兒童肱骨髁上骨折的手術治療

程勇

河南安鋼職工總醫院骨三科 安陽 455000

肱骨踝上骨折為小兒多發常見骨折，因骨折位置靠近肘關節，極易并發軟組織損傷、骨折移位，加重關節畸形。臨床常用切開復位克氏針固定、閉合復位交叉克氏針內固定、手法復位石膏外固定等方法［1］。2012－04—2013－06，我們對80例肱骨踝上骨折患兒，采取不同手術入路解剖復位內固定及石膏外固定，現將效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例患兒，男55例，女25例;年齡3～13歲，平均年齡(6±0.3歲)。致傷原因:交通傷25例，墜落傷40例，跌傷15例。開放性骨折10例，閉合性骨折70例。GartlandⅡ型20例，Ⅲ型60例。屈曲型10例(橈偏型3例，尺偏型7例)，伸直型70例(橈偏型15例，尺偏型55例)。并發癥:肱動脈損傷14例，肱二頭肌斷裂12例，肱三頭肌斷裂15例，正中神經損傷20例，尺神經損傷15例，橈神經損傷4例。患者均在傷后2 h～4 d接受手術治療。術前均行標準體位的肘關節正側位X線片，11例接受三維重建及CT掃描檢查。

1.2 手術方法 臂叢或氯胺酮麻醉，根據肢體腫脹程度、骨折類型、是否合并神經血管損傷以及有否開放性傷口，而選擇手術入路。(1)前方入路:本組7例(合并血管神經損傷)，在肘前正中做出一個“S”形切口，實施鈍性分離到骨折處。接受前方入路。(2)后方入路:本組5例，在肘后正中處縱行切開或在舌形肌瓣處將肱三頭肌切開，暴露骨折端。(3)側方入路:1肘外側入路，本組23例。在肱骨外上踝處，向上做出一個長為2～3 cm的縱行切口，穿過肱三頭肌以及肱繞肌中間，直接進入到肱骨遠端外側面。2肘內側入路，本組15例。在肱骨內上踝處上，縱行做出一個長為2～3 cm的切口，在肱肌肉以及內側肌間隔中間，穿過到肱骨遠端內側面，暴露出尺神經，并對其進行牽拉保護。3內外側聯合入路方法，本組30例。多數骨折斷端有填塞肌肉、關節囊以及骨膜，顯露出骨折端，并進行清理，屈肘位縱向進行牽引，有利于骨折解剖盡快復位，經皮從肱骨內、外踝將1～2根克氏針鉆入，平行或交叉經骨折線穿至骨折近端骨皮質處，適當活動肘關節，可見骨折端穩定情況良好，折彎針尾并剪短，將其留在皮外，檢查固定良好后，對切口進行沖洗并進行逐層縫合，合并肌肉、血管以及神經損傷患者，需同時進行處理。

1.3 功能鍛煉 術后屈肘70～80°，取前臂中立位，石膏外固定需在1個月左右才可取出。早期引導患者進行肢體活動，內容主要為握拳、屈伸腕關節、肌肉靜止性收縮性活動。解除外固定后，逐步進行肘關節進行屈伸，并結合采用按摩、理療、以及中藥清洗方法。自主性活動要按照循序漸進方法，依次進行。在外固定去除初期，不能過度運動，防止肘關節受損。

1.5 療效評價 根據Flynn療效評價肘關節功能恢復情況。優:肘關節提攜角以及伸屈均正常;良:肘伸屈受限＜5°，提攜角有減少或消失。可:肘關節伸屈有明顯的受限，肘內翻約0～10°。差:肘關節伸屈嚴重受限，肘內翻＞11°。

2 結果

80例患者均接受平均20個月隨訪，對肘關節行X線正側攝片，骨折愈合良好，愈合時間4～5周。10例神經損傷均為挫傷，其中1例尺神經損傷未恢復，在術后2個月再次進行尺神經松解，前置處理。其余9例患者均在術后2個月后恢復。未發生骨不連、骨折移位、內固定松脫、醫源性神經損傷、切口感染。2例因關節粘連僵硬，伸肘情況仍受限，需再次進行手術松解，并加強鍛煉，關節功能恢復情況有明顯改善。肘關節功能:優70例，良6例，可2例，差2例，優良率95.0%。

3 討論

兒童肱骨踝上骨折為常見肘部骨折，多因間接暴力而導致。處理不當，會導致肘內翻畸形或Volkmann缺血性肌攣縮。因此，及時進行治療，對于改善關節功能相當重要。手術切開復位內固定可有效實現解剖復位，有效預防畸形發生，有利于肘關節關節早日恢復。可根據骨折類型、是否有開放性傷口及神經血管損傷、肢體腫脹而選擇入路方法。肘后方入路方法適用于粉碎性肱骨踝上骨折、部分陳舊性以及骨折斷面較高的復位［2］。本組采用該入路方法5例，2例出現伸肘受限，可能是因肱三頭肌伸肘裝置受損，因此臨床采用該入路方法時，要謹慎。肘前方入路患者7例，該入路方法可有效清除前方血腫，且查看肌肉、血管以及神經損傷情況，但解剖復位效果不佳，容易傷及靜脈、正中神經。肘側方入路患者68例，其中包括肘外側入路23例，2例肘內翻畸形、肘內側入路15例，肘內翻畸形1例，內外側聯合入路30例，無畸形發生。因此采用肘內外雙側小切口入路，是最佳的入路方法之一。為了保證治療效果，術前做好充分準備，早期實施手術治療，有利于關節功能的早日恢復。

［1］ 劉昌奎，徐娟，譚新穎，等.保守治療成人與兒童髁突矢狀骨折的效果比較［J］.中華醫學雜志，2013，99(32):2578－2580.

［2］ 趙璧，尹林，張繼生，等.下頜骨髁突骨折早期康復治療的療效［J］.江蘇醫藥，2014，40(15):1803－1805.