膽囊切除術后常見并發癥及治療探析

才讓當知　卓瑪(甘南藏族自治州人民醫院普外科　甘肅　合作　747000;甘南藏族自治州人民醫院B超室　甘肅　合作　747000)

膽囊切除術后常見并發癥及治療探析

才讓當知1*卓瑪2
(1甘南藏族自治州人民醫院普外科甘肅合作747000;2甘南藏族自治州人民醫院B超室甘肅合作747000)

摘要通過臨床實踐觀察和運用文獻資料法，對膽囊切除術后出現的一些并發癥進行了探析，研究結果表明:膽囊切除術后患者常見膽汁滲漏、殘留膽囊管結石、術后出血、膽管動力障礙等并發癥。指出針對不同并發癥而進行具體治療的措施和養護辦法，以期為最大限度地保全患者的臟器功能和促進患者早日康復提供理論指導依據。

關鍵詞膽囊切除術后;并發癥;治療

Analysis and Treatment of the Complications After Cholecystectomy

Cai Rang dang－zhi，Zhuo－ma ( Gannan Tibetan autonomous prefecture people＇s hospital，GanSu HeZuo 747000)

Abstract Through clinical observation and practice using the literature material method，about some of the complications after cystic resection has carried on the analysis，the results show that patients with common bile leakage after cholecystectomy，residual gallbladder if，postoperative hemorrhage，bile duct complications such as dynamic obstacles. Pointed out that according to different complications and specific treatment measures and maintenance measures，so as to maximize the preservation of viscera function and promote the patient recover soon provide theoretical guidance.

Keywords After cystic resection; Complications; Treatment

1.　前言

肝膽外科最常用的手術是開腹膽囊切除術，臨床上由于多方因素的影響，一定數量的病人在膽囊切除術后，原來癥狀依然存在或再次出現隱痛、上腹不適、消化不良等癥狀，患者的并發癥發生率一直居高不下，這成為影響膽囊疾病治療效果的重要因素。本文通過查閱大量相關文獻資料，并結合多年臨床實踐經驗，分析了患者在開腹膽囊切除術后經常表現的幾種癥狀，并針對各種并發癥的探討了相應的治療措施，以期為今后膽囊患者的更好治療得到啟示和理論指導。

2.　膽囊切除術后常見并發癥

2. 1膽汁滲漏

膽汁滲漏是膽囊切除術后最為常見且比較嚴重的并發癥之一，它多發生于膽囊管殘端漏和迷走膽管所致，患者往往表現出有較多的膽汁從傷口瘺道、腹腔引流管引流出，且有范圍不等的彌漫性腹膜炎癥狀，通常，膽囊切除術后發生膽漏并發癥的原因主要在于兩個方面:一方面是手術后肝膽管的解剖變異。相關研究報道顯示膽囊切除術后，患者膽囊區的解剖變異率高達50%［1］。

2. 2殘留結石

開腹膽囊切除術后，臨床上由于切除術中遺留部分膽囊而導致膽總管殘留結石，會引發近似膽管炎、膽囊炎癥狀，發生這一并發癥的主要原因是:術中Calot三角解剖較為困難，包括小切口膽囊切除術，或患者有"肝右葉包蟲內囊摘除術"史，導致術區嚴重粘連，解剖不清，從而發生膽囊管解剖變異，造成術中殘留下過長的膽囊管［2］。

2. 3術后出血

開腹膽囊切除手術中由于未曾徹底止血或誤傷了其它血管會出現比較嚴重的出血，主要原因就是因為主刀醫師的技術水平、患者病理及膽囊解剖因素。若開腹膽囊切除術中，一旦手術不當，會造成膽管橫斷傷，術后膽囊管結扎線將會滑脫，導致膽漏、膽管狹窄、膽汁性腹膜炎形成、術后膽囊動脈結扎線脫落均易引起大出血，產生嚴重后果［3］。其次，臨床多發膽囊肝床出血，均為肝床組織損傷滲血，或是電凝后血凝塊脫落所致。

2. 4膽管動力障礙

膽囊切除術后出現另一癥狀的主要原因是:膽管動力障礙，即臨床上表現為膽囊切除術后綜合征。術后膽汁儲存膽囊的平衡收到破壞，大部分患者經神經體液機制可代償這種平衡，而少數患者則產生錯誤代償，OS基礎壓力增高，出現逆向收縮，且收縮的頻率有所改變，發生器質性狹窄。此外，部分病人術前就有其它疾病，且膽囊病程時間較長，加之術中出現脈絡淤血均可導致膽管動力障礙。

3.　常見并發癥的治療措施

3. 1膽汁滲漏的治療

膽汁滲漏最常見的原因是膽管部分損傷或副肝管損傷，沒有在手術中及時發現。目前，臨床上針對膽囊切除術后膽汁滲漏并發癥的治療，主要遵循以下三個原則: ( 1)損傷膽管端端吻合。( 2)切口膽總管。( 3)經膽總管內"T"管內部放置引流管引流［4］。診斷和引流膽汁行之有效的方法是在肝下留置引流管。若引流管引流量逐漸減少，一般可考慮為毛細膽管漏;如果手術后3－5天引流出膽汁比較多，經一段時間引流后，量逐漸有所減少以至停止，可考慮細小副的肝管損傷。針對病人臨床癥狀可采取以下措施進行治療:應以5－0可吸收縫線直接端端吻合，或剪成斜面與殘留的膽囊管端端吻合、將副肝管與肝總管行端側吻合［5］。此外，積極加強營養支持。

3. 2殘留結石的治療

膽囊切除術后，膽總管殘留結石的主要原因是術前考慮不周所致，只顧及于膽囊結石診斷，約有10%以上的病人忽略了可能是合并膽管結石;術中游離出膽囊頸管后應結扎一道，防止細小結石進入膽總管，對膽總管疑有結石時，術中膽道造影或B超常可明確診斷，對具有探查指征的要盡量探查，也有學者認為切開管徑較細的膽總管時，應嚴格掌握指征，不能輕易切開膽總管，一般膽總管探查陰性率為80%，且小結石能自膽總管自行排石。在ERCP取石技術日益成熟的今天，膽總管殘石相對膽總管狹窄較易處理。

3. 3術后出血的治療

膽囊切除術后出血，其主要原因是膽囊動脈和膽囊床出血，常見現象是因為手術操作時牽拉、游離時用力過大，從而造成膽囊動脈損傷、膽囊床撕裂或膽囊動脈變異所致。若反復檢查，并沒有發現器質性病變，也未再手術的指征，可進行一些對癥治療，如果肝下常規放置有腹腔引流管，那么應及時在局部和全身使用止血藥，經腹腔引流管注入含凝血的生理鹽水后要夾管2h。難以制止的大出血大多為肝床深靜脈出血，需要再手術，然后向肝實質內貫穿縫扎，并用止血紗布襯墊壓迫予以止血。膽囊術中若不慎同時傷及肝動脈和膽管(縫扎傷、電外科器械熱灼傷等)則會造成膽道出血的后果，一旦發生則大多需要進行再次手術處理。

3. 4膽管動力障礙的治療

膽囊切除術后膽管動力障礙的病人，部分是術前即有膽管動力障礙，因此對非結石性膽囊炎，有"癥狀的膽囊息肉"等患者，作膽囊切除時應慎重選擇其適應癥，要充分考慮術后癥狀難以減輕的各種可能性。術前除了進行排除消化道等其它疾病的檢查外，還可進行Oddis括約肌運動的檢測，若有異常則先按膽管動力障礙進行治療。若發作程度不怎么嚴重，一般可進行保守治療。若病人絞痛較嚴重，且口服鎮靜劑或肌注解痙藥物均沒效果，可作鼻膽管引流并經導管向膽管內注入0. 5%利多卡因10～20ml，每天3次，連續3～5天可以治愈。

4.　結束語

膽囊切除術后，因各種原因出現的并發癥類型比較多，應針對具體不同患者的癥狀，及時采取有效的治療措施，另一方面，我們都知道，膽囊一旦切除，其調節膽汁排泄的功能就會喪失，膽道的生理協調功能受到程度不一的破壞，消化和吸收功能受到一定的影響，此外，術后產生的代謝紊亂，容易引發高血壓、動脈硬化、心臟病等。因此，膽囊切除術后，在積極進行相應治療的同時，更應對病人的飲食結構進行合理搭配，采用低脂肪、高維生素、高蛋白、低熱量的飲食原則，從而保證患者術后盡快恢復健康。

參考文獻

［1］王善崗，陸振軍，耿耿.膽囊切除術后并發癥的處理［J］.中國現代藥物應用，2012，6( 22) :44－45.

［2］詹尚欣，陳錠光，楊東明，等.腹腔鏡膽囊切除術后并發癥的原因及防治(附376例報告)［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17( 4) : 291 －294.

［3］宋華程.開腹膽囊切除術后并發癥的原因分析及防治［J］.現代醫藥衛生，2011，27( 23) :3609－3610.

［4］王廣義，劉亞輝，劉瑾琨，等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的預防對策(附600例分析)［J］.臨床外科雜志，2001，9( 3) :137－138.

［5］張啟宇.實用膽道病學［M］.南京:江蘇科學技術出版社，1997: 225－226.

【中圖分類號】R657. 5

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 12－0027－02

作者簡介:才讓當知( 1974. 01－－)，男，藏族，本科，甘南藏族自治州人民醫院普外科主治醫師，主要從事肝膽、腸胃的外科手術。