老年糖尿病合并急性心肌梗死患者的臨床分析

田甜　趙霞　白玉芝

老年糖尿病合并急性心肌梗死患者的臨床分析

田甜趙霞白玉芝

【摘要】目的探討老年糖尿病合并急性心肌梗死患者的臨床特點。方法對60歲以上老年糖尿病合并急性心肌梗死患者102例和非糖尿病急性心肌梗死患者119例的住院資料包括病史、臨床癥狀、體征、心電圖及部分冠脈造影結果、并發癥及轉歸進行對比分析。結果除糖尿病外，冠心病的其他危險因素如吸煙、高血壓、高血脂、冠心病陽性家族史，2組差異無統計學意義(P＜0.05) ;主要臨床癥狀如胸痛的發生率糖尿病組明顯低于非糖尿病組(P＜0.05)，而以腹痛、惡心、嘔吐為首發癥狀的，糖尿病組高于非糖尿病組(P＜0.05) ;梗死部位其前間壁發生率糖尿病組低于非糖尿病組(P＜0.05) ;廣泛前壁梗死發生率糖尿病組高于非糖尿病組(P＜0.05) ;多部位梗死發生率糖尿病組明顯高于非糖尿病組(P＜0.05) ;其余部位梗死的發生率2組間差異無統計學意義(P＞0.05) ;其感染、心衰、急性腎損傷及死亡的發生率糖尿病組均高于非糖尿病組(P＜0.05)。結論60歲以上老年糖尿病合并急性心肌梗死患者通常存在彌漫及多支冠脈病變，但起病時癥狀常不典型，而感染、心衰、急性腎損傷的發生率及病死率明顯高于非糖尿病組。

【關鍵詞】老年;糖尿病;急性心肌梗死

作者單位: 100043北京市，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院老年綜合科

E-mail: cyjxbyz@126.com

隨著人口的老齡化，糖尿病和急性心肌梗死的患病率都隨之升高，尤其是糖尿病合并急性心肌梗死已嚴重威脅著人們的生命。急性心肌梗死是急性冠狀動脈綜合征的嚴重類型，其發病機制主要由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂和出血，引起冠狀動脈痙攣和血栓形成，冠脈由于血流的驟然減少，心肌發生嚴重的缺血缺氧改變，繼而發生嚴重的心血管事件。急性心肌梗死與糖尿病關系密切，有研究顯示，無糖尿病病史的急性心肌梗死患者，通過口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)檢查發現其中57.4%的患者合并糖代謝異常，所有急性心肌梗死病例中69.4%的患者合并糖代謝異常［1］。死于急性心肌梗死的患者中，60%～90%是老年人。老年患者病死率明顯高于中青年，而且隨著年齡的增長病死率上升。然而，老年糖尿病合并急性心肌梗死患者較無糖尿病者臨床表現復雜、并發癥多、預后差，臨床上容易發生誤診、漏診，貽誤治療時機。對于心肌梗死患者，及早明確診斷，并根據具體病情，采取有效的措施，比如盡早開通血管，挽救更多的瀕死心肌，有效保護心臟功能，從而改善患者預后［2］。本文通過對我院老年糖尿病合并急性心肌梗死住院患者的回顧性分析，探討其臨床特點，旨在提高疾病的診斷率，以利于針對性地進行干預，防止急性心肌梗死及其并發癥的發生發展。

1　資料與方法

1.1一般資料自2005年5月至2013年12月間我院收治的60歲以上糖尿病合并急性心肌梗死患者102例(糖尿病組)，其中男78例，女24例;年齡60～80歲，平均年齡(70±6)歲;病程6～16年，平均(11 ±4)年。非糖尿病急性心肌梗死患者119例(非糖尿病組)，其中男91例，女28例;年齡60～88歲，平均年齡(72±4)歲。所有患者糖尿病診斷均符合WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標準(1999) :糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h餐后血糖≥11.1 mmol/L。需重復一次確認，診斷才能成立。急性心肌梗死的診斷至少要滿足下述中的兩條: (1)心電圖的動態演變; (2)缺血性胸痛的臨床病史; (3)心肌壞死血清標記物濃度的動態演變。排除合并高滲性昏迷，急、慢性肝臟疾病，惡性腫瘤及血液系統疾病患者。

1.2方法詳細記錄各病例糖尿病、冠心病家族史、吸煙史、血壓、血脂、血糖、十八導聯心電圖、心肌酶及部分患者冠脈造影結果(行冠狀動脈造影術是根據病情、患者及家屬意愿而定，其中糖尿病組27例，非糖尿病組30例)，記錄患者的主要臨床癥狀、體征、并發癥及轉歸，2組進行對比分析。

1.3統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.12組主要臨床癥狀和梗死部位的比較除糖尿病外，冠心病的其他危險因素如吸煙、高血壓、高血脂、冠心病陽性家族史，2組對比差異無統計學意義(P＞0.05)。主要臨床癥狀如胸痛的發生率糖尿病組明顯低于非糖尿病組(P＜0.05) ;而以腹痛、惡心、嘔吐為首發癥狀的，糖尿病組高于非糖尿病組(P＜0.05) ;梗死部位其前間壁發生率糖尿病組低于非糖尿病組(P＜0.05) ;廣泛前壁發生率糖尿病組高于非糖尿病組(P＜0.05) ;多部位梗死發生率糖尿病組明顯高于非糖尿病組(P＜0.05) ;其余部位的梗死發生率2組間均差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1　2組主要臨床癥狀及梗死部位的比較　例(%)

2.22組主要并發癥及死亡情況比較糖尿病組較非糖尿病組，其感染、心衰、急性腎損傷及死亡的發生率升高(P＜0.05，)，而休克，心律失常、室壁瘤的發生率2組間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2　2組主要并發癥及死亡情況的比較　例(%)

3　討論

大量流行病學和臨床資料證明，糖尿病是冠心病的等危癥。糖尿病是胰島素分泌相對或絕對不足導致的代謝異常。糖尿病患者多合并高血糖、高胰島素血癥及高脂血癥等多種代謝異常，均可導致冠狀動脈粥樣硬化的發生發展。65%的糖尿病患者死于冠心病，伴有糖尿病的冠心病患者常發生無癥狀性心肌缺血，易延誤診治而使病情惡化，甚至死亡［3］。本文資料亦發現，60歲以上老年糖尿病合并急性心肌梗死患者，起病時往往癥狀不典型，無痛性心肌梗死發生率高達46.1%，非糖尿病組占29.4%。糖尿病患者由于長期高血糖導致糖尿病自主神經病變，同時血中β-內啡肽含量升高，導致其對心肌缺血缺氧時發生的疼痛不敏感。雖然無痛性心肌梗死其發病率各家報告不一，但其發病與年齡呈正相關是共識的［4］，尤其是老年糖尿病患者，可能與老年患者交感神經痛覺纖維退行性改變，對應激的反應性降低，痛閾提高，導致患者胸痛癥狀不明顯。老年糖尿病患者發生急性心肌梗死時，可能表現為呼吸困難、心悸等心功能不全癥狀及心律失常癥狀。但本研究未發現糖尿病患者上述癥狀與非糖尿病患者有區別，考慮可能與樣本數較少有關。本文糖尿病組惡心、嘔吐、腹痛的發生率高于非糖尿病組(P＜0.05)，這除了與下壁心肌梗死時缺血、缺氧刺激迷走神經有關，還可能與心肌梗死時的應激狀態使糖尿病患者的血糖進一步升高，加重代謝紊亂而引起胃腸道癥狀有關。老年糖尿病患者發生心絞痛時多無典型壓榨樣胸痛癥狀，常表現為呼吸困難、惡心、嘔吐、心悸、大汗等，經常被誤診為呼吸、胃腸、神經系統疾病。對于老年糖尿病患者發生上述相關癥狀時應警惕急性心肌梗死，以免發生漏診或誤診。

臨床研究資料顯示，年齡和糖尿病是冠狀動脈病變復雜性的獨立預測因子［5，6］。老年患者冠狀動脈病變以多支病變為主。有研究將200例急性心肌梗死患者分為老齡組和青年組進行比較，發現老年組的3支病變發病率分別為68.18% (非ST段抬高型)、67.16%(ST段抬高型)，較青年組明顯增高［7］。冠心病合并糖尿病患者通常存在多支及彌漫冠脈病變，長期高血糖及胰島素抵抗形成慢性炎癥過程，促進炎性因子釋放，使內皮功能受損，冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，導致糖尿病患者急性冠脈事件發生率增高［8，9］。張敬霞等［6］發現糖尿病患者的冠脈三支病變比例、復雜病變和彌漫長病變比例均高于無糖尿病患者，且冠心病合并糖尿病患者冠脈的單支病變比例低于無糖尿病患者。本文結果顯示老年糖尿病組廣泛前壁及多部位梗死的發生率明顯高于非糖尿病組(P＜0.05)，這與上述報道的結果一致。其他部位如下壁、正后壁、心內膜下的梗死2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，可能與本文樣本較少、結果較局限有關。老年糖尿病患者發生急性心肌梗死時，梗死面積較大，累及部位多，導致患者臨床表現復雜，病情嚴重，進展快，預后不良。對于老年糖尿病患者合并急性心梗時，十八導聯心電圖及心肌酶應常規及時檢查，并動態觀察二者變化，有利于及時判斷心肌梗死范圍，評估患者預后。在臨床工作中因老年糖尿病患者發生急性心肌梗死時合并癥多，身體狀況差，冠狀動脈病變復雜，冠脈造影及支架植入術的操作難度高，手術風險大，家屬及患者采納非侵入性檢查及治療手段的比例較高，故而在臨床工作中通過心電圖檢查對心肌梗死進行臨床診斷及病情評估，仍然具有舉足輕重的作用。

本文結果還顯示:糖尿病組其感染、心衰的發生率及病死率明顯高于非糖尿病組(P＜0.05)。這與國內外的報道結果［10，11］是一致的。糖尿病是急性ST段抬高心肌梗死患者心衰最為顯著的危險因素［12］。糖尿病合并冠心病患者其冠脈病變廣泛，同時糖代謝異常損害小血管使其側支循環建立困難，以至心肌廣泛缺血壞死及纖維瘢痕形成致心功能障礙。長期血糖升高還可引起糖尿病性心肌病，使心肌更易發生缺血，且缺血后較難恢復血流。從而引起或加重心力衰竭［13］。因此，糖尿病患者心肌梗死后極易并發心力衰竭，加之糖尿病患者由于抵抗力低下，并發感染的機會多，故易病情惡化，預后差，病死率高。

心臟和腎臟其中一個器官的急性或慢性功能障礙可能導致另一器官的急性或慢性功能損害，稱為心腎綜合征。急性心力衰竭導致的腎功能進行性惡化是其中常見的類型。急性心肌梗死是急性心力衰竭的主要原因。有27%～40%的急性失代償心力衰竭住院患者可發生急性腎損傷。本文發現糖尿病組其急性腎損傷的發生率明顯高于非糖尿病組。高齡、糖尿病導致微血管及大血管病變，是引起慢性腎功能損害的危險因素，同時也是急性心力衰竭導致腎功能惡化的高危因素［14］。老年糖尿病患者發生急性心肌梗死時，其心功能衰竭發生率高于非糖尿病者。左心室射血分數正常的心力衰竭患者很少出現嚴重的腎功能損害［15］。左心室泵功能受損是急性腎損傷的主要原因和啟動機制。左心室泵功能受損后，心輸出量及動脈壓下降，腎臟灌注減少，激活腎素-血管緊張素系統和交感神經系統，刺激炎性因子生成，抑制NO合成及分泌;回心血量減少，腎靜脈壓力增高使腎間質缺氧，增加血管緊張素Ⅱ釋放，最終損傷了腎臟的結構與功能，降低肌酐清除率。目前對心腎綜合征的認識有限，也缺乏有效的治療手段，一旦發生則病死率及住院費用明顯增加。所以積極控制血糖，糾正心功能衰竭，有利于改善患者的生存質量及預后。

因此，對老年患者應積極預防及治療糖尿病，糖尿病患者應積極控制血糖，以減少心血管并發癥的發生，同時做好冠心病的二級預防［16］。老年糖尿病合并急性心肌梗死患者因其獨特的臨床特點，特別容易導致誤診、漏診，且患者多病情嚴重，病情進展快，如果患者不能得到及時、有效的治療，嚴重時危及生命。所以，臨床一線的工作者對此應有足夠的認識，對可疑病例應及時進行心電圖檢查及心肌損傷標志物的動態觀察，從而減少漏診、誤診的幾率，及時明確診斷，并積極采取有效的治療措施，預防并發癥以減少病死率。

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(收稿日期:2014－11－12)

通訊作者:白玉芝，100043北京市，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院老年綜合科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.10.008

【文章編號】1002－7386(2015) 10－1471－03

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 587.1 R541.4