全髖置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

姚剛，尚希福，史國(guó)光，胡飛，朱亞林，吳科榮

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院骨二科，合肥 230001)

·臨床研究·

全髖置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

姚剛，尚希福，史國(guó)光，胡飛，朱亞林，吳科榮

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院骨二科，合肥 230001)

[摘要]目的分析人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床危險(xiǎn)因素。 方法納入110例全髖置換手術(shù)病例，術(shù)前和術(shù)后第7 天進(jìn)行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查，分析12項(xiàng)臨床因素與術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生有無(wú)相關(guān)性。結(jié)果多因素Logistic回歸分析表明：肥胖、高三酰甘油及糖尿病是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，OR值分別為6.25，3.7，3.63。模型采用ROC曲線進(jìn)行評(píng)估，曲線下面積為0.76，模型穩(wěn)定。結(jié)論對(duì)于具有肥胖、高三酰甘油及糖尿病的全髖置換的患者，要及時(shí)預(yù)防深靜脈血栓的形成。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,髖 ；靜脈血栓形成；危險(xiǎn)因素

下肢深靜脈血栓(DVT)形成是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要的并發(fā)癥之一，不僅影響患者的術(shù)后康復(fù)，甚至導(dǎo)致危及生命的肺栓塞[1-2]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后若未采取預(yù)防性措施，DVT的發(fā)生率達(dá)40%~84%。研究和探討造成人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的高危因素，對(duì)于造成人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的高危因素給予預(yù)防則尤為重要。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2010年1月至2013年12月符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者為110例，其中骨關(guān)節(jié)炎103例，股骨頭壞死7例。其中男性54例，女性46例，平均年齡為72.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭缺血壞死，需行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)節(jié)翻修，(2)術(shù)前雙下肢血管彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)靜脈血栓，(3)血管外科手術(shù)史或曾經(jīng)發(fā)生過(guò)血栓。

1.2觀測(cè)指標(biāo)術(shù)后7 d作為觀察時(shí)間止點(diǎn)，對(duì)如下12項(xiàng)臨床因素進(jìn)行檢測(cè)和記錄：年齡、性別、是否正在使用激素、有無(wú)糖尿病、有無(wú)高血壓、是否置換雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、輸血量、出血量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清三酰甘油(TG)水平、膽固醇含量(CHOL)及手術(shù)時(shí)間。

1.3方法手術(shù)及麻醉方法同一組高年資醫(yī)師施行手術(shù)，采用全身麻醉。手術(shù)操作步驟統(tǒng)一，手術(shù)時(shí)間均小于90 min，均使用德國(guó)link非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)假體。

1.4DVT臨床表現(xiàn)及診斷(1)癥狀：下肢脹、痛感。(2)體征：①下肢腫脹：卷尺每日測(cè)量患側(cè)下肢周徑，與健側(cè)對(duì)比；②壓痛：主要檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管、腹股溝下方股靜脈區(qū)；③肢體皮溫降低；④下肢淺靜脈曲張；⑤Homan征陽(yáng)性。(3)確診方法：所有研究對(duì)象均在術(shù)前和術(shù)后第7 天行雙下肢血管彩色多普勒超聲，由同一名B超醫(yī)師檢查。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈管腔不能壓閉；②管腔內(nèi)為低回聲或無(wú)回聲；③血栓段靜脈內(nèi)完全無(wú)血流信號(hào)或僅探及少量血流信號(hào)；④脈沖多普勒顯示無(wú)血流或頻譜不隨呼吸變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)分析使用R統(tǒng)計(jì)軟件，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，Logistic回歸模型采用ROC曲線進(jìn)行檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1臨床檢查結(jié)果110例患者中術(shù)后3～7 d內(nèi)共40例出現(xiàn)DVT臨床表現(xiàn)，幾乎都表現(xiàn)為患側(cè)小腿，尤其是小腿后側(cè)脹痛，小腿肌肉均有壓痛，Homan征均為陽(yáng)性，患者行雙下肢血管彩色多普勒超聲，均證實(shí)有血栓形成。

2.2數(shù)據(jù)分析全部樣本按照是否發(fā)生DVT分成兩組，進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)。其中年齡>65歲、BMI>25 kg/m2、TG>1.7 mmol/L、女性及術(shù)前有糖尿病因素影響，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P<0.05(見表1)。將上述結(jié)果代入Logistic 回歸方程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出BMI>25 kg/m2,TG>1.7 mmol/L及術(shù)前合并糖尿病患者是相對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，均P<0.05，校正的OR分別為6.25，3.70，3.63。其95%置信區(qū)間分別為1.96~20.00，1.18~11.61，1.31~10.11(見表2)。該模型的檢測(cè)采用ROC曲線面積進(jìn)行分析，ROC曲線下面積為0.76，大于0.5，具有較好的穩(wěn)定性及區(qū)分度。

表2　兩組患者的多因素Logistic回歸分析

3討論

在西方國(guó)家未采取預(yù)防措施的情況下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為45%~84%。過(guò)去一直認(rèn)為亞洲患者此類并發(fā)癥較少，但最近研究表明亞洲患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓者并不少見，并且發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的發(fā)生率有增高的趨勢(shì)[3-4]。本研究認(rèn)為血清三酰甘油水平高、肥胖以及術(shù)前合并糖尿病是全髖置換術(shù)后并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素。血清高三酰甘油使血液黏滯性增加，血流緩慢，紅細(xì)胞聚集加速，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)；損傷部位血小板黏附、聚集、釋放以及帶負(fù)電荷的磷脂暴露于血小板表面而啟動(dòng)凝血過(guò)程，最終導(dǎo)致血栓[5-7]。糖尿病患者常并發(fā)大、中動(dòng)脈粥樣硬化，常使血液黏稠度增高、血流緩慢，增加了深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性。同時(shí)血糖升高使得血液黏滯性增加，血流緩慢增加血栓形成的機(jī)會(huì)[8]。本研究認(rèn)為肥胖是全髖置換術(shù)后并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這同肥胖患者往往可能指數(shù)越高其收縮壓、血糖以及血尿酸、紅細(xì)胞比容、總膽固醇也越高，這些均使得血液粘度增加，從而增加血栓形成的機(jī)會(huì)。但是其具體機(jī)制尚不明確。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)血清三酰甘油水平高、肥胖以及術(shù)前合并糖尿病是全髖置換術(shù)后并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此具有以上因素的患者要引起高度的重視，同時(shí)血栓的預(yù)防重于治療，對(duì)于此類高危患者的評(píng)估，術(shù)后給予預(yù)防血栓藥物，可以有效的預(yù)防DVT的形成[9]。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2014-12-03)

通信作者:尚希福，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email:shangxifu@163.com

作者簡(jiǎn)介：姚剛，主治醫(yī)師，Email：gkyaogang1978@163.com

中圖分類號(hào)：R687.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.025