產前超聲診斷兇險性前置胎盤并胎盤植入9例分析

李學會 蘇建芬 鄧東陽

（貴陽中醫學院第一附屬醫院產科，貴州 貴陽 550002）

兇險性前置胎盤是指完全性的胎盤前置，并且有可能植入子宮肌層，非常容易導致大出血而危及到母子安全，是引起孕產婦及圍產兒死亡的主要原因。既往剖宮產再次妊娠發生前置胎盤對妊娠結局的危害比其他原因所致的前置胎盤影響大，并將既往剖宮產再次妊娠前置胎盤中胎盤附著前壁者定義為兇險性前置胎盤。本文對9例產后分娩證實為兇險性前置胎盤并胎盤植入病例的超聲表現進行回顧性分析，為早期診斷提供有效幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1－12月在我院分娩證實為兇險性前置胎盤并胎盤植入的產婦。超聲檢查孕周為25～38 周，年齡25～39歲，均有剖宮產史。其中一次剖宮產7例，二次剖宮產1例。9例孕婦中僅有1例孕中期無痛性少量陰道流血。

1.2 方法 使用GE VolusonE8型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率1～5 Hz。孕婦取常規平臥位，適度充盈膀胱。將探頭置于恥骨聯合上縱切經腹部觀察胎盤與宮頸內口及子宮肌層的關系、胎盤實質回聲情況及胎盤內有無血池、胎盤后方基底部血流情況，特別是有無血流進入子宮肌層及子宮肌層的完整性、連續性及膀胱后壁肌層情況。若探查不滿意，可使用經會陰及經陰道超聲檢查方法。

2 結果

胎盤覆蓋面積較大2例，胎盤下緣覆蓋宮頸內口4例。該8例病例胎盤實質回聲均有改變，其中5例表現為胎盤實質內多個胎盤血池回聲，且血池內均有漂浮的細小光點回聲，并有翻動感；5例胎盤血池達子宮肌層或穿透子宮肌層；5例子宮肌層明顯變薄不清晰厚度難以測量；4例胎盤基底部血流信號異常豐富。8例孕婦除1例臨床有出血，疑為前置胎盤外，余7例均無臨床特殊表現，在常規或系統超聲檢查中發現胎盤異常。本組病例有3例經腹超聲檢查不滿意，其中1例經會陰超聲檢查顯示清晰，另2例經陰道超聲顯示清晰。

3 討論

前置胎盤是產科常見疾病，可引起嚴重的產后出血，產后出血仍然是目前產科主要的并發癥及孕產婦死亡的主要原因之一［1］。兇險性前置胎盤是由于妊娠胎盤附著在原剖宮產子宮切口處引起［2］。其病因可能是子宮肌層復舊不佳，使子宮蛻膜發育不全或創傷性內膜缺陷，導致肌層薄弱，部分由纖維組織取代，絨毛組織易侵入子宮肌層，甚至漿膜層達膀胱壁，使胎盤剝離不全而發生嚴重產后出血［3］。當中央性前置胎盤合并胎盤植入時，它往往沒有合并產前出血跡象，而且臨床上易被忽視，特別是子宮肌層較薄時，易導致孕晚期子宮自發性破裂［3］。

本組病例典型超聲表現特征：（1）均有剖宮產史；（2）有前置胎盤超聲表現；（3）胎盤實質內有較大、較多胎盤血池，有學者稱為胎盤陷窩或硬干酪征，內有翻動細小光點。其原因是絨毛侵犯肌層小血管，動脈血流直接向胎盤血池開放，高壓血流在血池內快速滾動；（4）子宮肌層變薄甚至消失（肌層連續性中斷），與胎盤分界不清，胎盤后間隙消失，是由于絨毛侵犯肌層所致；（5）彩超顯示胎盤植入處基底部血流信號豐富，且表現為湍流，原因是病灶區血管增加所致。

但僅用經腹超聲檢查是不夠的，必要時應增加經會陰及經陰道超聲檢查。陰道探頭通常頻率較高，并因此獲得比經腹部探頭更高分辨率的圖像。經腹超聲時，宮頸內口較低的胎盤邊緣常不能充分成像，我們看見的宮頸內口往往不是實際的宮頸內口。使用經腹方法時，下降的胎頭可能會遮蓋胎盤邊緣，后壁前置胎盤可能得不到充分的成像。而陰道超聲可以提高準確性，減少假陽性診斷［4］。

假陰性1例分析：其原因可能為超聲表現不典型引起。該例孕婦為后壁胎盤，經腹部超聲僅發現胎盤與肌層關系欠清晰，未進一步使用經會陰及經陰道超聲檢查導致假陰性結果出現。

超聲是診斷兇險性前置胎盤并胎盤植入的一種可行、簡便的方法。其特點是方便、迅速、無創、可復性強、可反復檢查，對于有剖宮產病史再次妊娠發生前置胎盤的孕婦應重點觀察。超聲觀察胎盤時，能有效觀察胎盤與子宮肌層關系及胎盤實質回聲情況，能及時向臨床提示胎盤植入的診斷。

［1］黃潔敏，駱一凡.產后出血的治療［J］.中華婦產科雜志，2000，6（35）：378.

［2］謝辛，茍文麗，林仲秋，等.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2014：211，128.

［3］陳厚宏，巫麗萍，莫兆君，等.中央性前置胎盤并胎盤植入的彩超診斷分析［J］.醫學理論與實踐，2012（19）：2410－2411.

［4］鄧學東.產前超聲診斷與鑒別診斷［M］.北京：人民軍醫出版社，2013：289.