Hartmann手術治療左側結腸癌并發急性腸梗阻臨床分析

許升

河南安陽市第六人民醫院 安陽 455000

左側結腸癌有時可以急性完全性腸梗阻為首發癥狀。一旦并發腸梗阻，提示病變已屬中晚期。由于回盲瓣和腸梗部位之間的腸腔內壓力升高，造成血液循環障礙、腸壞死甚至腸穿孔。故一旦并發腸梗阻，應立即急診手術治療［1－2］。2005－01—2014－12，我院對26例左半結腸癌并發急性腸梗阻患者行Hartmann手術治療，現對其臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者，男16例，女10例;年齡65～74歲。發病至就診時間:24～36 h。入院時均表現為程度不等的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣、排便。直腸指診:直腸腸腔空虛、未觸及腫塊或潰瘍。腹部X線檢查:可見腸管擴張、有多個液氣平面，提示腸梗阻。急診纖維結腸鏡檢查:病變位于結腸脾曲4例，降結腸6例，乙狀結腸16例，鏡身均不能通過病變處。并存糖尿病9例、高血壓7例、冠心病6例、慢性支氣管炎3例，其中6例患者并存兩種以上內科疾病。術后病理診斷:腺癌24例，黏液腺癌2例。Dukes C1期16例，C2期9例，D期1例。

1.2 手術方法 患者入院后均首先給予禁飲食、持續胃腸減壓、灌腸、糾正水電解質紊亂和酸堿平衡失調、抗感染及控制并存疾病。迅速做好急診手術的準備工作。氣管插管全身麻醉，平臥位，常規消毒、鋪巾。中腹繞臍正中切口探查腹腔。根據:(1)患者的全身條件和的病變范圍可行根治性切除術。(2)梗阻遠端的腸管高度擴張、腸壁嚴重水腫，不宜行Ⅰ期吻合術。故決定依照左側結腸癌根治術的原則實施Hartmann手術。(1)如果結腸腸管高度擴張影響手術操作，可在保護好切口和腹腔的前提下，切口行結腸腸管減壓。(2)結扎病變兩端的腸管，用注射器向被結扎的腸腔內注射5－FU 500 mg。(3)切斷、結扎擬切除腸段的支配血管，游離腫瘤段腸管外側的側腹膜、腸系膜，清掃所屬區淋巴結。(4)主體手術完成后，45 mm直線切割吻合器一次性切斷、關閉擬切除腸段兩端，近端結腸自左側腹壁切口拖出造瘺，遠端結腸斷端留待Ⅱ期吻合。(5)術后規范應用抗生素，繼續控制并存疾病。注意糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調，加強營養支持。術后第2天開放造瘺口，1個月內開始進行10個療程的FOLFOX6方案化療。3個月后用29～32 mm圓形吻合器，成功行Ⅱ期造瘺口還納術(4例結腸脾曲癌和6例降結腸癌患者行橫結腸與乙狀結腸端側吻合，16例乙狀結腸癌給予乙狀結腸和直腸端端吻合術)。

2 結果

本組26例患者均順利完成手術。手術時間:90～120 min。術后第2天開放造瘺口，排便、排氣良好，腸梗阻癥狀完全消失。術后切口感染2例，肺部感染2例，均經對癥治療好轉出院。住院時間14～21 d。23例患者接受10個療程FOLFOX6方案化療后，成功實施Ⅱ期造口還納術。3個月后行Ⅱ期造瘺口還納術。

3 討論

由于左半結腸癌患者早期癥狀多不明顯，易被忽視，故以急性腸梗阻就診時大多已到了中晚期。加之術前無法行腸道準備，術后吻合口瘺、感染等并發癥發生率較高［3］，故對患者行Ⅰ期腸切除吻合術還是分期手術臨床一直存在爭議。隨著術中清潔灌腸技術的完善、外科手術水平的提高、強效抗生素的更新及吻合器械的應用，左半結腸癌并急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術已逐漸在臨床廣泛開展。其優點是使患者免受二次手術痛苦，減少治療費用。尤其是部分老年患者對再次手術的耐受性差，短期內亦難以再次承受手術，以至多達40%的患者不能完成其后的閉瘺手術，極大影響了患者的生活質量［4］。所以，只要嚴格掌握手術指征，術中進行有效的腸道清潔，規范進行手術操作，Ⅰ期腸切除吻合術是安全可行的［5－6］。

但左半結腸的動脈吻合支較少，血供較差。而且回盲瓣與病變處之間的腸管形成一閉襻，閉襻內的腸管高度擴張，腸腔內積存大量固態糞便、細菌和氣體，腸腔內的高壓狀態使腸壁嚴重缺血、水腫，愈合能力極差。此種情況下，即便術中緊急進行清潔灌腸，也難于恢復腸道的正常狀態，I期切除吻合術易引起吻合口瘺、感染等許多并發癥［7］。此外，術中清潔灌腸需附加回腸(或闌尾切除盲腸)置管(閉管)手術，且灌洗過程中需用手反復推擠擴張的腸管，加之徹底腸道清洗大多需要近30～60 min左右的時間，否則減壓、灌洗、消毒不徹底，故其對患者的創傷不容小視。在患者全身狀況和病變腸段局部條件均太差的情況下，Ⅰ期吻合仍有相當高的風險。

基于上述原因，我們對高齡、全身狀況差，梗阻段腸管高度擴張、腸壁血供不良，雖可耐根治性手術、但又要求手術相對容易、手術時間不能太長的患者，選用Hartmans手術，即Ⅰ期根治性切除，遠端結腸封閉，近端結腸造口分期治療［8］。我們體會是:對不能耐受術中長時間清潔灌腸或局部條件不佳的患者，實施Hartmans手術有以下優勢:(1)根據左側結腸癌根治術的原則切除了病變腸管，與單純腸造口、Ⅱ期根治性切除吻合術相比，避免了患者帶癌生存，提高了患者術后的長期存活率。(2)與Ⅰ期根治性切除吻合術相比，不會因發生吻合口瘺影響后續化療進程，可顯著改善患者的預后。

Hartmann術畢竟先期腸造瘺，除給患者帶來生理和心理創傷外，還需再次手術閉瘺，極大影響患者的生活質量。因此，對于全身條件好、局部情況佳的患者，應該爭取行I期切除吻合術。

［1］ 陳孝平，汪建平.外科學［M］.8版.北京:人民衛生出版社，2013:404－405.

［2］ 陳智平.46例結腸癌并發腸梗阻的手術治療療效觀察［J］.臨床醫學工程，2011，18(5):726 －727.

［3］ 劉小華.腸梗阻手術29例臨床分析［J］.中國當代醫藥，2011，18(21):236 －238.

［4］ 張紅亮，胡敦蓉，馬韶霞.左半結腸癌并腸梗阻Ⅰ期手術切除吻合可行性探討［J］.河南外科學雜志，2014，20(1):14.

［5］ 劉洪全，劉典夫，蓋風.惡性腸梗阻的診斷方式與治療方案探討［J］.中國實用醫藥，2013，8(28):27 －28.

［6］ 揚永健.結腸癌合并急性梗阻行Ⅰ期切除吻合術64例診治體會［J］.重慶醫學，2011，40(23):2 391.

［7］ 白景珍，張建生，吳會國，等.結腸癌并發腸梗阻53例治療體會［J］.華北煤炭醫學院學報，2011，13(3):355－356.

［8］ 文昌玉.左半結腸癌并腸梗阻一期吻合術臨床應用體會［J］.廣西醫學，2012，34(1):123 －124.