神經外科碩士研究生臨床帶教方法的探討

李學真

[摘要] 神經外科碩士研究生的臨床教學是研究生教育的重要組成部分，規范的臨床教學能夠提高碩士研究生的醫療綜合素質和臨床技能。在教學和培養過程中應重注培養學生樹立良好的醫德醫風，夯實臨床基本理論知識，提高專科臨床診療操作技能，規范病歷的書寫并鍛煉維系和諧醫療人際關系的能力，才能提高碩士研究生的臨床素質。

[關鍵詞] 神經外科；碩士研究生；教學

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2015）01（b）-0121-04

[Abstract] Clinical neurosurgery education is an important part of postgraduate education. Canonical clinical teaching can improve the medical comprehensive quality and clinical skills for postgraduate students. Paying attention to cultivate the students' medical ethics， tamping the clinical basic theory of knowledge， improving clinical operation skill， exercising of medical writing and interpersonal relationship， these can improve the education quality of graduate students.

[Key words] Neurosurgery； Postgraduate； Education

研究生教育是培養神經外科專業人才的主要途徑，在研究生培訓階段，不僅提高學生的科研創新能力和綜合素質，更重要的是提高學生的專科臨床技能[1-4]。作為一名碩士生導師，倍感研究生臨床技能培養的重要性?，F結合10年來培養研究生的經歷，就研究生臨床教學過程中的一些體會和思考，現報道如下：

1 研究生總體培養思路

1.1 注重培養高尚的醫德醫風

良好的醫德是醫療工作者應具備的基本素質。神經外科多數患者病情危重，變化迅速，病死率和致殘率較高。因此患者的預后和醫生的責任心密切相關，如果醫生的責任感不強，沒有及時的觀察到病情變化，會對患者造成難以挽回的損失，甚至導致的醫療糾紛案件的發生，也會對年輕醫師的成長造成不良影響。所以作為一名神經外科臨床醫生，必須要具備更強的責任心，更無私的工作態度，要真正具備獻身醫學事業的精神[5]?，F階段，研究生中的絕大多數來自應屆畢業的本科生，這些學生正從課堂學習逐漸轉向臨床實踐學習，這正是形成正確醫德觀的關鍵時期，有些導師的臨床教學中往往極為重視對專業技術的傳授，容易忽視對學生良好的醫德醫風的培養。所謂“身正，不令則行；身不正，雖令不行”，導師首先要有高尚的職業道德，對待患者始終保持高度的責任感，做到以身作則，為人師表，時刻注意自己的一言一行，用行動去感染和影響學生。同時應向學生講明醫德的重要性，結合診療過程中所遇到的具體情況，在醫德的層次對學生進行深入的講解，以幫助研究生樹立責任意識及以患者為中心的服務意識。

1.2 加強專業基礎知識的學習

神經外科相關的基本理論和基本知識主要包括神經解剖學、神經生理學、神經影像學等，但由于疾病的復雜性，臨床神經外科工作還需要大量的其他專業相關知識。在本科醫學教育過程中學習相關內容較少，而且神經外科學的知識比其他學科更新速度更快，神經外科研究生的理論知識相對薄弱。扎實的掌握神經外科基本理論有助于提高研究生的臨床能力，為使學生盡可能多地掌握了本專業及相關專業的基本理論知識，應至少每半個月進行一次專業知識考試，至少每周一次教學查房。為了使學生更好的了解神經外科的前沿，我們要求學生每一個月進行一次文獻匯報，研究生通過閱讀國內外文獻，對新的理論的提出進行討論，教師和學生各抒己見，使學生循序漸進的掌握專業知識。

1.3 提高神經外科臨床技能

神經外科的臨床操作技能涵蓋許多方面，它不僅局限于精細的顯微外科手術技巧，而且還包括?？埔幏兜纳窠浵到y檢查和對實驗室和輔助檢查結果的正確分析能力等。神經系統體格檢查對疾病的定性、定位診斷有重要意義，規范的神經系統查體是進入臨床的每個研究生首先必須具備的基本技能。但由于本科教育相關內容較少，神經系統檢查的內容枯燥，技術要求高，大部分學生在進入臨床實踐時不能夠達到要求。導師應安排專門的神經系統檢查身體的演示和講解，特別提醒學生注意每一個動作，每一個細節的檢查，使學生掌握查體的臨床意義，在日常臨床工作中不斷加強訓練，實現在短的時間達標。神經外科手術和其他專業的操作是不相同的，基本的操作工具是吸引器和雙極電凝器。導師應向學生詳細說明基本的操作方法，特別強凋保持操作的穩定性、控制吸引力的大小等技巧，使術區保持清晰無血。在深部手術時尤其要注意避免由于操作不穩定導致周圍組織損，給學生適當的動手的機會加深體會，以培養學生對吸引器和雙極電凝器的使用，使學生的感受更加直觀和深刻，同時導師應及時指出學生在操作過程中存在的問題，并立即現場演示和糾正，以提高研究生的操作基本技能。同時要建立外科操作評估系統[6-7]，對碩士研究生臨床能力的科學評價。

1.4 規范病歷寫作

病歷不僅能夠反映醫師對病患的處理過程，更是患者轉診、會診甚至是處理醫療糾紛重要依據和參考，病案的書寫是臨床醫師的基本技能，碩士研究生參加臨床實踐過程中大多數學生在病歷書寫中存在不規范的現象。由于對神經外科疾病的特殊性，患者的病情重、變化快、病死率及致殘率高、醫療糾紛發生率高，而病歷書寫規范化在神經外科具有更現實的意義，應定期檢查和糾正學生在病歷書寫中的錯誤，只有堅持學習和鍛煉，才能提高病歷書寫的規范化程度。

1.5 維系和諧的醫療人際關系

醫生除了要有精湛的醫術更要有較強的人際溝通能力。事實證明，和諧的醫患關系，可以減少醫療糾紛的發生。很多醫療糾紛的產生往往是由于醫生和患者之間缺乏足夠的溝通[8-10]。由于患者及家屬普遍缺乏醫學的相關背景知識，這就要求醫生要用平實的語言與患者及家屬的溝通，目的是要讓他們知道疾病的診斷、治療方法的選擇、疾病的預后及診療過程中可能出現的一些并發癥和意外等，讓患者和他們的家屬充分理解，支持治療。導師可根據病歷的特點，在臨床教學中的傳授學生重要的溝通技巧，讓研究生積極實踐，不足之處予以補充，提高學生的溝通能力和技巧，為今后的工作打下良好的基礎。

2 神經外科臨床教學模式

2.1 提問答疑相結合

神經外科學專業性很強，剛剛接觸這門專業的學生，往往對這門學科不太了解，因此臨床教學的第一個目標是讓學生對這門學科有一個基本的認識[11-16]。這個階段，可以采取“授課-提問-答疑”的方式。教學內容包括神經外科的基本知識、日常工作流程、學科發展歷史、學科的發展方向等，講述要簡單概括，嚴格控制授課時間，隨后進入答疑階段。這個階段是一個互動的過程，主要目的是調動學生提問的積極性，教師詳細解答，而不是教師問學生。如何調動學生提問的積極性，使它成為一種循序漸進教學方法，是一個合格的臨床帶教教師應該努力掌握技能。鼓勵學生發言和提問，說出他們對神經外科的初步印象和問題，教師根據自己的經驗和知識的積累，真誠、耐心地回答并直接面對問題并給出答案，是解決問題、滿足學生好奇心的最直接的方式，同時也可以拉近師生之間的距離，為教學和學習創造和諧的氛圍。

2.2 重視神經外科解剖教學

要求學生理解和牢固掌握解神經外科剖學知識，使學生打下成為神經外科醫生的基礎。神經解剖復雜抽象，如果僅單單進行教學演講，學生在短時間內不可能對其有深入的了解[17-25]，臨床帶教期間學生人數相對較少，教學實踐靈活，師生互動是主要的教學優勢，因此在教學過程中，可以使用多種教學工具，如顱骨和腦的解剖模型、掛圖等，教學時采用示意圖等方式，可使學生印象深刻，往往可以達到事半功倍的效果。例如，解釋神經系統定位體征如偏癱，利用上述方法，闡釋臨床癥狀的解剖位置關系，然后以此為基礎，理解臨床表現及手術并發癥等，把枯燥的專業知識，以直觀、生動的方式傳授給學生，讓學生在理解的基礎上記憶而不是機械記憶。然后選擇合適的患者，讓學生實際接觸臨床病例。根據患者的臨床病程，從問診、查體、診斷、鑒別診斷、治療原則與策略等方面引導學生，并讓學生親自參與醫療行為。經過上述教學，學生們對一種疾病，會有一定的了解，會對常見的臨床癥狀印象深刻。如學生的數量較多，可以以小組為單位進行上述學習與討論，通常每個小組選擇一個代表進行問診，其他學生予以補充。遇到問題，教師及時補充或修正，引導學生準確、完整地完成問診過程。因神經系統檢查有其特殊性，教師應給予一對一的指導，使學生掌握查體順序，檢查點和檢查技術，并鼓勵學生實踐操作，加深印象。應該強調的是，神經系統檢查是一個復雜的系統工作，短時間的帶教過程并不能夠使學生理解和掌握，所以需要向學生介紹有關的參考書籍，培養學自主探索精神。

2.3 進行臨床實踐加深理解?？浦R

臨床教學階段，學生將直接參與臨床查房、患者管理、病歷書寫、換藥、手術等具體的實踐操作，這是學生深入接觸神經外科的過程。我們要求學生記錄見習筆記，記錄的形式可不拘一格，也可以面面俱到，也可以記錄發病特點、診斷結果、查房處理等。對臨床?？撇僮髡归_討論作并記錄相應的操作要點、無菌原則等。實踐操作中重點強調操作位置、病灶定位的方法、切口設計、操作方法的選擇、操作步驟、注意事項等。鼓勵學生提出問題，總結經驗。這樣不僅能加深臨床課程的印象，更重要的是培養學生獨立思考，獨立操作的能力，臨床實踐結束時，鼓勵學生提出問題進行討論，帶教教師針對學生們討論的內容，結合學生在臨床實踐中的不足，進行重點傳授從而實現教學目標。通過這項訓練，學生提問水平、思維深度可明顯提高，更重要的是讓學生掌握臨床學習的方法，為今后的臨床實踐打下堅實的基礎。

2.4 結合典型病例進行教學

典型病例教學方法是臨床帶教的經典模式，在教學過程中，帶教老師將典型病例整理后，采用復合疾病診療思維邏輯的順序在理論教學和實踐課中向學生教授，從而提高學生的基本理論水平，理解疾病相關知識，提高學生理論聯系實際的能力和解決臨床實際問題的能力，使臨床神經外科教學收到更大的效果。該教學方法需要帶教老師完成大量的課前工作，選擇教學大綱的要求范圍內的典型臨床病例并進行整理和加工，使其主題明確，特點突出，而且需要設計高質量的臨床問題，授課過程中組織學生進行分析和討論，只有這樣才能發揮典型病例教學法的優點。在這一過程中，教師起著至關重要的作用，帶教老師不僅要熟悉相關的基礎知識和病例情況，涉及到的生理學和病理學的內容，還要求教師具有豐富的臨床經驗、臨床思維和分析問題的能力來引導和啟發學生。這無疑對教師提出了更高的要求。應用典型病例教學法后，能夠顯著提高教師和學生互動的積極性，活躍課堂氣氛，激發學生的學習興趣和思維能力，提高學習和記憶效果。除了幫助學生更好地理解和掌握臨床基本理論知識外，能夠以實踐促進理論知識的掌握，從而提高分析和解決臨床實際問題能力。例如在講授創傷性腦損傷的病例過程中，我們將顱腦損傷理論的教學內容與學生共同討論，為學生呈現出該疾病典型的病史、癥狀、體征、影像學表現、診斷和治療的過程等，取得了良好的效果。

2.5 教學中滲透循證醫學思想

神經外科在臨床教學中難度較大，理解和記憶的知識點極多，神經系統與其他各個系統聯系廣泛，學科交叉性強也給教學帶來困難。為使學生對神經外科疾病有整體的把握，在神經外科臨床教學中加入循證醫學的知識尤為重要。它能夠使學生不斷接受新的知識、新的觀點，從而建立疾病的整體觀思想。通過循證醫學訓練，使學生能夠達到以問題為出發點，通過收集證據來解決問題的思維模式。只有將循證醫學思想滲透入神經外科臨床教學中，才能培養出創新型的神經外科人才。在臨床實踐教學中加入循證醫學的內容，首先要求帶教教師必須熟練掌握醫學文獻檢索、醫學統計學、醫學英語、計算機、臨床流行病學和循證醫學的相關理論。要在臨床實踐過程中向學生提出問題，并應用數據庫指導學生進行檢索，對得到的結果應用循證醫學思想進行分析和討論最終的到結論。教學活動中要避免被動學習、死記硬背等情況，加強學生的主體意識，激發學生主動學習的熱情，真使學生掌握科學的循證思想，從而指導今后的臨床實踐。

2.6 利用多媒體進行教學

隨著多媒體視頻和音頻技術的普及，多媒體已經廣泛進入人們的工作和生活，也同樣在臨床教學中發揮重要的作用，多媒體臨床教學技術廣泛的被許多發達國家及發展中國家采用[25-32]。臨床帶教教師應在臨床工作中積累的典型的或罕見的臨床資料片、視頻、影像數據和操作記錄等，通過總結篩選不斷積累，教學時通過適當的軟件技術，有效地展示給學生，讓學生在有限時間內更多的實踐案例，豐富實習生活。帶教老師可以組織學生觀看神經外科手術，經典手術視頻，向他們解釋的操作步驟和基本要點，加強理解、培養興趣。

總之，教學本身就是一種學習，臨床帶教教師需要不斷總結教學過程中的經驗，因材施教，靈活應用各種教學方法，提高教學能力。比傳授知識更重要的是傳授方法，甘愿付出和奉獻為學生的成長架設成功之路。

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（收稿日期：2014-10-09 本文編輯：蘇 暢）