎(chǔ)之上，增加一個(gè)摩擦界面，從而起到內(nèi)襯關(guān)節(jié)的用，當(dāng)活動(dòng)增大時(shí)起到外關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用，這種結(jié)構(gòu)可以減少髖臼關(guān)節(jié)的磨損，促使術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、假體松動(dòng)下沉及脫位等發(fā)生率明顯降低。

全髖關(guān)節(jié)置換可以分為生物型和骨水泥型，通過研究技術(shù)的不斷進(jìn)步，生物固定假體，不論如何處理，都可以獲得較好的骨長(zhǎng)入。骨水泥型假體，目前應(yīng)用率明顯降低，生物型假體可以保留患者原有的骨質(zhì)，從而有利于患者進(jìn)行二次翻修對(duì)于骨質(zhì)的需求。另外骨水泥的碎屑可能誘導(dǎo)骨溶解，從而影響了關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后功能恢復(fù)效果。全髖關(guān)節(jié)置換對(duì)于髖臼和假體股骨頭匹配精確度較高，摩擦系數(shù)明顯降低，術(shù)后假體摩擦引起的疼痛發(fā)生率較低，或者疼痛程度較輕，一般不會(huì)立刻出現(xiàn)髖臼軟骨磨損和股骨頭中心性脫位，假體使用的壽命也較長(zhǎng)，降低了翻修率，特別適合手術(shù)之后活動(dòng)較多的患者。但是同時(shí)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于術(shù)者操作水平相對(duì)較高。全髖關(guān)節(jié)置換對(duì)髖臼邊緣進(jìn)行清理，充分地暴露髖臼，將髖臼假體邊緣和真臼邊緣處于平行狀態(tài)，術(shù)中向著不同的方向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，在最大范圍內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)，注意保持穩(wěn)定性。有資料顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以在一定程度上促使髖臼假體和股骨假體只是在一定程度上達(dá)到匹配，對(duì)髖臼的骨性負(fù)重部位形成集中的應(yīng)力，造成疼痛。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以和假體形成完全匹配，促使髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低了關(guān)節(jié)和假體之間的摩擦力，降低了疼痛和功能障礙的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，全髖組術(shù)后功能評(píng)分的優(yōu)良率明顯優(yōu)于半髖組，全髖組患者Barthel指數(shù)評(píng)分明顯優(yōu)于半髖組，全髖組患者術(shù)后股骨頭缺血壞死、股骨頸縮短、感染均低于半髖組，提示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者臨床效果明顯，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-08-04 本文編輯：蘇 暢）