胰腺次全切除術后患兒血糖觀察及護理

范清秀，楊葵花，趙　納

Observation and nursing care of blood glucose in children after

subtotal resection of pancreas

Fan Qingxiu,Yang Kuihua,Zhao Na

(First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangdong 510080 China)

胰腺次全切除術后患兒血糖觀察及護理

范清秀，楊葵花，趙納

Observation and nursing care of blood glucose in children after

subtotal resection of pancreas

Fan Qingxiu,Yang Kuihua,Zhao Na

(First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangdong 510080 China)

摘要：總結6例小兒胰島細胞增生癥行胰腺次全切除術后血糖的觀察及護理要點，術后密切觀察血糖變化，詳細、準確記錄血糖值，加強輸液管理及飲食護理，6例患兒出院時可經口進食牛奶，血糖、胰島素值恢復正常水平。

關鍵詞：胰島細胞增生癥；胰腺次全切除術；血糖；術后護理

中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.23.036

文章編號：號：1009-6493(2015)08B-2901-02

作者簡介范清秀，護師，本科，單位：510080，中山大學附屬第一醫院；楊葵花、趙納單位：510080，中山大學附屬第一醫院。

收稿日期：(2014-08-18；修回日期：2015-07-11)

胰島細胞增生癥又稱高胰島素血癥,是新生兒、嬰兒時期持續低血糖的病因之一。北歐的發病率約為(1∶37 000)～(1∶50 000),在近親結婚很常見的沙特阿拉伯和某些德裔猶太人中則高達(1∶2 500)～(1∶3 000)[ 1,2]。由于胰腺β細胞過度增生，血中胰島素量增高，患兒表現為低血糖，多為嚴重的低血糖,血糖低于1 mmol/L甚至測不出。臨床表現為衰弱無力、多汗、四肢冰涼，甚至暈厥、抽搐、昏迷等。葡萄糖是合成腦細胞的重要成分，當低血糖發生時，供給腦的能量減少，影響腦代謝[3]，導致嚴重的腦損害和智力發育障礙。70%在新生兒期發病，患兒出生時體重高，多肥胖，食欲強。低血糖癥狀常在空腹饑餓時出現，注射葡萄糖10 mg/(kg·min)后血糖可維持正常。如果在發作時抽血查血糖和胰島素，可發現血糖極低，胰島素與血糖比值大于0.3[4]。確診后應盡早行手術治療，防止由于低血糖所致的腦損害。自2009年—2014年我科共收治6例該病患兒。現將護理經驗總結如下。

1臨床資料

本組6例患兒，其中男4例，女2例；年齡26 d至4個月；均行胰腺次全切除術；術后10 d內血糖2.2 mmol/L～22.6 mmol/L，10 d后血糖相對穩定，波動在3.7 mmol/L～9.1 mmol/L。手術后第4天開始鼻飼,量由少到多,血糖相對穩定后輸液逐日減量，直至可經口進食，維持血糖正常水平后停用。平均住院日為39 d。

2護理

2.1血糖監測因切除>95%胰腺,病人血糖會出現代償性的升高,且48 h內糖代謝不穩定。本組1例患兒手術后6 h～48 h血糖波動在2.4 mmol /L～22.6 mmol/L。血糖最好能維持在4 mmol /L～7 mmol/L,如血糖<3 mmol/L或>15 mmol/L時應調整葡萄糖輸入量且需每半小時測量1次血糖，動態觀察血糖變化，從而了解患兒需每小時輸入多少糖量才能維持血糖的正常值。術后2 d至1周內2 h 監測1次血糖,在經口進食或鼻飼牛奶后血糖基本穩定，數值接近正常后改為每天2次。為了確保血糖數值的準確性，測量血糖前半小時暫時停止輸入含糖液體,可改輸0.9%氯化鈉。因測量次數多，抽血破壞靜脈、耗時長，等待結果時間長等因素影響，改用血糖儀測量血糖。采血時需使用配套的采血針，皮膚消毒用75%乙醇，在手指或足趾末端相對固定的位置取一小滴血后3 s即可獲得血糖值,測量結果必須詳細準確記錄。即各時間點的血糖數值及與之相對應的輸注葡萄糖濃度、每小時輸入葡萄糖量、鼻飼的種類和量、有否嘔吐、嘔吐量為多少等都要登記清楚，才可為治療提供可靠依據。

2．2維持血糖在正常范圍

2．2．1輸液管理行胰腺次全切除術后胰島素分泌尚未穩定，需通過靜脈輸入含糖補液來維持血糖的正常水平，且24 h不能中斷。本組患兒均使用靜脈輸液泵維持輸液并調節血糖，調節輸液速度前根據輸入液葡萄糖濃度(輸注混合液中每種含糖液體的葡萄糖濃度乘以液體量后相加再除以總輸液量)來調速度，調整幅度不能太大，可參考之前維持血糖相對正常值的輸注速度，以免血糖波動范圍大而加重胰腺的負荷。血糖低(<4 mmol/L)時靜脈輸注高滲性葡萄糖并將速度調快,如持續1 h低于2 mmol/L時可直接推注10%葡萄液(2 mL/kg)，或使用諾和生、二氮嗪來升血糖。血糖偏高(>10 mmol/L)時可調低輸入的葡萄糖速度，如果血糖仍不能下降且繼續上升并高于18 mmol /L時需改輸0.9%氯化鈉或按醫囑在輸液中加入胰島素。00：00～06:00是低血糖發生的高峰期，可預防性地加快含糖補液速度(0.5 g/h～1.0 g/h)，或參照前幾個晚上的血糖數值，了解低血糖發生的時間點，提前1 h～2 h加快含糖補液。

2．2．2腸內營養盡早進食，促進胰腺分泌，恢復胰腺功能；增加腸內營養，以增強身體抵抗力。術后第4天開始可夾閉胃管，進食濃度為10%的葡萄液(3 h 20 mL),如無不適第5天開始進食牛奶(3 h 20 mL)，之后可逐日增加飲食量。如有嘔吐可少量多餐，進食30 mL后出現嘔吐，那么可以10 mL/h,分3次食入。夜間往往是低血糖的高發期，飲食治療一定不能減少次數和量，應定時定量進食牛奶或葡萄糖水。本組患兒均行胰腺次全切除(>95%)后，胰腺外分泌功能紊亂致胰腺淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶均有不同程度的下降，出現食欲減低、拒食或進食后消化不良。進食后應將患兒取斜坡臥位，輕拍背部至打嗝，30 min后再平臥，以減少嘔吐和促進腸蠕動減輕腹脹。另外,遵醫囑口服多酶片,增強食欲,促進消化。對拒食患兒還是要堅持先給予經口進食牛奶，余量再進行鼻飼治療。本組患兒均有不同程度的拒食和進食后嘔吐現象，但還是堅持經口和鼻飼治療雙結合，出院時均可完全經口進食牛奶，并維持血糖正常水平。

2．3血糖的觀察和護理

2．3．1血糖升高的觀察胰腺為混合性分泌腺體，主要有外分泌和內分泌兩大功能。它的外分泌主要成分是胰液,內分泌主要成分是胰島素。胰島素的主要功能為：促進肝糖原和肌糖原的合成、促進葡萄糖進入肌肉和脂肪組織細胞內，激活葡萄糖激酶，生成6-磷酸葡萄糖，抑制糖異生等。當胰腺被大部分切除后，早期對胰島素的分泌功能和分泌量影響明顯；機體胰島素含量過低時、肝糖原的分解與異生增強。由肝臟釋放入血的葡萄糖大大增加，且葡萄糖進入細胞內的功能嚴重受阻，大量葡萄糖游離于細胞外液中致使血糖升高。本組患兒在術后均輸入濃度為5%營養液或含糖液體，速度依血糖調節，血糖盡可能控制在4 mmol/L～7 mmol/L。

2.3.2低血糖的預防和處理由于持續低血糖可導致腦神經細胞水腫或壞死，易發生低血糖性腦損傷，造成認知障礙、視覺障礙、枕葉癲癇、腦癱等嚴重后遺癥，超過3 個月后將對腦細胞造成不可逆的損害，導致智能發育障礙,因此要密切監測血糖變化，當血糖低于3 mmol/L，注射胰高血糖素(皮下注射或肌肉注射,每次0.01 mg～0.03 mg,最大劑量不超過1 mg)后5 min～10 min,血糖升至正常。血糖低且數值不穩定時可口服二氮嗪( 每天5 mg/kg～15 mg/kg)。術后低血糖常發生于半夜，特別是凌晨時段，每個患兒出現低血糖的時間點不一樣，要求護士細心觀察和總結，在低血糖時間點之前預防性地將葡萄糖輸注速度加快。二氮嗪主要作用于胰腺β細胞的磺酰脲受體,長期使用會導致水鈉潴留、毛發增多及免疫力低下，所以不宜長期使用。使用前需與家屬有效溝通，做好解釋工作。高血糖時控制葡萄糖輸入，也會出現低血糖現象，所以在術后早期應嚴密觀察血糖變化，及時依據血糖情況調節輸液速度。低血糖或低血糖抽搐時加快葡萄糖輸注速度或輸入高濃度葡萄糖一般可緩解癥狀，或遵醫囑使用鎮靜劑，保持呼吸道通暢并給予吸氧。

3小結

胰島細胞增殖癥是小兒極其罕見的一種代謝性疾病，由于胰島β細胞的過度增生，血胰島素升高導致低血糖的發生。而大腦的發育高峰是嬰兒時期，需要大量葡萄糖來提供能量。長期低血糖會引起中樞神經系統不可逆的損害，所以一定要盡早手術。而且術中切除胰腺組織范圍必須大于95%[5]，由于切除范圍大，術后早期血糖升高，血糖波動范圍大，特別是術后3 d內，要維持血糖水平在正常范圍是非常棘手的，要求醫護人員具有熟練的專業技術和扎實的理論知識，正確選擇輸液種類、葡萄糖濃度，控制輸入速度、進食的種類和量，維持血糖、胰島素正常。

參考文獻：

[1]蔡夢茵,翁建平.嬰幼兒持續高胰島素血癥性低血糖癥的分子病因[J].中華內分泌代謝雜志,2006,22(4):401-404.

[2]Sperling MA,Menon RK.Hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy:Recent in sights into ATP sensitive potassium channels,su fonylurea receptors,molecular mechanisms,and treatments[J].Endocrinol Metab Clin North Am,1999,28(4):695-697.

[3]李東燕，陳曉春.4例先天性高胰島素血癥患兒的護理[J].中華護理雜志，2014,49(1):119-121.

[4]吳愛文,劉麗.嬰兒持續性高胰島素血癥性低血糖癥12例臨床分析[J].中國當代兒科雜志，2009，11(10)：809-812.

[5]李桂生,劉鈞澄,謝家倫.小兒胰島細胞增生癥的外科治療[J].中華小兒外科雜志，2001,22(12):1.

(本文編輯張建華)