控制性低中心靜脈壓對肝葉切除術患者血流動力學及凝血功能的影響

劉襯云++++++黃德輝++++++謝海輝++++++張曙++++++胡笑明++++++何炳華++++++劉炯林

[摘要] 目的 探討控制性低中心靜脈壓（CLCVP）對肝葉切除術患者血流動力學及凝血功能的影響。方法 選取該院肝膽外科2012年1月—2013年12月接收的98例行擇期肝葉切除術患者為研究對象，按照入院順序隨機分為對照組（n=49）和LCVP組（n=49）。對照組患者整個手術過程中維持CVP在6～12 cmH2O；LCVP組患者在肝實質離斷過程中，運用控制輸液等方法維持CVP在0～5 cmH2O。分別于麻醉誘導前（T0）、開始肝切時（T1）、肝切完成時（T2）、術畢（T3），監測并比較兩組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、右心房壓（RAP）、平均肺動脈壓（MPAP）、肺動脈楔壓（PCWP）、心輸出量（CO）等血流動力學指標及凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）等凝血功能指標。結果 兩組患者MAP、MPAP、PCWP、PCWP值呈現逐漸下降趨勢，而后于T3時出現反射性的升高；HR、RAP呈現逐漸升高趨勢，而后于T3時出現反射性的降低。組間比較，T1 ～T3時，對照組HR、RAP顯著高于LCVP組（P<0.05），MAP、MPAP、PCWP、PCWP顯著低于LCVP組（P<0.05）。LCVP組各血流動力學指標均一直維持在正常范圍內。組內比較，兩組患者PT 、FIB、CR、PF均呈現逐漸下降趨勢，而后于T3時出現反射性的升高。組間比較，T1、T2時，LCVP組PT 、CR 顯著高于對照組（P<0.05）；T3時LCVP組PF顯著高于對照組 （P<0.05）。結論 對于行肝葉切除術的患者，CLCVP能夠維持血流動力學的穩定，對凝血功能有正向意義，值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞] 控制性低中心靜脈壓；肝葉切除術；血流動力學；凝血功能

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（b）-0086-03

肝葉切除手術是臨床上常用的手術方法，但是其術中創傷大，并且由于肝臟的血管分布復雜，導致肝靜脈和下腔靜脈容易受到損傷出血，而肝臟對缺血、缺氧極為敏感，導致患者預后極差。控制性低中心靜脈壓（CLCVP） 通過應用體位、藥物、限制輸液等措施，可以有效減少術中失血量和降低輸血次數，避免并發癥發生，改善預后，被廣泛應用于肝葉切除術[1-3]。但是臨床上對于其對患者血流動力學及凝血功能的影響研究報道較少，該研究選取該院肝膽外科2012年1月—2013年12月接收的98例行擇期肝葉切除術患者，對此進行研究，為其臨床應用提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院肝膽外科接收的98例行擇期肝葉切除術患者為研究對象，按照入院順序隨機分為對照組（n=49）和LCVP組（n=49）。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書，均排除術前服用影響植物神經系統藥物和使用血液制品的患者，合并有貧血、糖尿病、高血壓、凝血功能異常、心肺功能異常患者。對照組男性31例，女性18例；肝臟惡性腫瘤25例，肝血管瘤24例；平均年齡（46.7±15.2）歲；平均手術時間（198.6±56.1）min。觀察組男性29例，女性20例；肝臟惡性腫瘤27例，肝血管瘤22例；平均年齡（47.4±14.8）歲；平均手術時間（203.9±52.7）min。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者入室后，均選擇靜吸復合氣管插管全身麻醉，依次靜推咪唑安定0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、異丙酚1 mg/kg和愛可松0.5 mg/kg。麻醉誘導后行機械控制通氣，并間斷靜注丙泊酚、瑞芬太尼，吸入異氟醚進行麻醉維持。對照組患者術中常規輸入乳酸林格氏液5～10 mL/kg，整個手術過程中維持CVP在6～12 cmH2O。LCVP組患者在肝實質離斷過程中，運用體位、藥物、限制輸液等方法維持CVP在0～5 cmH2O；創面止血完成前將CVP升至>5 cmH2O；關腹前使CVP恢復到6～12 cmH2O[4-5]。

1.3 觀察指標檢測方法

分別于麻醉誘導前（T0）、開始肝切時（T1）、肝切完成時（T2）、術畢（T3），監測并比較兩組患者平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、右心房壓（right atrial pressure，RAP）、平均肺動脈壓（mean pulmonary arterial pressure，MPAP）、肺動脈楔壓（pulmonary wedge pressure，PCWP）、心輸出量（cardiac output，CO）變化。在不同時間點，采集所有患者撓動脈血3～5 mL，肝素抗凝，4℃3000 r/min離心，檢測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血速率（Clot rate，CR）及血小板功能（platelet functions，PF）。

1.5 統計方法

所有數據均以SPSS17.0軟件進行分析，計數資料以率或構成比表示，行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學改變

組內比較，兩組患者MAP、MPAP、PCWP、PCWP值均呈現逐漸下降趨勢，而后于T3時出現反射性的升高。HR、RAP呈現逐漸升高趨勢，而后于T3時出現反射性的降低。組間比較，T1～T3時，對照組HR、RAP顯著高于LCVP組（P<0.05），MAP、MPAP、PCWP、PCWP顯著低于LCVP組（P<0.05）。LCVP組各血流動力學指標均一直維持在正常范圍內。見表1。

2.2 兩組患者凝血指標改變

組內比較，兩組患者PT 、FIB、CR、PF均呈現逐漸下降趨勢，而后于T3時出現反射性的升高。組間比較，T1、T2時，LCVP組PT、CR 顯著高于對照組（P<0.05）；T3時LCVP組PF顯著高于對照組 （P<0.05）。見表2。endprint

表2 兩組患者凝血指標改變（x±s）

3 討論

對于行肝葉切除術的患者，由于高齡、麻醉藥物使用、手術持續時間較長及低心排出量等因素，容易導致鈣代謝、血管活性物質等的異常，進而誘發圍手術期的急性腎功能衰竭[6]，因此，圍術期腎功能保護一直是學者們關注的重要課題。近年來，CLCVP由于可以顯著地減少術中出血量和手術時間，常被用于輔助肝葉切除術，保護腎功能，但是有文獻報道，其采用的限制液體輸入、麻醉藥物等措施會影響血流動力學的穩定，并對凝血功能產生影響[7]。

在手術過程中，肝內血管尤其是肝靜脈和下腔靜脈均可能受到損傷而致出血，均會導致血流動力學指標和凝血功能指標，如MAP、MPAP等的降低，HR、RAP的升高，而手術完成時兩組患者均適當補充了術前禁食所欠缺的生理需要量，進而出現血流動力學指標或者凝血指標的回升（或者回落），與文獻報道相一致[8]。該研究結果顯示，LCVP組HR、RAP在整個手術過程中顯著低于對照組（P<0.05），MAP、MPAP等顯著高于對照組（P<0.05），且其各血流動力學指標均一直維持在正常范圍內，考慮是由于采用麻醉藥物、小劑量的硝酸甘油，使得血管平滑肌松弛、阻力血管及容量血管擴張，進一步證實了控制性降低中心靜脈壓能夠維持血流動力學的穩定，而且低劑量硝酸甘油在改善心臟功能的同時，并不會對小動脈、心率和動脈血壓產生較大影響。此外，LCVP組PT、CR 在肝切完成之前顯著高于對照組（P<0.05），并且其PF在手術完成時顯著高于對照組（P<0.05），表明控制性低中心靜脈壓對改善肝葉切除手術中患者凝血功能有正向意義，考慮是由于CLCVP可以顯著地減少術中出血量和手術時間，避免了凝血因子的消耗及血小板功能的破壞。有文獻報道[9-10]，不同水平CLCVP對肝葉切除術患者失血量的影響不同，其中3 cmH2O可維持圍術期血流動力學及減少術中失血量，并且當局麻藥用于硬膜外或蛛網膜下腔麻醉時，對患者圍術期血流動力學及凝血功能的影響較大，同時，有文獻報道[11-12]，CLCVP對肝葉切除術患者血液流變學及肝腎功能均有較大影響，因此，對CLCVP的作用機制值得進一步研究。

綜上所述，對于行肝葉切除術的患者，CLCVP能夠維持血流動力學的穩定，對凝血功能有正向意義，值得在臨床上推廣應用。

[參考文獻]

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[7] 謝海輝，黃德輝，張曙，等.控制性低中心靜脈壓對肝葉切除術患者血小板功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（9）：876-878.

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[12] 林成新，何文政，王喜軍，等.控制性低中心靜脈壓對肝葉切除術患者血液流變學的影響[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（1）：10-12.

（收稿日期：2014-09-16）endprint