馬建偉運用異病同治法治療代謝病驗案舉隅

孟慶揚

馬建偉運用異病同治法治療代謝病驗案舉隅

孟慶揚

【摘要】文章介紹了馬建偉教授運用健脾祛濕、活血化瘀為治療法則治療代謝綜合征、痛風、多囊卵巢綜合征三則驗案，脾失健運、痰瘀阻絡為其共同病機。脾主運化，輸布水谷精微，若脾胃不健，則痰濁內生，久而成瘀，釀生它病，故治療用藥多強調以健脾和胃，化濕祛濁，活血化瘀為主，兼以補腎益精，疏肝理氣。并且，馬老師深諳藥性，講究配伍，靈活用藥，避免誤傷脾胃?？傊R老師以中醫常用辨證施治方法—異病同治法為治療大法的同時，并結合個人長期臨床及用藥經驗，形成了治療代謝疾病的主要特色。

【關鍵詞】異病同治；活血化瘀；代謝綜合征；痛風；多囊卵巢綜合征；驗案

作者單位：100142 北京，空軍總醫院中醫科

馬建偉教授系中國人民解放軍空軍總醫院中醫科主任醫師，從醫三十余載，主要以中醫藥防治代謝性疾病和慢性腎臟疾病的臨床與基礎研究為主。筆者有幸跟師學習，獲益匪淺?，F將馬老師臨床運用健脾祛濕、活血化瘀法治療驗案三則整理如下，與同仁一起分享馬建偉教授臨床思路與診治經驗。

1代謝綜合征

患者，女，53歲。2013年9月13日初診，主訴：精神倦怠、氣短乏力7年，加重伴胸悶不舒1年?；颊叽x綜合征病史7年，就診時訴以口服羅格列酮、瑞格列奈控制血糖，非洛地平控制血壓，阿托伐他汀鈣調節血脂。中醫癥見：形體肥胖，精神倦怠，氣短乏力，胸悶不舒，自汗出，口干不欲飲，且黏膩不爽，四肢麻木，大便溏薄，舌質淡黯，苔白膩，脈弦細。體質量87 kg，身高165 cm，腰圍102 cm，血壓150/90 mmHg。檢查：空腹血糖8.2 mmol/L，糖化血紅蛋白7.1%，甘油三酯3.5 mmol/L，膽固醇6.76 mmol/L，低密度脂蛋白4.02 mmol/L。四診合參，辨證當屬脾虛濕盛，瘀血阻絡。治法應健脾益氣，活血祛瘀。方用參苓白術散合補陽還五湯加減。處方：黨參20 g、茯苓15 g、炒白術10 g、炒白扁豆10 g、陳皮10 g、山藥10 g、砂仁后下6 g、薏苡仁20 g、生黃芪30 g、赤芍15 g、川芎10 g、當歸10 g、地龍10 g、桃仁10 g、水紅花子10 g，14劑，水煎服，每天1劑，分早晚餐后溫服。囑患者每天堅持運動，嚴格低鹽低脂糖尿病飲食。

2013年9月29日二診：上方服用14劑后，倦怠乏力，四肢麻木癥狀明顯好轉，大便正常，余癥狀均較前改善，舌質紅潤，白膩苔明顯減退，故將原方去陳皮、砂仁、炒白扁豆、桃仁，改水紅花子15 g，黃芪20 g，繼續服用。2013年10月13日三診：諸癥基本消失，體重減輕6 kg，腰圍減少5 cm，停服阿托伐他汀鈣，復查血壓120/80 mmHg?；灒嚎崭寡?.9 mmol/L，糖化血紅蛋白6.6%，甘油三酯1.9 mmol/L，膽固醇5.0 mmol/L，低密度脂蛋白2.7 mmol/L。

按馬老師認為本病病機為脾氣虧虛而成濁瘀，濁瘀阻滯經絡而發此病。脾氣虛弱，水谷精微不能化生，久而化為痰濁，阻于肌腠，而成肥胖，見精神倦怠，氣短乏力，胸悶不舒，自汗，口干不欲飲，且黏膩不爽，大便溏薄，苔白膩，脈弦細。病久必瘀，《直指方》云“氣有一息息不通，則血有一息息不行”?；颊咂馓澨撊站?，則血液流動無力，故血液瘀滯而成瘀血。痰濁、瘀血阻于脈絡，氣血運行不暢，故見四肢麻木，舌質淡黯。痰濁、瘀血久而膠結成脂、成膏贅積于皮下、血管、血液，故見血壓、血糖、血脂升高。治療的根本在于健脾益氣，活血化瘀。脾胃得健，痰濕化生之源頭得以切斷，故用參苓白術散中黨參、茯苓、炒白術、炒白扁豆、山藥益氣健脾滲濕；陳皮、砂仁、薏苡仁醒脾和胃，行氣化濕，從而使痰濁自化?！皻庋粤魍橘F”，故馬老師重用生黃芪大補元氣，使氣旺血行，瘀去絡通；當歸養血和血，通絡而不傷血；并佐以桃仁、水紅花子、赤芍、川芎、地龍助當歸活血逐瘀，養血通絡。水紅花子味咸，微寒，馬老師善用其活血化瘀，健脾利濕之功效?；颊叨\來時濁瘀之象減輕，故去陳皮、砂仁、炒白扁豆、以防溫燥傷津，去桃仁以放破血耗氣，繼以輕緩之水紅花子化瘀，利濕。本方補氣藥與活血藥相伍，標本兼顧[1]，共奏活血化瘀通絡、祛瘀生新之功效。兩方合用，意在益氣，重在活血，一運一除，一除一生，使痰濁自化、瘀血、膏脂自消，疾病乃愈。

2痛風

患者，男，48歲，2013年5月6日初診，主訴：10天前出現左足第一跖趾關節脹痛，口服秋水仙堿片，癥狀無明顯改善。患者10年前無明顯誘因出現左足第一跖趾關節紅腫，伴劇烈疼痛，某醫院診斷為“痛風”，給與秋水仙堿片口服后癥狀緩解，此后間斷出現左足第一跖趾關節紅腫疼痛。本次因病情加重收入本院，刻診：左足第一跖趾關節紅腫熱痛，皮膚紫暗，行走不利，形體肥胖，口干口苦，大便干結，舌質紅，苔黃膩，脈弦數。四診合參，辨證當屬濕熱內蘊，瘀血阻絡。治法宜清熱利濕，活血化瘀。方用四妙散合六一散加減。處方：蒼術10 g、黃柏10 g、川牛膝10 g、木瓜10 g、車前草10 g、赤芍10 g、制乳香10 g、制沒藥10 g、薏苡仁30 g、土茯苓20 g、忍冬藤20 g、白術15 g、茯苓15 g、路路通15 g、地龍15 g、伸筋草15 g、滑石30 g、甘草6 g，7劑，水煎服，每天1劑，分早晚餐后溫服。同時配以清熱利濕、活血通絡中藥足浴治療。足浴方：蒼術30 g、黃柏30 g、土茯苓30 g、伸筋草30 g、忍冬藤20 g、制乳香15 g、制沒藥15 g，水煎足浴，每晚1次。

綜合治療3天后，患者關節紅腫熱痛癥狀緩解，皮膚紫暗程度較前減輕，大便正常，其它諸癥較前均明顯改善，黃膩苔明顯消退。故將原方去滑石、甘草，加水紅花子10 g；繼續原藥足浴。15天后諸癥悉減，遂出院。出院后門診鞏固治療，病情平穩。

按馬老師認為本病病機為濁毒內滯、瘀血阻絡。脾胃不健，水谷精微運化失司，痰濕內生，一則痰濕瘀久化熱，蘊積中焦，久則不清，流注下焦；二則痰濕久聚而生濁毒；患者久病必瘀，瘀久入絡，故濕熱、濁毒、瘀血膠結，瘀滯于經絡，流注骨節，“不通則痛”，致使關節紅腫熱痛。故以清熱利濕、活血化瘀為主要治則。方中選用茯苓、白術健脾除濕；蒼術、黃柏、薏苡仁、滑石清利下焦濕熱；車前草、赤芍、土茯苓、忍冬藤清熱解毒、利尿除濕；牛膝、木瓜、地龍、路路通、伸筋草通經活絡；制乳香、制沒藥活血散瘀，宣通臟腑，消腫止痛；并配以清熱利濕之蒼術、黃柏、土茯苓，活血通絡之伸筋草、忍冬藤、制乳香、制沒藥足浴。內外兼施，共同發揮藥物功效，使藥物直接作用病所，共奏清熱利濕、活血化瘀之功。方中馬老師在運用清熱解毒，利濕消腫之品的同時，巧用乳香及沒藥以活血化瘀，消腫止痛。古籍《本草綱目》曰：“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛消腫生肌，故二藥每每相兼而用。”現有研究表明，乳香、沒藥提取物水提液及揮發油均有顯著抑制血小板聚集的作用，并可顯著延長凝血時間的作用，兩藥配伍組合后可表現出一定的協同增效作用[2]?；颊哂盟?天后，濕熱之象漸退，故去滑石、甘草以減弱清熱利濕之功效，更加以性寒味咸之水紅花子加強活血化瘀、通經活絡、除痹止痛的力量。經過急則治標，緩則治本的先后原則，患者濕熱得祛，經脈得通，脾腎得健，血行而不滯，故病情得以平穩。

3多囊卵巢綜合征

患者，女，29歲。2012年10月17日初診，主訴：月經稀發3年，未避孕未孕2年。2009年始月經延后，4～5天/30～60天，量中，色黯，偶夾血塊，伴經期腹痛，末次月經時間為2012年10月14日。中醫癥見：形體肥胖，疲乏無力，腰酸肢重，月經延后，經量稀少，色暗紅，經行腹痛，帶下量、色、質可，飲食尚可，睡眠較差，二便調，舌暗紅，苔白膩，脈澀。既往史：既往體健，否認傳染病病史，否認輸血、外傷、手術等病史。婚育史：婚后3年，無孕育史。檢查性激素6項：促黃體生成激素：13.86 mIU/mL，促卵泡生成激素：10.40 mIU/mL，雌二醇：182.91 pmol/mL，孕酮：1.03 ng/mL，睪酮：88 ng/L，催乳素：697.12 ulU/mL。B型超聲：子宮正常大小，雙側卵巢增大，白膜增厚，雙側卵巢內均可見十個以上小的無回聲區，最大約0.8 cm×0.6 cm。提示：雙側卵巢多囊樣改變。診斷：多囊卵巢綜合征。中醫診斷：不孕癥。辨證：氣虛血瘀，痰濕內阻。治則：益氣活血，祛濕化痰。方藥：桂枝茯苓丸加減。處方：川芎10 g、當歸10 g、熟地黃10 g、生蒲黃10 g、澤蘭10 g、澤瀉10 g、桂枝6 g、茯苓10 g、水紅花子10 g、益母草15 g、荷葉20 g、丹皮10 g、白芍10 g、陳皮10 g、生薏苡仁30 g、生黃芪30 g、荔枝核10 g。共7劑，水煎服，每天1劑，分早晚餐后溫服。

2012年10月30日二診：腰酸、乏力較前好轉，仍四肢沉重，原方加菟絲子10 g，炒蒼術10 g、白術10 g，補腎健脾化痰，共7劑，水煎服，每天1劑。

2012年11月8日三診：乏力，腰酸癥狀明顯緩解，昨日月經來潮，無經行腹痛，量可，色暗，續用原方，7劑，水煎服，每天1劑。

2012年11月15日四診：復查性激素6項示：促黃體生成激素：5.35 mIU/mL，促卵泡生成激：7.62 mIU/mL，睪酮：38.50 ng/L，雌二醇：162.34 pmol/mL，孕酮：0.96 ng/mL，催乳素：612.20 ulU/mL。體質量較前減輕5 kg，諸癥已基本消失，月經周期及經量均已恢復正常。復查B型超聲：雙側卵巢內小的無回聲區均較前減少，最大約0.5 cm×0.3 cm。

按馬老師認為本病主要病機為脾腎兩虛，痰濕內阻，瘀阻胞宮。腎虛而致精血化生無力，脾虛而致水谷精微化生不足，后天之精不能充養，精血同源，不能相互化生，故天癸遲至，沖任失司，血海不能按時充盈，導致月經后期，甚至不孕。本病病位與腎、肝、脾緊密相連。腎氣不足，脾失所養，而致后天之精化生不足，氣血生化乏源，而致血海虧虛。脾失健運，水濕運化失常，而生痰濕。肝氣條達，氣機通暢，肝血充盈，女子以血為本，故月經按時而下。肝氣郁結，血行不暢而為瘀。痰濕、瘀血阻滯胞宮，故患者經行腹痛、經量少、色暗紅。故馬老師選用桂枝茯苓丸加減以達健脾補腎，益氣活血，祛濕化痰，緩消癥塊之效。方中用桂枝溫通經脈，以行瘀滯；丹皮、白芍活血散瘀、涼血和血，寒溫并用，以防耗傷陰血，白芍更可緩急止痛；茯苓、陳皮、薏苡仁、澤瀉、荷葉滲濕祛痰，以助消癥之功，健脾益胃，以扶助正氣；熟地黃、當歸、白芍、川芎為四物湯，補血調血，肝腎并補，以充養血海；川芎、當歸、益母草、紅花、澤蘭、蒲黃加強活血化瘀，疏通胞絡之力量，氣行則血行，并加以黃芪益氣活血，荔枝核疏肝理氣、通經活絡，共奏活血化瘀之功。全方疏補有序，配伍得當，血行瘀化痰消，沖任二脈順調，胞脈暢通，天癸按期而至，故可攝精而有子。

4結語

代謝病是指體內生物化學過程發生障礙時，某些代謝物質如脂肪、蛋白質、嘌呤等堆積或缺乏而引起的疾病。臨床常見的疾病有肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常、高尿酸、多囊卵巢綜合征等。目前，現代醫學認為本病可分為遺傳性代謝病與獲得性代謝病，可導致如高血壓、冠心病、腦卒中、甚至某些癌癥等多種疾病的增加；中醫認為本病的病機為脾失健運、痰瘀阻絡，這與“共同土壤”學說有同工異曲之妙。脾失健運，津液失于輸布，濕從中生，久聚而成痰濁；久病而瘀血生，痰濁、瘀血相互膠結阻于脈絡，而釀生它病。故治療應以健脾祛濕、活血化瘀為主。

馬老師在治療以上三種不同疾病時，辨以“脾失健運、痰瘀阻絡”相同病機，施以“健脾祛濕、活血化瘀”共同治法，運用異病同治之理，在健脾祛濕的基礎上，分別通過補陽還五湯，水紅花子、乳香、沒藥及桂枝茯苓丸的運用，體現了病異治同，遣方用藥靈活，量體裁衣的辨證施治思想，并在診療疾病中均取得了顯著療效，為疾病的預后搶占了良好先機。“異病同治”不僅體現了中醫辨證論治的精髓，而且作為中醫經典的治療原則，一直被運用在中醫臨床工作當中，若能正確掌握與靈活運用，將對臨床醫生提高臨床療效，并且對發揚中醫學思想具有深遠意義。

參考文獻

[1]鄧中甲.方劑學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003：240.

[2]蔣海峰，宿樹蘭，歐陽臻，等.乳香、沒藥提取物及其配伍對血小板聚集與抗凝血酶活性的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2011，17(19)：160-165.

(本文編輯：董歷華)

·中醫英譯·

(收稿日期：2014-09-24)

作者簡介：孟慶揚(1988- )，2012級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫結合治療內分泌與代謝性疾病。E-mail：qingyang871215@126.com

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.031