ERCP治療膽總管結石的圍手術期護理配合

南俊波

(山西博愛醫院，山西 太原　030001)

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ERCP治療膽總管結石的圍手術期護理配合

南俊波

(山西博愛醫院，山西 太原030001)

[摘要]目的：總結128例ERCP治療膽總管結石圍手術期護理體會，為ERCP圍手術期護理配合提供參考。方法：總結2010～2013年行ERCP治療疑似膽總管結石128例患者的臨床資料，總結術中護理配合及圍手術期護理經驗。結果：122例一次取石成功，3例分兩次取石成功，失敗3 例，行外科手術治療后痊愈。結論：ERCP具有一定的風險，熟練的術中配合及圍手術期護理具有重要的意義。

[關鍵詞]ERCP；膽總管結石；圍手術期；護理

經內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)，是指在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準[1]。盡管ERCP具有不開刀、創傷小、并發癥少、恢復快、 花費少、可重復操作等特點,已成為治療膽總管結石的首選方法[2]，但其作為一種侵襲性操作仍存在一定的風險。因此提高ERCP的安全性非常重要，科學合理的護理是重要的措施之一。現將護理經驗報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2010～2013年，山西博愛醫院行ERCP治療疑似膽總管結石128例，其中男70例，女 58例，平均年齡61.3歲。術前均有不同程度右上腹疼痛，68例伴發熱，12例伴黃疸，27例伴惡心、嘔吐。腹部B超、CT或胰膽管顯影(MRCP)示:所有病例均提示膽總管擴張，膽管結石126例，胰腺端膽管擴張2例。

1.2方法

協助患者取俯臥位，左臂放在背后，頭偏向右側，頭下墊一小枕抬高約10～15 cm，右胸部下墊一軟枕，右腿稍屈曲。利用內鏡技術將十二指腸鏡循腔插至十二指腸降部乳頭開口處，根據乳頭大小及形狀選擇合適的導管插入膽總管，抽取膽汁得到證實，然后緩慢注入造影劑顯影，拍片證實膽總管結石后，將乳頭電切刀插入膽總管行十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)。根據結石的位置、大小、形狀和數目，選擇采用取石網籃及球囊取出結石。當結石大小超過1.5 cm時可使用碎石網籃碎石后再行取出。膽總管多發結石和泥沙堆積一次難以取盡，需放置鼻膽管引流(ENBD), 3 d后造影復查如仍有結石再次取石，如無殘余結石拔除引流管。術中根據拍片要求隨時調整體位。術后3 h及24 h查血常規、血尿淀粉酶的變化。嚴密監測患者的生命體征，觀察有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及黑便等癥狀。術后第1、3個月門診超聲復查2次。

2護理配合

2.1術前護理

2.1.1心理護理術前播放ERCP視頻，為患者及家屬講解手術的優越性和必要性、術中配合動作及注意事項、術中可能出現的惡心、嘔吐、腹痛等不適癥狀以及手術過程，介紹成功病例，增加患者的信心，解除顧慮和恐懼心理，增加治療的依從性。

2.1.2術前準備a) 確定患者無手術禁忌癥，簽署侵入性檢查(手術)同意書；b) 確定患者近期未應用造影劑(如進行CT或鋇劑造影檢查)，因為殘留造影劑可能造成術中視野不清；c) 檢查心電圖、血常規及凝血系列和血生化，腹部B超、CT及MRCP檢查,做碘過敏試驗；d) 囑患者術前6～8 h禁食，衣著舒適，摘掉金屬物品、活動的義齒和眼鏡等；e) 術前10 min口服二甲基硅油3～5 mL，亦可前1天晚上服二甲基硅油片8片，以驅除胃腸內積氣；術前15 min可肌注哌替啶針50 mg，術前5 min靜推東莨菪堿注射液0.3 mg、地西泮注射液5～10 mg；囑患者含服2%利多卡因膠漿20 mL，2 min后再慢慢吞咽，進行局部麻醉;使用有松緊帶的牙墊，便于患者術中配合，以免惡心嘔吐時將牙墊脫落。f) 留置PICC導管或右上肢留置靜脈留置針，保證靜脈通路，便于術中和搶救時用藥。持續吸氧和心電監護。備好急救物品及藥品。

2.2術中護理

當內鏡醫生將十二指腸鏡插入十二指腸降部乳頭開口處時，護士根據乳頭大小及形狀，選擇合適的造影管，用無菌酒精紗布包裹，切勿折疊，交于術者手中。根據醫生的要求不斷調整造影管，直至送達膽總管，護士在X線監視下緩慢勻速地注入造影劑，0.2～0.6 mL/s，每分鐘不超10 mL，待三級膽管顯影即停止注藥[3]。注意推注造影劑前應用無菌生理鹽水將造影管內空氣排出，以免氣影誤認為結石造成誤診。確定膽管內結石的數目、大小、形狀及位置后行乳頭肌切開。用取石網籃、球囊取石后置入鼻膽引流管。當結石>1.5 cm時，可使用碎石網籃碎石后再行取出。本組中有5例因患者年齡大、結石量多、體質差不能耐受長時間手術，分2次取石。術中保持患者呼吸道通暢，避免誤吸。密切觀察患者的意識、面色等病情變化，監測呼吸、血壓、心率、血氧飽和度，同時與患者進行心理溝通，發現異常及時配合醫生采取措施。

2.3術后護理

2.3.1一般護理術后用平車護送患者返回病房，協助患者取側臥位臥床休息，以防惡心嘔吐時誤吸。嚴密觀察患者的生命體征、病情及尿量的變化。做好心理護理，觀察并發癥，促進早日康復[4]。

2.3.2飲食護理術后禁食8～12 h，禁食期間做好口腔護理，保持口腔濕潤。若淀粉酶正常，可進低脂流食，逐漸過渡到低脂半流食，避免粗纖維食物攝入，防止對術后十二指腸乳頭的摩擦引起滲血[5]。留置鼻膽引流管的患者一般禁飲食24 h。

2.3.3鼻膽引流管的護理妥善固定引流管，保持引流管通暢，防止其打折、受壓、堵塞或脫出，密切觀察并記錄引流液的特征及變化，發現異常及時報告醫生。一般術后第一個24 h引流量在500～1 000 mL，清亮，黃褐色，引流液黏稠或不通暢時可能為結石堵塞，協助醫師用無菌生理鹽水進行低壓沖洗。術后造影無結石，患者病情平穩可于3d后拔除引流管。鼻膽管的安放不能多于1周[6]。

2.3.4密切觀察并發癥

2.3.4.1急性胰腺炎和高淀粉酶血癥急性胰腺炎是ERCP最為常見的術后并發癥。急性胰腺炎的發生由于膽總管和胰管共同的開口，插管時易進入胰管，推注造影劑時量過多，壓力過大進入胰管。本組中有12例出現一過性高淀粉酶血癥，給予禁飲食且胃腸減壓，使用生長抑素降低胰酶分泌，治療后好轉。無急性胰腺炎的發生。術后3 h、24 h檢測患者的血常規及血尿淀粉酶參數，確保可能發生的胰腺炎能夠被及時檢測到。

2.3.4.2膽道感染觀察患者有無寒顫高熱、劇烈腹痛、黃疸未解除或加重、中毒性休克等癥狀，遵醫囑及時使用抗生素。本組中3例發生急性膽道感染，經藥物治療后好轉。

2.3.4.3消化道穿孔主要原因為暴力操作、括約肌切開失控等造成。該并發癥非常少見[7]，本組無此并發癥發生。若患者出現劇烈腹痛，持續性加重或伴有腹膜刺激征，X線拍片發現膈下游離氣體，考慮有穿孔，應盡快通知醫生，并禁飲食、持續胃腸減壓。必要時考慮行手術治療。

2.3.4.4出血觀察腹膜后或乳頭肌切開處有無出血，有無嘔吐咖啡色胃內容物或黑便、血壓下降等情況，密切觀察患者的生命體征、意識狀態和尿量，保持有效的靜脈通路，及時給予吸氧、止血、保暖等措施。本組2例乳頭肌切開處滲血，經局部噴灑去甲腎上腺素液后止血，內鏡退出前無滲血現象。無腹膜后出血病例發生。

3結果

本組128例中，經造影管或切開刀帶黃斑馬導絲選擇性插管成功125例，其中經乳頭肌切開一次取石成功122例，有3例因患者年齡大，結石量多、體質差不能耐受長時間手術，分2次取石。3例因插管困難擇期行外科手術治療。術后有輕度腹痛、發熱16例，一過性血淀粉酶升高12例，膽道感染3例，均經藥物治療后好轉。術中患者均有不同程度咽部刺激、惡心、嘔吐、腹脹、輕度腹痛等癥狀。無急性胰腺炎、胃腸道穿孔及術后大出血等并發癥及死亡病例。

4討論

ERCP+EST是一種內科微創性介入治療方法，因不開腹、無需全麻、創傷小、并發癥少、可重復操作、可以縮短患者住院時間等特點而被臨床廣泛應用，尤其適用于結石數量比較多、高齡或伴有重要臟器疾病不能耐受手術者。但其作為一種侵襲性操作仍具有一定的風險，除需要醫師熟練的內鏡操作技術和豐富的臨床經驗外，更需要術中默契的護理配合和精心的圍手術期護理。ERCP治療膽總管結石患者護理要點如下：a) ERCP前對患者進行針對性心理疏導，減輕患者的緊張、焦慮情緒，積極配合手術。b) 推注造影劑前將導管內空氣排盡，以免產生偽影，影響檢查和治療效果；推注造影劑要緩慢，以免將膽總管內結石推至肝內單管，導致取石困難。c) 術中保證手術的無菌操作，避免引起逆行膽道感染；護士與醫生配合默契，步調一致。d) 術后嚴密觀察患者病情,實行預見性護理，及時發現并處理各項并發癥。

總之，行ERCP治療后有效的圍手術期護理對于保證手術療效、減少并發癥的發生及促進患者康復具有重要的意義。

[參考文獻]

[1]賴小英，徐永仙.內鏡下乳頭括約肌切開治療膽總管結石的手術配合及護理[J].現代中西醫結合雜志，2007，16(5)：685-686.

[2]賀照霞，劉偉，余海洋.ERCP治療膽總管結石的術中配合計護理體會[J].中國醫療前沿，2013，8 (22)：101.

[3]吳愛京，江紅玲.經內鏡胰膽管造影術720例護理體會[J].中華保健醫學雜志,2009,11(3)：231-232.

[4]吳齊男.182例內鏡下治療膽總管結石患者的配合及護理[J].全科護理，2009，7(1)：122-123.

[5]何金曉.37例內鏡逆行胰膽管造影病人的護理[J].全科護理，2012. 10( 12A).3199 .

[6]龍迎.ERCP治療膽總管結石的術中配合及護理[J].護理實踐與研究，2010,7(7)：122.

[7]馬吉安，張貴清，黎春華，等.經內鏡逆行胰膽管造影并發癥的防治探討[J].中國消化內鏡，2009,3(4)：27-29.

本文編輯：王立鈞

[作者簡介]南俊波，女，主管護師，從事臨床護理工作

[中圖分類號]R473.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-0126(2015)02-0067-02