妊娠合并卵巢腫瘤的診治體會

王娜

[摘要] 目的 探討利用腹腔鏡行妊娠合并卵巢腫瘤手術的可行性、手術要點及臨床價值。 方法 對我院2010年6月～2014年6月收治的120例妊娠合并卵巢腫瘤患者的手術方式、手術時間、出血量、術后肛門排氣時間、術后住院天數(shù)、并發(fā)癥等進行分析，隨機選取同期55例為傳統(tǒng)開腹手術組和65例為腹腔鏡手術組資料進行比較。結果 ①開腹組和腹腔鏡組的手術時間分別為（30.2±5.2）min和（20.1±4.6）min（P<0.05），術中出血量分別為（50.2±10.1）mL和（15.2±4.2）mL（P<0.01），術后肛門排氣時間分別為（36±11）h和（19±8）h（P<0.05），術后住院天數(shù)分別為（4.0±1.6）d和（8.2±1.5）d（P<0.05）；②開腹組和腹腔鏡組術后發(fā)生流產(chǎn)分別有3例和0例，腹部切口愈合不良分別有4例和0例，術后發(fā)熱有2例和0例。 結論 腹腔鏡組手術效果好，其手術操作時間縮短、術中出血、術后肛門排氣時間、術后住院天數(shù)、術后并發(fā)癥均減少。

[關鍵詞] 妊娠；卵巢腫瘤；開腹手術；腹腔鏡手術

The experience of clinical diagnosis and treatment on pregnancy associated with ovarian tumors

WANG Na ZHANG Liya NIE Xiaocui

No.4 Ward of the Maternity and Infant Hospital of Shenyang City，Shenyang 110011，China

[Abstract] Objective To investigate the feasibility， operation of ovarian tumor in pregnancy by laparoscopic operation points and clinical value. Methods In our hospital from June 2010 to June 2014， 120 cases of pregnancy with ovarian tumor in patients with surgical procedure were selected， operation time， blood loss， postoperative anal exhaust time，postoperative hospitalization days and complications were analyzed， and the randomly selected from the same period of 55 cases of traditional open surgery group and 65 cases of laparoscopic surgery group data comparison. Results （1）The operation time of open and laparoscopic group was （30.2±5.2） min and （20.1±4.6）min（P<0.05）， intraoperative blood loss were （50.2±10.1）mL and（15.2±4.2）mL respectively （P<0.01）， postoperative anal exhaust time was（36±11）h and（19±8）h（P<0.05），postoperative hospital days were （4.0±1.6） d and （8.2±1.5）d （P<0.05）； （2）The open operation group and the laparoscopic group were 3 cases and 0 case of postoperative abortion，there were 4 cases and 0 case of abdominal incision healing bad， there were 2 cases and 0 case occurred postoperative fever. Conclusion The effect of laparoscopic surgery group， the operation time is shortened， intraoperative bleeding， postoperative anal exhaust time，postoperative hospitalization days and postoperative complications reduce.

[Key words] Pregnancy；Ovarian tumor；Open operation；Laparoscopy

妊娠合并卵巢腫瘤較常見，其中以成熟性畸胎瘤及漿液性囊腺瘤居多，約占90%。本病若在早期妊娠發(fā)現(xiàn)可待至妊娠12周后手術，以免引起流產(chǎn)；若在妊娠晚期發(fā)現(xiàn)，可待至妊娠足月行剖宮產(chǎn)，同時切除腫瘤。診斷或考慮為卵巢惡性腫瘤，應盡早手術。故需要及早診斷并且在治療過程中要減少對孕婦及胎兒影響[1]。本研究對我院2010年6月～2014年6月開展的55例開腹手術組和同期65例腹腔鏡手術組直接進行比較，目的是探討腹腔鏡的可行性、手術要點及臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院婦科病房2010年6月～2014年6月收治的55例患者經(jīng)開腹手術治療，作為開腹組。隨機抽取同期我院婦科病房65例患者經(jīng)腹腔鏡手術治療作為腹腔鏡組。兩組手術指征均一致，且兩組在年齡、生育情況、手術時所處孕周、卵巢腫瘤大小等方面具有可比性，故將兩組患者的一般情況合并報道。平均年齡（28.5±3.6）歲；初次妊娠95例，兩次或以上妊娠25例；孕周13～35周；卵巢腫瘤直徑約8.4～16.6 cm，平均（10.2±1.9）cm。

1.2診斷方法

兩組患者孕前發(fā)現(xiàn)16例，孕早期發(fā)現(xiàn)51例，孕中期發(fā)現(xiàn)42例，孕晚期發(fā)現(xiàn)11例。均經(jīng)超聲檢查確診，且術前行血清腫瘤標志物檢查。

1.3手術方法

兩組患者均行常規(guī)術前準備，超聲檢查胎兒宮內(nèi)情況良好，禁食、水8 h，術前聽胎心正常。開腹組行硬膜外麻醉或聯(lián)合阻滯麻醉，腹腔鏡組行全麻。兩組術中均取仰臥位，腹腔鏡組穿刺針放在正中線宮底上5 cm處，在上腹部置入戳卡建立人工氣腹，術中保持腹腔內(nèi)壓力穩(wěn)定10～11 mmHg，探查卵巢腫瘤位置并明確其與周圍組織的關系，輕柔操作，盡量避免觸碰子宮，行卵巢腫瘤核除術，較大的囊腫先行抽吸囊內(nèi)容后剝除囊壁，卵巢創(chuàng)面可吸收線連續(xù)縫合，觀察無活動性出血后，用少量5%葡萄糖溫溶液沖洗腹腔。開腹組行傳統(tǒng)經(jīng)腹手術，兩組在取出卵巢腫瘤后及時送病理檢查。

1.4 術后處理

兩組術后均給予常規(guī)補液及預防性保胎治療。開腹組給予圍術期抗生素，腹腔鏡組不用抗生素。根據(jù)病理結果決定后續(xù)治療方案。

1.5 觀察指標

觀察并記錄手術過程中的手術時間、出血量、術后肛門排氣時間、術后住院天數(shù)、術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料率的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

開腹組及腹腔鏡組的手術時間分別為（30.2±5.2）min和（20.1±4.6）min，腹腔鏡組的平均操作時間比開腹組短近10 min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的術中出血量分別為（50.2±10.1）mL和（15.2±4.2）mL，腹腔鏡組的出血量比開腹組減少超過50%，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組的術后肛門排氣時間分別為（36±11）h和（19±8）h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的術后住院時間分別為（4.0±1.6）d和（8.2±1.5）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 術后并發(fā)癥

開腹組和腹腔鏡組術后發(fā)生流產(chǎn)分別有3例（5.5%）和0例（0%），腹部切口愈合不良分別有4例（7.3%）和0例（0%）發(fā)生術后發(fā)熱分別有2例（3.6%）和0例（0%）。兩組相比無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

3討論

3.1 關于妊娠合并卵巢腫瘤的診斷

妊娠合并卵巢腫物并不少見，但臨床上并不是很容易早期診斷，原因如下：①妊娠婦女多為年輕女性，健康意識差，定期體檢者少，甚至孕前未行常規(guī)體檢；②妊娠期子宮增大掩蓋了卵巢腫物；③妊娠合并卵巢腫瘤一般無明顯臨床癥狀，通常情況是在孕期常規(guī)婦檢或超聲檢查中無意發(fā)現(xiàn)的；④即便妊娠早期發(fā)現(xiàn)卵巢腫物，一般考慮其為生理性變化可能性大，且隨著妊娠中晚期子宮的增大、附件偏離正常解剖位置及胎兒等影響檢查結果，均容易忽略此病的及時診斷及治療，故其往往由于卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂等急腹癥出現(xiàn)時就診而確診，甚至因局部血運異常，導致卵巢組織壞死或局部血栓形成，延誤治療，需行患側附件切除術，導致女性內(nèi)分泌功能受損等不良結局。因此我們需要注意，常規(guī)的雙合診或三合診、盆腔彩超檢查是必要的，特別是孕期超聲除了常規(guī)檢查胎兒及其附屬物，對附件區(qū)的詳細檢查也是非常有必要的[2]。另外妊娠時發(fā)生的卵巢腫瘤，基本為良性腫瘤病變，卵巢惡性腫瘤發(fā)生在妊娠期較少，據(jù)報道惡性腫瘤占妊娠合并卵巢腫瘤的0.93%～3.00%[3，4]。Swensen等[5]發(fā)現(xiàn)在孕中期還持續(xù)存在的包塊，其病理性質(zhì)94%為良性，6%為惡性[6]。患者因擔心手術影響胚胎或胎兒發(fā)育，往往選擇保守觀察。在此期間仍有發(fā)生卵巢腫物破裂、扭轉(zhuǎn)甚至惡變可能，故需定期行彩超檢查，配合腫瘤標志物檢查，但妊娠可導致腫瘤標志物中CA125及AFP的結果增高，干擾此結果對病情的判斷，故必要時可進一步行MRI檢查，結合患者病史、查體及輔助檢查后綜合分析，可在鑒別腫瘤良惡性方面發(fā)現(xiàn)中發(fā)揮很好的作用[7，8]。

3.2 關于腹腔鏡行妊娠合并卵巢腫瘤手術的可行性

妊娠合并卵巢腫瘤行傳統(tǒng)開腹手術，其優(yōu)點是可完整取出腫瘤組織，適用于惡性腫瘤的手術治療，可避免腫瘤播散，但有著如下明顯的缺點，如：子宮暴露于空氣中、手術時間長、術中探查腫物等增加對子宮的刺激，導致創(chuàng)面感染及流產(chǎn)或早產(chǎn)的風險增加；術中出血相對較多，另因腹部切口疤痕長，影響美觀，且有隨著子宮增長，腹壁組織張力大、彈性差，均影響切口愈合，有發(fā)生切口愈合不良或脂肪液化的可能，若孕晚期分娩方式選擇為剖宮產(chǎn)，亦影響切口位置的選擇，且為二次開腹手術，增加腹腔粘連或術中副損傷等風險，術后需給予預防感染及預防子宮收縮處理。近年來，隨著醫(yī)療器械及醫(yī)療技術的改進，腹腔鏡已廣泛應用于臨床，甚至已成為手術方式的主導，其優(yōu)點突出，因腹腔鏡有放大作用，故更加提高了手術的精準度，既能保證足夠的手術切除范圍，又能減少正常組織的缺失，亦有手術空間大、手術時間短、止血速度快、腹部疤痕小、對胃腸或膀胱干擾小、術后功能恢復較快等優(yōu)點，一般不需刺激子宮且手術為Ⅰ類切口，術后無需給予抗生素治療，可給予預防性保胎治療。患者一般術后排氣時間及進食時間早、體力恢復快、腹壁疤痕小，故基本無疼痛感，術后1～2 d生活基本可自理，可縮短住院時間，同時減少家屬護理負擔。因此認為，腹腔鏡手術其手術時間短、出血少、標本取材精確、孕婦術后恢復快，是一種簡單易行的方法。

3.3 關于腹腔鏡手術的圍手術期處理關鍵點

腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、視野寬、傷口愈合不良概率小等優(yōu)點，被廣大醫(yī)生所青睞，但其主要并發(fā)癥為穿刺時損傷血管，形成皮下、腹膜后血腫及血氣栓，導致高碳酸血癥，觸碰或誤穿入子宮，嚴重者甚至危及生命；另腹腔鏡需建立人工氣腹，尤其對妊娠狀態(tài)下子宮，增加其表面壓力，有增加流產(chǎn)或早產(chǎn)的風險。為減少或避免上述并發(fā)癥，首先需注意手術時機的選擇，應選擇在妊娠12周以后，錯過胎兒器官分化的重要時期，此孕周已形成胎盤組織，減少胎兒發(fā)生畸形或流產(chǎn)風險。術前與患者及其家屬進行充分溝通，減輕其心理負擔；術中注意：①選擇合適的腹壁穿刺部位；②進入腹腔后先穿刺抽出腫物內(nèi)容物，完整剝離腫物，置于取物袋內(nèi)，完整取出標本；③嫻熟的手術操作及縫合技巧，減少或盡量避免觸碰子宮，縮短手術時間；④選用溫水沖洗，減少沖洗液使用，降低應激刺激，保證術野無污染；⑤保持腹腔內(nèi)壓力穩(wěn)定，術后可給予預防性保胎治療[9]。

妊娠合并卵巢腫物在確診后，如高度懷疑為惡性腫瘤或不能明確其類型，懷疑其發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、破裂等所致的急腹癥等情況時，需選擇手術治療。如高度懷疑其為惡性腫瘤，則更需要婦科腫瘤醫(yī)師參與手術[10]。若是診斷性手術，如果時間允許，盡量選擇孕12周后進行手術，可行開腹或腹腔鏡手術，兩種手術方式的可靠性及安全性已得到廣泛認證[11]。根據(jù)綜合分析后會發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡效果要明顯優(yōu)于開腹手術，但無論選擇何種手術方式一定要嚴格掌握手術適應證和禁忌證，并對不同孕周的患者制定不同的治療方案。若高度懷疑盆腔惡性腫瘤，則不考慮孕周盡快手術。總之，應加強孕前宣教，行孕前系統(tǒng)檢查，孕期定期產(chǎn)檢，應做到及早發(fā)現(xiàn)，適時治療，對防止其增長、腫物變性、并發(fā)癥的發(fā)生、保留卵巢功能及降低圍產(chǎn)期風險具有重要的意義。對無腹腔鏡手術禁忌的患者，應考慮盡量行腹腔鏡下手術治療，確保孕婦及胎兒安全。

[參考文獻]

[1] 謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：321-325.

[2] 柯麗娟，林飛峰，孫陽. 妊娠合并卵巢腫瘤106例的臨床分析[J]. 臨床研究與報道，2014，36（2）：24-25.

[3] Machado F，Vegas C，Leon J，et al. Ovarian cancer during pregnancy：Analysis of 15 cases[J]. Gynecol Oncol，2007，105（2）：446-450.

[4] Sessa C，Maur M. Ovrian cancers in pregnancy[J]. Recent Rssults Cancer Res，2008，（178）：5-78.

[5] Swensen RE，Goff BA，Koh WJ，et al. Cancer in the pregnangt paitent[M]. Hoskins WG，Young RC，Principle and practice of Gynecologic Oncology. 4th ed. Philadephia：Lippincott Williams and Wilkins，2005：1279.

[6] 于月新，李巨，陳紅，等. 妊娠合并卵巢腫瘤或卵巢瘤樣病變對妊娠結局的影響[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（11）：14-15.

[7] 龍玲玲. 妊娠合并卵巢腫瘤140例的臨床特點及治療措施[J]. 當代醫(yī)學，2010，16（1）：19.

[8] 宋淑惠. 診治妊娠合并卵巢腫瘤的臨床分析[J]. 中外醫(yī)療，2012，31（14）：78-79.

[9] 徐輝. 腹腔鏡治療妊娠期合并卵巢腫瘤51例的療效評價[J]. 中外醫(yī)療，2012，31（4）：107.

[10] Schwartz N，Timor-Tritsch I E，Wang E. Adnexal masses in pregnancy[J]. Clin Obstet Gynecol，2009，52（4）：570-585.

[11] Tariel O，Huissoud C，Rudigoz RC，et al. Presumed benign ovarian tumors during pregnancy[J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod （Paris），2013，42（8）：842-855.