甲狀腺微小癌復發情況及其影響因素分析

張晶銳，李榮江，高　峰，邱振雄，黃振華

(深圳市寶安區西鄉人民醫院普通外科，廣東 深圳 518101)

甲狀腺微小癌復發情況及其影響因素分析

張晶銳※，李榮江，高峰，邱振雄，黃振華

(深圳市寶安區西鄉人民醫院普通外科，廣東 深圳 518101)

摘要：目的探究臨床淋巴結陰性cN0甲狀腺微小癌的復發情況及其影響因素。方法采用自編問卷收集2008年6月至2011年6月深圳市寶安區西鄉人民醫院甲狀腺外科收治的375例cN0甲狀腺微小癌患者的臨床資料，通過門診、電話、QQ和飛信等方式完成為期3年的隨訪，采用描述性統計和二分類Logistic回歸分析進行臨床資料的分析。結果甲狀腺微小癌復發率為14.4%。二分類Logistic回歸分析顯示，甲狀腺包膜侵犯(回歸系數為1.95，OR=7.03)、中央區淋巴結未清除(回歸系數為2.61，OR=0.07)和術后未接受放射性碘治療(回歸系數為2.01，OR=0.13)是患者復發的危險因素。結論甲狀腺微小癌術后復發仍較高，其復發受多方面因素影響。如果條件允許，中央區淋巴結清除并讓患者術后接受放射性碘治療能降低患者術后復發率。

關鍵詞：甲狀腺；微小癌；復發；影響因素

甲狀腺微小癌是最常見的內分泌惡性腫瘤，位居最常見頭頸部腫瘤的首位，具有生物惡性度低、手術療效佳、預后良好等特點，嚴重威脅患者的身心健康[1-2]。治療上，手術仍是最常見的手段之一，能有效降低甲狀腺微小癌的復發率[3-4]。目前，專家對臨床淋巴結陰性cN0甲狀腺微小癌手術方案尚未達成共識，一直對是否該行甲狀腺全切術、選擇性頸淋巴清掃的范圍及時機存在爭議[5-6]。為此，本研究主要探討甲狀腺微小癌的復發情況及其影響因素，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年6月至2011年6月深圳市寶安區西鄉人民醫院甲狀腺外科收治的cN0甲狀腺微小癌患者375例。納入標準：①均經病理學檢查確診為甲狀腺微小癌；②均為首次手術患者；③患者經過兩位醫師評估預計生存期>3年； ④患者術后病理分期為cN0標準。排除標準：①考慮為cN+；②處于妊娠期、老年、兒童或哺乳期；③合并焦慮癥、抑郁癥、偏執性精神障礙、雙相障礙、精神分裂癥、分裂情感性精神病等精神疾病；④存在言語、聽力和智力等影響交流溝通障礙；⑤不愿意參加本調查研究或不愿意堅持接受為期3年的隨訪。其中男56例、女319例，年齡19~65歲，平均(42±14)歲；腫瘤部位：甲狀腺上級100例，中下級275例。本研究經本院醫學倫理委員會批準后方開展研究，患者自愿參加本調查研究，并簽署書面知情同意書。

1.2方法

1.2.1資料收集方法本研究查閱大量參考文獻[7-10]，制訂甲狀腺微小癌復發可能影響因素問卷，將其應用于375例cN0甲狀腺微小癌患者的臨床資料。

1.2.2資料收集內容①一般人口學資料：性別、年齡、文化程度；②甲狀腺微小癌復發可能影響因素：腫瘤大小、腫瘤部位、中央區淋巴結清除、附帶甲狀腺微小癌、甲狀腺包膜侵犯、血管侵犯、甲狀腺全切術、術后接受放射性碘治療、對疾病知識了解程度、甲狀腺癌癥家族史等。

1.3統計學方法應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，甲狀腺微小癌患者復發的影響因素采用二分類Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者復發情況分析3年隨訪結束時，無一例患者死亡，375例甲狀腺微小癌患者共54例患者出現復發，復發率為14.4%。

2.2甲狀腺微小癌患者復發的單因素分析男性、年齡≥45歲、中央區淋巴結清除、甲狀腺包膜受侵犯、血管受侵犯、甲狀腺未全切術、術后未接受放射性碘治療、對疾病知識不甚了解、有甲狀腺癌癥家族史患者復發概率較大，復發率比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1　甲狀腺微小癌患者復發的單因素分析　[例(%)]

2.3Logistic回歸分析以甲狀腺微小癌患者復發與否(未復發=0，復發=1)為因變量，以單因素分析有統計學差異指標為自變量，賦值后進行二分類Logistic回歸分析結果顯示，甲狀腺包膜侵犯、中央區淋巴結未清除和術后未接受放射性碘治療是患者復發的危險因素。見表2。

表2　甲狀腺微小癌患者復發的多因素分析

3討論

近年來，隨著高分辨率超聲技術的進步和超聲引導下細針穿刺涂片檢查的廣泛應用，再加上人們健康意識的增加，早期甲狀腺微小癌的診斷率和治療率明顯上升。Giordano等[7]指出，自1928年Graham首次報道臨床存在靜息性甲狀腺癌后，甲狀腺微小癌已逐漸為人們所認識。這些腫瘤大多因其他甲狀腺疾病而手術，在術后的常規組織學切片檢查中被偶然發現，甚至有些在因其他疾病死亡后的尸解中發現。人們對該病的認識逐漸深入，甲狀腺微小癌的臨床表現與甲狀腺癌基本一致，只是病灶小，如不注意認真檢查，往往難以發現。治療上，cN+甲狀腺微小癌手術范圍已經達成共識，但對cN0甲狀腺微小癌手術方案存在爭議[7-8]。為此，探尋cN0甲狀腺微小癌復發情況及其影響因素具有重要的臨床意義，能為采用科學合理的手術方案提供參考依據，以便最大限度地改善患者預后。

本研究顯示，甲狀腺包膜侵犯顯著增加術后患者復發的概率，這與符德元等[9]的臨床資料回顧性分析結果一致。究其原因可能與甲狀腺包膜侵犯較難完整的切除腫瘤組織有關系，以致顯著增加了側頸淋巴結轉移及遠處轉移的概率。

中央區淋巴結是甲狀腺癌淋巴結轉移的第一站，甲狀腺微小癌患者的中央區淋巴結清除是必須的，因為術后局部復發所致的并發癥及二次手術并發癥會顯著影響患者的預后及其生活質量。本研究還顯示，中央區淋巴結清除的cN0期甲狀腺微小癌患者行中央區淋巴結清除術能顯著降低患者術后復發率。這與梁明等[10]對臨床cN0期甲狀腺微小癌患者的臨床資料進行分析的結果一致。可見，cN0期甲狀腺微小癌患者行中央區淋巴結清除術是安全的。在臨床實踐中，首先需要掌握精細的甲狀腺后背膜解剖術，在手術過程中，需要注意非返性喉返神經、喉返神經雙支并行、分叉入喉、喉返神經走行的變異等喉返神經的常見變異。另外，由于不同個體下極的甲狀旁腺位置不固定，在手術時要注意避免誤切，保護好患者甲狀旁腺的血供，在兩側中央區清除后使用血管擴張劑，而在清除左側中央區淋巴結時要注意避免損傷頸段食管，在清除胸骨上窩處淋巴結時則要注意逐鉗結扎以便減少淋巴漏的發生。

本研究還顯示，放射性碘治療能使殘余的甲狀腺腫瘤組織受到β粒子照射而被破壞，通過放射性碘治療能有效地去除術后殘留的甲狀腺組織或轉移灶，最大限度地降低術后患者復發率，改善患者預后，提高患者生活質量。

綜上所述，甲狀腺微小癌術后復發仍是影響患者預后的因素，其復發受多方面因素影響。如果條件允許，中央區淋巴結清除并讓患者術后接受放射性碘治療能降低患者術后復發概率，能有效改善患者預后并提高患者的生活質量，值得在臨床上進一步推廣應用。

參考文獻

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Study on the Recurrence and Influence Factors of Thyroid Microcarcinoma

ZHANGJing-rui,LIRong-jiang,GAOFeng,QIUZhen-xiong,HUANGZhen-hua.

(DepatrmentofGeneralSurgery,XixiangPeople′sHospitalofBao′anDistrict,Shenzhen518101,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the recurrence and influence factors of lymph node negative cN0thyroid microcarcinoma.MethodsClinical data of 375 cases of cN0thyroid microcarcinoma treated in Xixiang People′s Hospital of Baoan District from Jun.2008 to Jun.2011 were collected by the self-made questionnaire.A three-year follow-up were completed via outpatient,QQ,telephone and fetion services.The conclusion were analyzed by descriptive statistics and classified logistic regression analysis.ResultsThe recurrence rate of thyroid microcarcinoma was 14.4%.Logistic regression analysis found that the thyroid capsular invasion(regression coefficient=1.95,OR =7.03),not remove lymph node in central region(regression coefficient=2.61,OR=0.13) and postoperative not receive radioactive iodine therapy(regression coefficient=2.01,OR=0.07) were the risk factors of the recurrence.ConclusionThe postoperative recurrence rate of thyroid microcarcinoma is still high,the recurrence is influenced by many factors.If the conditions permit,removing lymph node in central region and applying postoperative radioactive iodine therapy can reduce recurrence probability.

Key words:Thyroid gland; Microcarcinoma; Recurrence; Influence factor

收稿日期:2014-10-20修回日期：2014-12-30編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.054

中圖分類號：R61

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1871-03