探析醫學影像學在健康保險專業中的應用

江樂盛 吳海波

江西中醫藥大學經濟與管理學院

金志英

萍鄉市中級人民法院

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探析醫學影像學在健康保險專業中的應用

江樂盛 吳海波

江西中醫藥大學經濟與管理學院

金志英

萍鄉市中級人民法院

一、引言

進入上世紀80年代，我國社會經濟快速發展，人民群眾對自身健康管理的需求日益增大，隨著醫療衛生體制改革的進一步深入，商業健康保險有了廣闊的發展空間和前景。健康保險這些年在保費規模、產品種類和市場主體等方面逐步提升，但與傳統的人身保險業務發展速度比較，還相對緩慢。中國保監會的統計數據顯示，2013年我國人身險原保險保費收入為11009.98億元，健康險保費收入1123.50億元，占比僅為10%左右，而在一個成熟的人身險保險市場，這一比例約為30%。

我國健康保險潛在市場巨大，為何其發展卻與市場實際需求不完全匹配？一方面，目前既有的健康險產品同質化嚴重，且市場創新明顯不足；另一方面，以被保險人的身體為保險標的的健康保險，需要對被保險人在遭受疾病或因意外事故受到傷害時發生的醫療費用支出和收人損失進行經濟補償或給付，其經營過程中的技術難度、管理難度遠比普通的財產險和人身險更加復雜，這就要求保險人應具備極其專業的健康保險理論知識和實踐經驗，降低健康保險經營風險、控制居高不下的賠付率，有效避免市場逆選擇和道德風險，推動健康保險持續快速穩定發展。因此，健康保險專業建設的快與慢、好與壞直接影響其發展。

二、 健康保險專業建設情況與存在的問題

我國健康保險專業人才建設主要依托于各高校。健康保險有其專業的特殊性，人才隊伍的建設強調保險知識與醫學專業教育相結合的應用型、復合型人才培養的目標。因此相較于財經類、綜合性高校，醫學院校在培養健康保險這類專業性人才上占據了先天優勢。目前全國開設健康保險專業(包括健康保險方向)的醫學院校有30余所，課程設置主要有保險類、醫學類和管理類等課程。而醫學類課程主要涉及臨床醫學、基礎醫學概論等理論層面內容，這些課程的開設在一定程度上滿足了市場需求。然而，隨著健康保險市場對人才專業素養和職業技能的要求日益提高，傳統教育存在的弊端逐漸顯現。由于保險教育涉及的醫學課程未進一步細分，僅僅停留于醫學概論及一般知識的掌握，在處理健康險經營中的高技術性、復雜性問題時，這種理論型、單一型人才往往心有余而力不足。為改善人才培養較為單一、實踐性不強的窘境，各高校，特別是醫學院校加強了教育創新，加快了課改步伐，探索醫學實踐課程與保險專業課程結合的辦學思路和舉措。其中醫學影像學的引入成為健康保險專業建設中市場呼聲較高的一門課程。

為了更加客觀地反映健康保險專業課程改革和優化的方向，本文特設問卷對本校從保險公司實習返校的學生進行了調查。結果顯示，60%以上的學生認為醫學影像學知識在保險崗位要求中處于“重要”地位；對于健康保險核保理賠教學中新開設醫學影像學必修課，40%以上的學生認為“非常必要”，50%以上的學生認為“必要”。以上調查結果與保險公司相關部門主管領導訪談所反饋的信息基本一致，這為醫學影像學在健康保險專業的課程設置提供了市場需求基礎。

三、醫學影像學在健康保險專業中的應用

(一)醫學影像學與健康保險

醫學影像學是醫學診斷領域中的一門新興學科，主要包括X線、B超、CT及 MRI等，它為疾病的診斷提供了科學、直觀的依據。醫學影像學課程的開設，突破了傳統的醫學理論教育模式，通過提高保險專業的學生對人體各組織器官的正常結構或基本病變的影像學閱片能力，從實踐中、從操作中培養其優秀的、專業的病變分析與診斷能力。

健康保險是以疾病的發生率和意外傷害事故的發生率而非死亡率作為確定保險費率基礎，為被保險人提供醫療保險、疾病保險、護理保險和收入保障保險服務的一類較為特殊的人身保險險種。在健康險經營中，因其涉及被保險人健康狀況、疾病診療和康復等眾多復雜環節和人為因素，故保險逆選擇和道德風險相對較多。如投保時，被保險人對先前或目前自身健康異常情況避重就輕甚至隱匿不告，導致保險人無從知曉、盲目承保；出險時，醫療機構出于對自身收益最大化的追求，往往誘導醫療需求，造成掛床住院、小病大治、過度醫療。更為嚴重的是，醫患雙方結成“命運共同體”，進而“醫患合謀”，使原本居高不下的醫療費用愈發高漲，進一步推高保險賠付率。

醫學影像學恰恰從為疾病診斷提供科學、直觀的醫學檢查證據的角度解決了保險風險管控中專業性、科學性、合理性和真實性的問題，能為健康保險核保、理賠崗位提供智力支持，因此成為了突破健康保險疑難案件處理瓶頸的“先頭部隊”，是確保健康保險“健康發展”的關鍵一環和經營利劍。然而一直以來，我國對“醫學影像學在健康保險專業中的應用”的研究極為鮮見。2006年，中國人壽保險股份有限公司天津市分公司劉力舟、盧穎榮指出，B超可以方便快捷地對大多數重要臟器的狀況進行檢查,其定位準確、顯像直觀,具有很高的診斷和健康篩查的價值,甚至可以直接左右核保結論。這是保險界首度對“醫學影像學在健康保險專業中的應用”課題開展研究和探討。

(二)醫學影像學在健康保險專業中的應用

健康保險的核保是保險企業防范經營風險的入口關，它對準被保險人的風險選擇及對承保條件的制定，往往直接影響到保險業務質量的優劣和盈利的多寡。目前，多數保險公司對于被保險人年齡較大(如40歲以上)、保險金額相對較高的客戶，視具體情況進行一般項目如物理檢查、心電圖及三大常規等健康檢查，而對醫學影像學如X線、B超、CT或MRI等檢查的必要性往往不夠重視。因此核保人員所能掌握的客戶健康資料寥寥無幾，難以對其風險狀況作出全面準確的評估，容易導致不良保單進入保險公司，為今后的保險糾紛及高賠付率埋下隱患。

健康保險的理賠是保險企業防范經營風險的出口關，對掌控健康保險賠付率發揮著舉足輕重的作用。高技術性、科學性、專業性的醫學影像學檢查不僅能幫助理賠人員實現快速、合理、準確的理賠，還可以對詐傷、詐病及各種非善意偽裝的騙賠進行識破，從而實現保險公司嚴格控制風險、降低賠付率和緩解保險矛盾糾紛的目標。疾病傷害案件，保險公司需要借助X線、B超、CT或MRI等醫學影像學檢查，通過明確被保險人病變部位及嚴重程度，對被保險人進行疾病篩查和損失認定；意外傷害案件，保險公司也需通過醫學影像學對傷殘者進行器官功能的輔助檢查，以明確其是否存在器官缺失、功能障礙的損傷基礎。

(三)醫學影像學在核保、理賠實務中的案例分析

【案例一】某女，50歲，投保住院醫療保險，保險金額5萬元，健康告知：既往體??；無外傷史；近期出現右髖關節疼痛不適、活動受限。核保人員出于職業的敏銳性，要求對客戶進行骨盆平片檢查，X線顯示：右髖關節出現斑片狀骨硬化及不規則的透亮區，此為右股骨頭缺血性壞死的早期征象。核保人員根據X線報告，結合其目前癥狀特點，對此投保申請作出拒保處理。

【案例二】某男，39歲，投保失能收入損失保險。合同約定，被保險人完全或部分喪失勞動能力，即可給付失能收入損失保險金。保單生效不久，被保險人因意外高墜致腰部損傷，住院治療180天后，遺留雙下肢負重、行走功能障礙。對于患者目前的功能障礙是其偽裝表現，還是意外傷害所致后遺癥，如何作出理賠結論，關鍵在于確定損傷基礎是否存在，損傷的嚴重程度與肢體的功能障礙程度是否相一致。理賠人員提取患者住院期間所攝影像片，其中X線顯示：第1腰椎前緣壓縮達2/3。CT顯示：第1腰椎椎體爆裂性骨折，骨碎片突入椎管，相應水平椎管狹窄。MRI顯示：第1腰椎椎體壓縮性骨折并后突，相應節段脊髓明顯受壓。依據以上影像學資料，結合傷者目前表現，可知傷者脊髓明顯受壓引起雙下肢肌力減弱，最終導致雙下肢負重、行走功能障礙。理賠結論：符合部分喪失勞動能力，按照合同約定予以賠付。

四、醫學影像學在健康保險教改中的實施

(一)醫學影像學理論教學的探索與思考

醫學影像學的教學實施有賴于扎實的醫學功底，其課程開設應置于健康保險專業課程體系設計之中，建立在人體解剖學等基礎課程之上，使各課程之間相互銜接、重點突出。課時緊張的學校，精簡已有醫學課程，可以取消與健康保險專業關系疏遠的醫學必修課如生物化學等；課時較充裕的學校，以必修課的形式開課，這樣師生在思想上更加重視，教學效果也會更加明顯。而一些學校確實難以擠出必修課時間，則建議以選修課的形式開課，這對于提升學生的醫學影像學理論和技能不無裨益。

醫學影像學理論教學采取以多媒體教學為主，兼顧案例教學法在課堂教學中的運用，以提升健康保險專業的學生學習的主動性和有效性。

多媒體教學具有傳統教學無法比擬的優越性，這在醫學影像學課程教學中表現得尤為突出。該課程將大量來自臨床一線的影像學資料(包括圖片及視頻資料)以多媒體的形式展現給學生，讓學生從教材的字里行間跨入醫學影像學的實體殿堂，從而更好地激發學習興趣，提高學習的自覺性和主動性。為縮短學生與將來工作崗位的心理距離，增強崗位真實感，教學人員可以將影像學膠片帶進課堂，讓學生手持X線片、CT片及MRI片等實物資料，進行分組閱片，各組將閱片結果逐一匯報，由教學人員總結點評，變學生由被動接受式學習為主動探究式學習，避免將思維局限在課本與考試之中。

案例教學法可以充分發揮教學人員教學的主觀能動性，精選臨床典型病變或損傷案例，鼓勵健康保險學生課余時間查閱有關醫學文獻，明確疾病的病因病理、診斷及鑒別診斷，并將所學的影像學理論應用于閱片實踐，從而做到活學活用。這既能鍛煉學生的醫學思維，又能提高學生獨立分析問題、解決問題的能力。

(二)醫學影像學實踐教學的探索與思考

醫學影像學以實踐教學為落腳點，各高校應提高對醫學影像學實踐教學重要性的認識，妥善安排健康保險學生的見習、實習，擴大實踐學習的范圍，打通從保險公司到醫療機構的一站式實踐教學模式。對于健康保險專業來說，因實踐課時的限制，應有別于醫學影像學專業的培養，將著重醫學影像學的應用技能培養，以服務于健康保險核保、理賠崗位實踐，發揮風險管控的作用。

醫學影像學是近些年來發展最快的學科之一，特別是數字化X線攝影(CR、DR)技術、CT、MRI等檢查知識和技術日新月異，在臨床上的應用已逐漸普及到基層醫院。面對眾多的影像學檢查手段，應以常見的檢測手段如X線攝影(普通、CR、DR)技術為實踐教學重點，兼顧CT、MRI閱片技能。特別是對常見損傷、疾病(如顱腦損傷或病變、肢體骨折、脊柱損傷或退行性改變等)所致的影像學異常改變，通過實踐教學達到“掌握”的程度。而對于損傷與疾病并存的理賠案例，應結合影像學異常征象，確定機體功能障礙或臟器缺損與其傷病的關聯性，可以對兩者的參與度進行評價，如主要作用、同等作用、次要作用或輕微作用。

綜上所述, 醫學影像學在健康保險專業建設中發揮著舉足輕重的作用,各高校應通過多媒體教學手段和案例教學法，注重理論教學與實踐教學相互銜接，不斷強化學生的影像學實踐技能，為保險行業儲備和培養健康保險應用型、復合型的優秀人才，有效控制核保理賠風險、增強疑難案件處理能力，進一步提升健康保險機構的核心競爭力。